血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识

1、 血脂相关性心血管剩留风险控制血脂相关性心血管剩留风险控制 (2012中国专家共识中国专家共识) 南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬 教授 近10 多年来， 在大量大样本临床研究提供的证据基础上，血脂异常特别是高tc血症的防治得到了显著的加强和提高。ldl-c在as 进展中的作用已得到充分认识，在as和冠心病的防治中，其一直占据着主导地位。由此，心血管疾病的发病风险得到了大幅降低。 但在他汀治疗有效降低ldl-c 后， 仍有大量心血管疾病病人发生各类缺血性心血管事件。 其背后的原因到底为何？其背后的原因到底为何？ 一、背一、背 景景 在对其背后的原因探求的过程中发现， 在这些发生心血管事件的人

2、群中的共同特征：共同特征： ldl-c 和tg升高、hdl-c降低或sldl升高，称为“致致asas性血脂异常性血脂异常”，伴发疾病多为2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征等。 基于此发现，国际医学界提出了“心血管剩留风险心血管剩留风险”的概念,指出致致asas性血脂异常性血脂异常是导致心血管剩留风险的主要原因。 研究发现，仅关注ldl-c 降低并不能解决与低hdl-c 和高tg 相关的心血管剩留风险，对心血管剩留风险进行对心血管剩留风险进行干预和管理干预和管理有望进一步降低心血管事件。 为提高国内广大临床医生对“心血管剩留风险心血管剩留风险”的重视，以及推动临床实践中对其的规范化管理，中华医学会心

3、血管病分会循证医学评论专家组,于2012年5月制定并颁布“血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识”文件，执笔专家瑞金医院陆国平教授 二、概 念（1 1）、大血管事件风险：）、大血管事件风险： 指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险。（2 2）、微血管事件风险：）、微血管事件风险： 指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。（3 3）、广义心血管事件剩留风险：）、广义心血管事件剩留风险： 指目前循证为指导的治疗后（包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖，以及新的危险因素），仍然发生的大血管、微血管事件风险。 （4 4）、狭

4、义心血管事件剩留风险：）、狭义心血管事件剩留风险： 指目前循证为指导的治疗后，仍然发生的与血脂异常有关的大血管、微血管事件风险。 三、三、“血脂相关性剩留风险血脂相关性剩留风险”存在的证据存在的证据 1 1、胆固醇治疗试验（、胆固醇治疗试验（cholesterol treatment trialcholesterol treatment trial，cttctt）汇萃分析显示：）汇萃分析显示：（包括25个他汀研究，155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照）（1）ldl-c每降低1mmol/l，冠脉事件可减少23(相对发生率)，但仍有77(相对发生率)的

5、冠脉事件剩留风险。（2）不论治疗组或对照组，糖尿病患者主要血管事件发生率均显著高于非糖尿病患者，且糖尿病患者的高心血管剩留风险更为突出 。（3）他汀对控制2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。 2 2、治疗新靶点研究（、治疗新靶点研究（treating to treating to new targetsnew targets，tnttnt）显示：）显示： 与ldl-c降至101mg/dl组比较, 阿托伐他汀80mg/d治疗，ldl-c降至77mg/dl组，其冠脉事件进一步降低22 （相对发生率），但仍有78（相对发生率）的冠脉事件剩留风险。就绝对发生率而言，冠脉事件由10.9降至8.7，但仍剩

6、留8.7的冠脉事件发生风险。这表明即使强化他汀治疗，冠脉事件剩留风险仍较高。 3 3、steno-2steno-2研究研究 对2型糖尿病患者进行全面强化干预，包括口服降糖药物、抗高血压药物、降脂药物及饮食和生活方式改变，平均随访13.3年，与常规治疗组比较：（1）其心血管事件降低53（相对百分率），但仍有47（相对百分率）的心血管事件剩留风险，且25发生肾病，55周围神经病变进展，51视网膜病变进展；（2）强化治疗策略未能防止患者微血管病变发生或进展，2型糖尿病患者微血管风险同样是巨大挑战 “ “ 治疗达标研究治疗达标研究”（treatingtreating to new targets to

7、 new targets，tnttnt）显示）显示，强化他汀治疗，仅能使心血管风险进一步降低22%,研究名称研究名称研究对象研究对象贝特种类贝特种类主要终点主要终点研究时间研究时间（年）年）主要终点结果主要终点结果（p值）值）亚组分析亚组分析主要终点亚主要终点亚组结果组结果（p值）值）hhs非hdl-c5.2mmol/l吉非贝齐心梗/心脏猝死5.0 -3.4（0.02）tg2.3 mmol/l，ldl-c/hdl-c5-71（0.005）bip冠心病苯扎贝特非致死性心梗/冠心病死亡6.2 -7.3（0.24）tg2.3 mmol/l-39.5（0.02）va-hit冠心病，hdl-c1.0 m

8、mol/l吉非贝齐非致死性心梗/冠心病死亡1.8 -22（0.06）糖尿病-32（0.004）field2型糖尿病非诺贝特非致死性心梗/冠心病死亡5.0 -11（0.16）tg2.3 mmol/l，hdl-c1.1 mmol/l-27（0.005）accord2型糖尿病 心血管病 或者2个心血管危险因子，他汀治疗基础上非诺贝特非致死性心梗/非致死性中风/心血管病死亡4.7 -0.8（0., 32）tg2.3 mmol/l，hdl-c0.9 mmol/l-31（0.03）脂质抗氧化剂多烯脂肪酸类(ldl-c 下降乳糜微粒和 vldl残余,idl, ldl-c的下降恢复内皮功能维护平滑肌细胞 抗炎

9、作用减少血栓形成内腔脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞acs患者他汀治疗获益的原理不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗稳定斑块：稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：逆转斑块，减少脂质核心：降低降低ldl-c降低事件降低事件58项他汀临床试验：治疗组项他汀临床试验：治疗组n76,359；安慰剂组；安慰剂组n71,962law mr. bmj, 2003;326:1423 降低降低ldl-c是调脂治疗的首要目标是调脂治疗的首要目标 降低降低ldl-c治疗显著降低了不同水平的总胆固醇水平治疗显著降低了不同水平的总胆固醇水平 显著降低了心血管危险人群的冠心病发病率和死亡率显著降低了心血管危险人群的冠心病发病率和死亡率 降低降低ldl-c不是调脂治疗的唯一目标不是调脂治疗的唯一目标 降低降