肾脏疾病常见症状及诊断

1、logo肾内科常见症状、检查和诊断丽水市人民医院肾内科 项美娟logo肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉输尿管输尿管皮质皮质髓质髓质肾盂肾盂肾盏肾盏logo肾脏的生理功能滤过重吸收分泌肾素epo1-羟化酶前列腺素激肽某些激素的代谢场所内分泌内分泌代谢功能代谢功能排出代谢废物排出代谢废物调节水、电解质和酸碱调节水、电解质和酸碱平衡平衡 logo肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水肿水肿(edema)高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常logo肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别管球失衡先发于眼睑的疏松组织

2、血浆白蛋白下降血管内胶体渗透压下降先出现于双下肢肾病肾病性性水肿水肿vs肾炎肾炎性性水肿水肿logo肾性水肿与其他水肿的鉴别肾性水肿与其他水肿的鉴别全身性全身性心源性心源性 肝病性肝病性 内分泌性内分泌性 药物相关药物相关 营养不良营养不良 特发性特发性局限性局限性肾性水肿vslogo肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现水肿水肿高血压高血压(hypertension)贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常logo肾性高血压肾性高血压（renal hypertension）v是继发性高血压的首位病因 esrd80%-90% 肾小球肾炎23%-61%按机制分：容

3、量依赖性按机制分：容量依赖性 肾素依赖性肾素依赖性按解剖分：肾血管性按解剖分：肾血管性 肾实质性肾实质性logo肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别高血压肾损害的患者：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。视网膜、脑血管、心脏的平行损害。尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。logo肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水肿水肿(edema)高血压高血压贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿

4、液异常尿液异常 水肿水肿(edema)高血压高血压贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 水肿水肿(edema)高血压高血压 尿液异常尿液异常贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 水肿水肿(edema)高血压高血压logo肾性贫血的原因肾性贫血的原因肾性肾性贫血贫血铁和叶酸的缺乏铁和叶酸的缺乏促红细胞生成素促红细胞生成素(epo)缺乏缺乏甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进凝血功能障碍致脏器出血凝血功能障碍致脏器出血毒素抑制骨髓毒素抑制骨髓红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短其中其中epo不足为主要原因不足为主要原因常年透析失血常年透析失血正细胞正色素

5、性贫血正细胞正色素性贫血logo肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水肿水肿高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常logo肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水肿水肿高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常logo肾脏大小异常肾脏大小异常v肾脏增大的原因：急性病变急性病变 肾积水肾积水 脓肾脓肾 多囊肾多囊肾 肾肿瘤肾肿瘤 代谢性疾病代谢性疾病v肾脏缩小的原因：慢性肾衰竭慢性肾衰竭 先天性疾病先天性疾病 肾血管疾病肾血管疾病 肾结核肾结核( (肾自截肾自截) )logo肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾

6、病的常见临床表现 水肿水肿高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常logo尿量异常尿量异常少尿少尿400ml/24小时或小时或17ml/小时小时肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性无尿无尿2500ml/24小时或小时或2ml/min夜尿增多夜尿增多夜尿量1/2总尿量 肾脏疾病、前列腺增生症、肾脏疾病、前列腺增生症、内分泌疾病、神经精神性内分泌疾病、神经精神性logo排尿异常排尿异常v尿路/膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛v排尿不畅logo血尿血尿（红细胞尿（红细胞尿 hematuria）镜下血尿：镜下血尿：清洁中段尿离心后清洁中段尿离心后 (10ml 1500转转

7、/min 5min) 3个红细胞个红细胞/hp。肉眼血尿：肉眼血尿：出血量超过出血量超过lmll尿液尿液logo血尿血尿（ hematuria）v通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源（结石,肿瘤,下尿路感染）logo血尿血尿（ hematuria）v血尿的诊断思路尿常规：隐血（尿常规：隐血（+）尿沉渣镜检：尿沉渣镜检：rbc（+）rbc（-）尿沉渣镜检：变形尿沉渣镜检：变形rbc正常形态正常形态rbc肾小球源性血尿肾小球源性血尿外科性血尿外科性血尿尿尿ph、药物、血红蛋白等、药物、血红蛋白等logo蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）正常水平健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h

