糖尿病微血管病变巴建明

1、巴巴 建建 明明解放军总医院海南分院解放军总医院海南分院 内分泌科内分泌科糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变内内 容容2型糖尿病型糖尿病（90%）1型糖尿病型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病的分型糖尿病是值得关注的疾病糖尿病是值得关注的疾病卒中卒中在心血管死亡率中在心血管死亡率中增加增加 2- - 4-倍倍心血管病心血管病8/10 糠尿病患者死于糠尿病患者死于cv事件事件糠尿病神经病变糠尿病神经病变是导致非创伤截肢的是导致非创伤截肢的首位病因首位病因糠尿病糠尿病

2、视视网膜病网膜病变变是是导导致成人失明的致成人失明的首位病因首位病因糠尿病肾脏病变糠尿病肾脏病变是导致是导致esrd的的首位病因首位病因中国糖尿病防治指南2013中国糖尿病微血管并发症患病率高中国糖尿病微血管并发症患病率高2001年国内住院患者调查发现，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达60.3%。糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病慢性肾脏病变糖尿病慢性肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变内内 容容慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的肾功能分期慢性肾脏病的肾功能分期中国人特异性中国人特异

3、性gfrgfr计算公式的来源计算公式的来源mdrd方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因 jun m, et al. contrib nephrol. 2011;170:196-208患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率:在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率患病率 发病率 研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009lu b, et al. j diabetes & its complicat

4、ions. 2008. 96-103 2 2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%64% 功能改变功能改变*糖尿病肾脏病变的自然病程糖尿病肾脏病变的自然病程临床蛋白尿临床蛋白尿终末期肾病终末期肾病临床临床2型糖尿病型糖尿病结构改变结构改变血压升高血压升高血肌酐升高血肌酐升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出现糖尿病出现糖尿病25102030年年* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张系膜扩张 , 微血管改变微血管改变 +/-.糖尿病肾脏病变发生发展的危险因素糖尿病

5、肾脏病变发生发展的危险因素高血压蛋白尿肥胖hbaic高脂血症吸烟基因多态性 excess production of type iv collagen by epithelial cells degree of thickening : no relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)thickening of the basement membrane糖尿病肾病的基本病理改变糖尿病肾病的基本病理改变dm-gbm normal gbm基底膜增厚基底膜增厚糖尿病及慢性肾脏病糖尿病及慢性肾脏病临床

6、实践指南及专家建议临床实践指南及专家建议糖尿病肾病（diabetic nephropathy,dn）应当被 糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,dkd )所替代dkd是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy） am j kidney dis 2007:49:s1-s180dkddkd的筛查与监测的筛查与监测糖尿病人出现ckd并不一定是dkd 在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致diabetic kidney disease(dkd) 的评价尿白蛋白肌苷比值（acr

7、 mg/g）gfr的评价有下列因素应考虑非糖尿病原因的有下列因素应考虑非糖尿病原因的ckdckd无眼底病低gfr或gfr快速减退蛋白尿快速增多尿中有活动性沉渣其他系统性疾病rasi应用后2-3月内gfr下降30%糖尿病肾脏病变的诊断糖尿病肾脏病变的诊断微量白蛋白测定：微量白蛋白测定：uae 20-200 ug/uae 20-200 ug/分，早期糖尿病肾病分，早期糖尿病肾病常规尿蛋白测定：常规尿蛋白测定：uae 200 ug/uae 200 ug/分分, , 临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病24h24h尿蛋白定量：尿蛋白尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/0.5g/天，临床糖尿病肾病天，临床糖尿病肾病尿素

8、氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生）系膜基质增生）特点：尿蛋白排出量不因肾功能（特点：尿蛋白排出量不因肾功能（gfrgfr）好坏而改变）好坏而改变 , ,应应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素肾炎等因素。糖尿病肾病的糖尿病肾病的mogensenmogensen分期分期分期分期临床改变临床改变病理改变病理改变i 期：肾小球高滤过和肾脏肥大期，gfr增高，约150ml/m

