伤寒论水气辨析

1、伤寒论水气辨析“水气”始见于内经，后世诸医家均有论述，然各医家 笔下的水气却有水肿、 水湿、 痰饮、肾水等不同称谓。 “水气” 在仲景金匮要略和伤寒论中均有提到，但含义不尽 相同。各医家对水气的注解也是仁者见仁、智者见智。本人 通过阅读伤寒杂病论的有关资料，对伤寒论水气的 涵义、致病特点及治疗颇有所感。1 含义1 1 张仲景之水气金匮要略水气病脉证并治第十四 篇中详细论述了水气病 的分类、发病机理、 治法。该水气病类似于今之所说的水肿， 指肺脾肾阳虚、水代谢障碍、水潴留，泛溢于肌肤而致的以 颜面肢体浮肿为主症的疾病。 金匮要略妇人妊娠病脉证并 治第二十一 说: “妊娠有水气，身重，小便不利，

2、洒淅恶寒， 起即头眩，葵子茯苓散主之。 ”痰饮咳嗽病脉证并治第十二 又说 : “饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重， 谓之溢饮”，将水饮停于四肢而使肢体肿重归为溢饮。伤寒论明确提及水气的条文共有四处， 有“伤寒，表不解， 心下有水气”的小青龙汤证 ; 有“伤寒汗出解之后，胃中不和， 心下痞硬， 干噫食臭， 胁下有水气”的生姜泻心汤证 ; 有“少阴 病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者， 此为有水气”的真武汤证 ; 有“大病瘥后，从腰 以下有水气者”的牡蛎泽泻散证。因伤寒论有“详于前而 略于后”及“详于后而略于前”的特点，水气致病隐含于很多条 文当中， 如第

3、 65 条茯苓桂枝甘草大枣汤证， 第 67 条茯苓桂 枝白术甘草汤证，第 71、73 、74 条五苓散证等等。 同样是张仲景的著作， 同一名却有不同的含义。 金匮要略 中水气即为水肿病， 伤寒论中的水气却是可流于身体各 部的“水邪”“湿邪”是，有形的变动不居的实邪， 类似于病理产 物或致病因素。 1 2 古代医家之水气 古典医籍中，多有提及水气，然意义亦有不同。素问评热病论“诸有水气者，微肿见于目下也”意指水肿 ; 意林 卷 五引汉任奕任子“木气，人勇；金气，人刚；火气，人强 而躁; 土气，人智而宽 ; 水气，人急而贼”，概指五行中的精 气；宋张虙月令解卷九 ：“鼽嚏之疾，亦水气所成”，概指

4、寒的水气；汉华佗在华氏中藏经卷中论水肿脉证生死候 第四十三中有“十水”的病名。“水有十名具于篇末。一曰青 水。二曰赤水。 三曰黄水。 四曰白水。 五曰黑水。 六曰玄水。 七曰风水。八曰石水。九曰里水。十曰气水。”此指一种水肿 病；隋巢元方在诸病源候论水肿病诸侯中多次提到水气 如“脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤，故令遍体肿满，喘息 上气，目裹浮肿，静脉急动，不得眠卧，股间冷，小便不通” 令有“水气不散，流溢肠外”，“水气结聚于内，乃腹大而肿”“肾 主水，肾虚则水气妄行，水气溢于皮肤”“水气停聚，在于心 下”，此指体内因各种原因所致水湿，有水肿，有腹水，有肾 水等。1 3 近现代医家注解 刘渡舟在

5、伤寒论临证指要中指出 : 古人对水气的概念， 有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲 : “水寒相搏， 肺寒气逆” ; 也有人认为，水气即是水饮，如钱天来注“水气， 水饮之属也。 ”我认为他们似乎各自说对一半， 因水与寒， 往 往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分 离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。喻嘉言在尚论篇太阳经下篇对小青龙汤之水气注曰“风 寒不解，心下有水气，水即饮也，水寒相搏，必” 柯琴在伤寒来苏集 注小青龙汤之水气有“水气者， 太阳寒水之 气也。太阳之气在天为寒， 在地为水”。可见喻嘉言之水气即 为水饮，柯琴之水气为寒水之气。1 4 广义狭义水气 笔者认为，

6、水气有广义和狭义之分。广义之水气包含单纯的 水饮和水饮与寒、热气的结合。水气当“水饮”解时，本身为 中性的，无寒性与热性之别，如伤寒论第 28 条的外感 水湿、停留中焦之桂枝去桂加茯苓白术汤证。如果水气与寒 气相合则为水寒之气，如小青龙汤证、真武汤证、生姜泻心 汤证等，均为“水气乘寒气而动之故也”( 尤在泾在伤寒贯珠 集少阴篇对真武汤证的话）；水气与热邪相合为水热之气， 如水热结于膀胱的五苓散证、虚热与水结于下焦的猪苓汤证、 湿热滞留下焦的牡蛎泽泻散证、少阳热邪与水气结于胸胁的 柴胡桂枝干姜汤证。狭义之水气即为寒水，也就是水寒之气、阴寒之水。如小青 龙汤证、真武汤证、生姜泻心汤证等的水寒之气为

7、患就属于 狭义之水气。伤寒论中的水气大多为阴寒之水气，少部分不是寒水， 这在张仲景的利水治则上亦可证明。 伤寒论中利水的方 剂有许多，按其功能有温振肾阳以利水的、有温通脾阳以利 水的、有疏肝理气以利水的， 但同时亦有宣肺清热以利水的、 滋阴以利水的和泻下实热以利水的，另外还有综合性的及和 平轻缓利水方。总不外乎温阳，清热，和平利水，恰似针对 于寒性、热性、中性水气而设的。笔者认为，和平轻缓的利 水之剂桂枝去桂加茯苓白术汤为利水之基本方，为治广义之 水气的总方。其中的白术、茯苓、芍药，这三味药可以与其 他药物配伍，组成不同性质的利水方剂。 2 成因伤寒论中水气的成因主要有：素体虚弱，卫外不固，复

