因病或非因工死亡抚恤金申请表xls[共1页]_第1页
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因因病病或或非非因因工工死死亡亡抚抚恤恤金金申申请请表表参保人姓 名死亡日期公民身份证号码姓 名与参保人关系遗属申请意见公民身份证号码 属因病或非因工死亡，本人系 法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。遗属签名：年 月 日参保人单位意见 属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。经办人：负责人：（参保人单位盖章） 年 月 日 注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府盖章。

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