9、in无明显的组织病理损害ii期正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（uae）20ug/min或30mg/24h；gfr增高或正常，约130-150ml/min肾小球基底膜（gbm）开始增厚和系膜基质增加iii期早期dn，微量白蛋白尿期。uae20ug/min或30mg/24h；gfr大致正常约130ml/min；gbm增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。iv期临床dn，大量白蛋白尿期。uae 200ug/min或0.5g/24h；gfr明显 下降约60-130ml/min 结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。v期esrd期（尿毒症期）。gfr呈进行性下降

10、，晚期10ml/min；大量蛋白尿肾小球广泛硬化、荒废。糖尿病肾脏病变的临床特点糖尿病肾脏病变的临床特点肾功能进行性下降肾功能进行性下降大量持续蛋白尿大量持续蛋白尿伴发严重高血压伴发严重高血压血糖控制困难血糖控制困难/ /胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，最好使血压控

11、制到130/80 mmhg以下。控制其他代谢异常如血脂异常。改善微循环如前列地尔, 胰激肽释放酶等戒烟 治疗原则治疗原则2 2型糖尿病中防止肾病进展的策略型糖尿病中防止肾病进展的策略主要治疗措施主要治疗措施控制血压控制血压 ( (降压药，降压药，aceiarbaceiarb有明显益处有明显益处) )控制血糖控制血糖低蛋白饮食低蛋白饮食蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标效果的有用指标早期和晚期糖尿病肾病的治疗早期和晚期糖尿病肾病的治疗早期早期晚期晚期血糖控制使血糖正常的强化治疗能保护肾功能强化治疗不能改变病变的进展血压控制维

12、持正常血压能保护肾功能，cei为首选药物有效治疗使血压维持正常可减慢病变的进展，cei为首选药物蛋白限制能减轻高血糖引起的血液动力学异常，保护肾功能，蛋白摄入量限于0.8g/kg/天同左。蛋白限制应更严格ckd分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007 合并合并ckdckd的的t2dmt2dm患者，降糖药需兼具有效性和安全性患者，降糖药需兼具有效性和安全性koro ce, et al. clin ther. 2009; 31:2608-2617，scheen aj. expert opin drug metab toxicol. 2013;9(5):529-50 美国国家健康与营养调查美

13、国国家健康与营养调查 使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032 ckd分期制订中国专家共识的目的 中国专家共识已在近期发表中国专家共识已在近期发表 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择不同肾功能分期患者的口服降糖药选择 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变内内 容容糖尿病视网膜病变是美国成人（糖尿病视网膜病变是美国成人（20-7420-7

14、4岁）的主岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高要致盲原因，比非糖尿病人群高2525倍。糖尿病导致倍。糖尿病导致失明的人数每年约为失明的人数每年约为2.42.4万人。有人估计万人。有人估计90%90%的失明的失明可预防。可预防。糖尿病视网膜病变的危害糖尿病视网膜病变的危害drdr的自然病史的自然病史由npdr pdr发展危险因素：高血糖、高血压、妊娠、青春期、白内障手术t1dm: 3-5年内或在青春期前罕见威胁视力的dr，20年内几乎100%有drt2dm: 诊断时21%有dr糖尿病视网膜的危险因素糖尿病视网膜的危险因素dmdm病程是最危险的因素病程是最危险的因素 ! ! wesdr wesdr

15、研究（年轻发病研究（年轻发病dmdm） 糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变分期标准标准 期别期别 眼底检查所见眼底检查所见单纯性i有微动脉瘤或并有小出血点（+） 较少，易数（+） 较多，不易数ii有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑（+） 较少，易数（+） 较多，不易数iii有白色“软性渗出”或并有出血斑（+） 较少，易数（+） 较多，不易数增殖性 iv眼底有新生血管或并有玻璃体出血v眼底有新生血管和纤维增殖vi眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002 2002 年）年） background retinopathyb