8、感寒邪、水湿，水寒相搏，津气不能畅行，则水液代谢失 常；风湿邪气入侵，痹阻筋脉 ；太阳病误用汗法、吐法， 伤及人体津液、阳气，致使津液不布、代谢失常或误用下法 伤及中阳致使肠鸣腹泻 ；久病迁延不愈，正气日渐虚损， 脾肾阳虚终致水饮停聚 ；大病后，正气未复，气化不能畅 行，胃气不胜新谷，致使水湿壅滞；少阴受邪，不能主水， 致少阴寒化，肾水上泛。水气的形成，主要与肺、脾、肾、 膀胱及三焦功能失常有关，在经则主要涉及太阳经、太阴经 和少阴经等。总的来说，水气的产生由各种原因引起体内水 液运化失常所致。水液在体内不能进行正常的运化，导致水 停气阻或气阻水停，聚而为邪则形成水饮邪气。3 致病特征素问逆调

9、论篇第三十四中有“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏主津液，主 卧与喘也”，可见水气是循着津液运行的道路而流动的。 水气 作为机体内部产生的一种病理产物及致病因素作用于人体 可有不同的临床表现 : 寒水射肺，则为咳有微喘、发热不渴 ； 停于胸胁，则干呕、引胁下痛 ； 上干清阳，则气上冲胸、起 则头眩 ； 上凌于心，则为脐下悸，欲作奔豚 ； 阻滞于胃，则 为呕逆、心下满微痛、水入即吐之水逆、伤寒水厥 ； 下注大 肠，则腹中肠鸣下利 ； 蓄于膀胱，则腹满胀痛、小便不利 ；泛 溢肌肤、骨节，则身体痛、骨节痛、腰以下肿。在脉象上则 有脉沉、脉沉紧、脉浮、脉浮数。另外还有兼

10、症、或然症， 如水气停聚，致使津液、阳气敷布失常引起的口渴、肢冷、 痞满、眩晕等症状。4 治疗水气作为致病因素 （病理产物 ） 可以与寒邪、 热邪等相合而引 起各种不同的病变，继之产生不同的临床症状，因而又有不 同的治疗原则和治疗方法。4 1 张仲景治水之法张仲景在金匮要略水气病脉证并冶第十四指出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，“夫水 病人，目下有卧蚕， 面目鲜泽， 脉伏， 其人消渴。 病水腹大， 小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”在痰饮咳嗽病脉 证并治第十二指出 ： “病痰饮者，当以温药和之。”可见“发 汗，利小便”“攻逐水饮”“以温药和之”是张仲景祛除水邪的常

11、 用之法，现在临床应用亦屡屡显效。伤寒论对水气的治疗分散六经病各条文中，其治疗方法 看去虽未明言， 实则更为详备。 如解表蠲饮法， 温阳 （ 心阳、 脾阳、肾阳 ） 利水法，温胃利水法，育阴利水法、化气解表 利水法、辛热逐水法，和胃消痞法，调畅气机法、攻逐水饮 法、温阳止利法等等。 4 2 治疗上、中、下三焦水的方剂 与应用伤寒论中治疗上焦水的方剂有小青龙汤、十枣汤、麻杏 石甘汤等。此类证型多为实证、表里同病，治疗上用麻黄、 桂枝发汗解表，姜枣、芫花、大戟化湿、逐水，既可外解表 邪又可内化水饮，通过汗法、下法使水气排出。现代多用于 治疗痰饮、哮喘。治疗中焦的有桂枝去桂加茯苓白术汤、生姜泻心汤、

12、茯苓桂 枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、柴胡桂枝干姜汤等，此类方证 多为中焦阳虚，阳虚气化不利，水液停聚。治疗上张仲景善 用生姜配附子温通肾阳、健运脾气，白术、茯苓、芍药健脾 柔肝、淡渗利水，桂枝、姜、甘草温通阳气、助阳气化，通 过药物之间的协同作用以壮心阳、 健脾气、复胃气、温肾阳， 使人体正气恢复、 阳气充盛。 阳气盛则能治水， 体现了“病痰 饮者，当以温药和之”之意。现代多用于治胃脘痞痛、腹痛、 痰饮咳喘、心悸、胸痹、水肿、眩晕、胁痛。治疗下焦水有茯苓桂枝甘草大枣汤、真武汤、甘草附子汤、 猪苓汤、附子汤、牡蛎泽泻散等。下焦水多为脾肾阳虚，水 气內停，或蓄于膀胱或归于四肢或下迫大肠。用药上多用附 子、白术健脾温肾，正所谓“通阳不在温，而在利小便”，茯 苓、猪苓、泽泻渗湿利水，治疗以温肾阳、治肾水为主，使 膀胱气化、小便通利，水邪从二阴排出或涩肠止利。现代多 用于下痢、淋证、癃闭、水肿、腹胀、痹证。三焦水气不利则以五苓散为主。五苓散中桂枝通阳利水，白 术健脾利水，茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻清热利水，集多种 作用和缓的利水药于一方，从而达到通阳化气、输布三焦津 液之目的。 现代应用 : 五苓散主要用于外感病中汗出或下利， 大量水分丧失，轻度脱水