8、 蛋白成分：大 中 小分子生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性病理性蛋白尿持续性尿蛋白排出超过正常水平logo病理性蛋白尿病理性蛋白尿蛋白尿类型机制典型疾病肾小球性蛋白尿滤过屏障受损肾病综合征肾小管性蛋白尿重吸收功能减退范可尼综合征溢出性蛋白尿合成增加骨髓瘤肾病分泌性蛋白尿小管炎症、药物刺激组织性蛋白尿组织细胞破坏释放 以上情况可相互重叠logo蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）v蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路尿常规尿常规（干化学试纸法）（干化学试纸法）定性定性有没有有没有?有多少？有多少？ 尿蛋白成分分析尿蛋白成分分析尿蛋白电泳尿蛋白电泳 尿本尿本-周氏蛋周

9、氏蛋尿轻链定量尿轻链定量 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率是什么？是什么？24h尿蛋白定量尿蛋白定量 尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值（p/c ratio)logo白细胞尿白细胞尿 指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过数超过40万或者万或者12小时尿液中超过小时尿液中超过100万个。万个。 大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。于各种

10、肾炎，如狼疮性肾炎等。 若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。logo管型尿管型尿 是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为t-h糖蛋白。糖蛋白。v(1)细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的

11、重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。粒、透明或红、白细胞管型并存。v(2)颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。v(3)蜡样

12、和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。尿时。v(4)透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。于各种肾小球疾病。logo肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的常见临床综合征 肾炎综合征肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿

13、蛋白尿肾衰竭肾衰竭肾小管功能障碍肾小管功能障碍 慢性肾脏病慢性肾脏病 肾炎综合征肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿肾衰竭肾衰竭肾小管功能障碍肾小管功能障碍 慢性肾脏病慢性肾脏病logo肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征logo肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）急性起病，可有自限性急性起病，可有自限性肾炎综合征肾炎综合征可

14、有少尿（可有少尿（oliguria）一过性肾功能下降（一过性肾功能下降（transient decline）儿童多见儿童多见logo肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v急进性肾炎综合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）急性或隐匿起病急性或隐匿起病肾炎综合征肾炎综合征短期内出现少尿、无尿短期内出现少尿、无尿肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭logo肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome)

15、多病程长多病程长肾炎综合征肾炎综合征病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压和高血压肾功能慢性进行性或进展性减退肾功能慢性进行性或进展性减退logo肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）v大量蛋白尿（heavy proteinuria）:3.5g/24hv低白蛋白血症（hypoalbuminemia）:30g/lv水肿（edema）v高脂血症（hyperlipidemia）logo无症状性血尿蛋白尿无症状性血尿蛋白尿单纯性血尿和单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿：或无症状性蛋白尿：1g/d无肾外临床症状无肾外临床症状logo肾衰竭肾

16、衰竭 (renal failure)v 肾小球滤过率(gfr) scr bun急性肾衰竭慢性肾衰竭病程短，可有明确诱因病程短，可有明确诱因病程长病程长, 慢性肾脏病史慢性肾脏病史肾脏体积大或正常肾脏体积大或正常肾脏体积正常或缩小，肾脏体积正常或缩小，实质厚度实质厚度指甲肌酐正常指甲肌酐偏高贫血可有、可无贫血logo肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管重吸收功能障碍水水葡萄糖葡萄糖钾钾 水水葡萄糖葡萄糖钾钾 肾性尿崩症肾性尿崩症肾性糖尿肾性糖尿低血钾低血钾肾小管排泌功能障碍肾小管排泌功能障碍酸酸 肾小管酸中毒肾小管酸中毒logo慢性肾脏病慢性肾脏病(chronic kidney disease c

17、kd)v定义：肾损伤或gfr60ml/min/1.73m2 持续3个月 肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常v 分期 gfr(ml/min/1.73m2) 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15logo肾脏病常用检查手段肾脏病常用检查手段v尿液检查v肾功能检查v肾脏影像学检查v肾脏穿刺病理学检查v肾脏免疫学检查logo尿液检查尿液检查(urinalysis)v尿常规(化学分析&尿沉渣镜检)v尿细胞形态分析v尿蛋白定量v尿蛋白成分分析logo肾功能检查肾功能检查肾小球滤过功能：血生化指标(scr、bun) 肌酐清除率(ccr) 同位素肾扫描肾小管功能：重吸收功能 （尿2-mg，尿糖等） 尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压） 尿酸化功能logo肾脏影像学检查肾脏影像学检查vb超检查（肾脏b超&肾血管彩超）v腹平片vct，mriv肾盂造影v肾血管造影logo免疫学检查免疫学检查v血清免疫球蛋白测定v血清补体测定v特殊自身抗体测定抗核抗体(anti-nuclear antibody, ana)抗中性粒细胞胞