16、ackground retinopathylevel 1level 2preproliferative retinopathypreproliferative retinopathylevel 4level 6dmdm眼科检查方案眼科检查方案类型类型第一次检查第一次检查随访检查随访检查t1dm病人10岁以上者诊断后3-5年内*每年至少一次t2dm诊断dm时每年至少一次dm合并妊娠孕前、孕后初3个月根据孕后初3个月检查结果由内科医师来定 dr的严重程度是决定检查频率的主要考虑因素，中-重度 npdr要频繁检查，以便决定何时进行治疗。 青春期前的dm病程也是dr进展的重要因素。糖尿病视网膜病变的检

17、出糖尿病视网膜病变的检出糖尿病视网膜病变常常是无症状的糖尿病视网膜病变常常是无症状的光凝治疗：光凝治疗：是降低失明有效的方法是降低失明有效的方法 因此，定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病因此，定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施视网膜病变的主要措施玻璃体切割术：玻璃体切割术： 多项多中心、随机、前瞻性对照研究证明多项多中心、随机、前瞻性对照研究证明 上述两种治疗方法对某些上述两种治疗方法对某些dmdm视网膜病变有保护视力视网膜病变有保护视力的作用（的作用（drsdrs、etdrsetdrs、drvsdrvs）。）。对视力有影响的对视力有影响的drdr黄斑水肿或毛细血管

18、无灌注黄斑水肿或毛细血管无灌注 新生血管和纤维组织牵拉使网膜脱离新生血管和纤维组织牵拉使网膜脱离 玻璃体出血、网膜下出血玻璃体出血、网膜下出血 新生血管性青光眼新生血管性青光眼糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变 内内 容容糖尿病神经病变流行病学糖尿病神经病变流行病学患病率高: 可达47%-90； 新诊断t2dm有12.4%-30%*；新诊断t1dm1-2%。 病程延长、血糖控不良，患病率逐渐上升。致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国每 年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达2

19、550 ；护理复杂：反复住院治疗，巨大的经济损耗。 * * lancet.1998;43, lancet.1998;43, 中国糖尿病中国糖尿病 2001 2001 （5 5） 糖尿病神经病变漏诊率高糖尿病神经病变漏诊率高纳入40岁以上糖尿病患者419例，显示糖尿病神经病变无症状患者占患者总数一半以上，导致漏诊率高，治疗延迟。edward wg, et al. diabetes care, volume 27, july 2004.发生率（发生率（% %）下肢动脉疾病周围神经病变溃疡任何下肢疾病局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(dpn)卡压性如正中神经，

20、尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变 (dspn) (典型 dpn)多发病灶“多发性神经炎” 神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型 dpns自主神经糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型 2010 ada 2010 ada指南主要根据发病机制分类指南主要根据发病机制分类solomon tesfaye,et al.diabetes care.2010;332285-2293andrew j.m. et al. diabetes care.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）常见自主神经病变常见自主神经病变(dan)(dan)的临床表现的临床

21、表现心血管自主神经病变胃肠道自主神经病变临床表现：静息心动过速运动耐量降低体位性低血压无痛性心肌梗死神经血管功能受损等临床表现：食管返流征、胃轻瘫、肠激惹、慢性上腹痛等膀胱功能障碍临床表现：排尿困难、尿频、夜尿、尿急等勃起功能障碍临床表现：勃起的强度或持续时间不能令人满意1. spallone v et al. diabetes metab res rev. 2011 jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.2. 李玫玫. 医学综述. 2006;12(16):997-8.3. tesfaye s et al. diabetes care. 2010;33(10):2285

22、-93.9明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与dpn的表现相符；以下5项检查中有症状者（疼痛、麻木、感觉异常等）有1项，无症状者有2项或以上异常则诊断为dpn： 1.温度觉异常；2.尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 3.振动觉异常； 4.踝反射消失； 5.神经传导速度(ncv)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变诊疗规范中国糖尿病杂志，2009,17:638-640糖尿病周围神经病变的预防糖尿病周围神经病变的预防早期发现，早期干预，延缓进展代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压