优质护理服务专项考核检查标准

1、 乌恰县人民医院护理质量与安全管理委员会组织体系 为了切实加强护理质量，保障护理安全 ，提升护理业务水平和服务质量，医院建立护理质量与安全管理委员会，由主管副院长、护理部主任、护士长及护理骨干组成。委员会在护理部领导下开展工作，对医院现存或潜存质量与安全问题定期讨论，提出改进方案，其重点是制度和流程的管理，督查各项规章制度的落实情况，确立质控标准及实施办法，保障护理工作有序运行，使医院护理质量在稳步和持续改进中发展。护理质量与安全管理委员下设三个管理组。组织架构图如下： 护理质量与安全管理委员会 护理培训与护理教学管理组护理应急与安全管理组护理质量督导与持续改进管理组 1、 护理质量与安全管理

2、委员会成员 组 长：董春梅 副组长：马 鑫 委 员：吐地比、马慧萍、孔祥燕、杨冬梅、新巴合提努、李婷、 小组成员：唐玉雪、付彩玲、沈建梅、赵德萍二、护理质量与安全管理委员会工作制度 1.成立由分管护理副院长、护理部主任、护士长组成的护理质量与安全管理委员会，委员会设组长1名，由分管护理副院长担任。副组长1名，由护理部主任担任。各临床科室护士长任委员，抽调各科室护理骨干为小组成员。 2.实行护理部、科室二级质量与安全管理，科室质检小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面查、不定期专项查，检查结果在护士例会上反馈，并有记录。3.委员会办公室下设在护理部，具体负责管理委员会的日常工作，定期向上级领

3、导汇报有关工作进度等。4.护理质量管理委员会每月召开会议一次，由护理质量管理委员会副主任负责主持，各职能小组负责护理质量与安全信息的收集和整理，讨论和分析护理质量与安全管理存在的问题，提出整改意见，达到持续改进的目的。5.会议形成的决议、决定应有委员会2/3以上成员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。6.护理质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。 7.各职能小组下科室督导检查时，应将检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量与安全改进记录表的形式反馈给相应科室。科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量与安全改进记录表的形式汇报护理部，以达到持

4、续改进的目的。8.护理工作质量与安全检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。9.护理质量管理委员会每年组织一次护理质量管理委员会成员参加护理质量管理培训，学习护理质量管理标准。10.每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。三、护理质量管理委员会职责 1.全面负责医院护理工作的质量管理。2.负责制定全院护理工作质量管理的年度工作计划，护理质量管理相关制度，检查标准，奖惩方案。 3.审议护理部制定的有关护理质量管理具体实施措施。对全院护理工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。4.对全院护理工作中的安全隐患提出指导性的改进意见。5.决定医院护理新技术、新方

5、法准入管理制度和规定。 6.讨论、决定全院护理工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。7.提出全院护理人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。8.质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。9.护理质量管理委员会办公室职责：(1)负责护理质量管理年度计划的起草工作。(2)收集全院护理工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。(3)负责召集护理质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。(4)起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。四、职能分组与职责（1）护理质量督导与持续改进管理组组长：成员：职责：1、在护理部的领导下及护理质量与安全管理委员会的指导下开展工作。2、制定并完成护理质量与持续改进管理

6、工作计划和总结。3、制定、修改和完善医院护理质量的控制标准，建立科学，有效的护理质量护理评价体系，确保护理质量的稳定与持续改进.4、严格掌握质量检查标准，承担全院的护理质量控制检查，对不达标或问题突出的科室，及时给科室护士长反馈结果，并发出整改通知单，责令科室在规定的时间内完成整改。5、每月对全院质控结果进行统计、分析、组织召开全院护理质量分析改进会议。6、监督检查优质护理服务措施的落实情况，指导为重患者整体护理规范措施，分析总结危重患者护理工作中存在的问题提高危重患者的护理质量。7、负责将每月质控结果呈报主管副院长、护理部、全院各科室。对质量不达标的科室，依据“护理质量检查标准”分别落实奖罚

7、。8、定期检查科室质控小组的活动情况，指导质控人员提高质控管理水平。9、负责组织全院护理管理人员及护理骨干开展质量管理培训及考试工作。11、质控管理组成员必须本着公平、公正、为医院和患者负责的态度开展工作，严禁弄虚作假，徇私舞弊。（2）护理应急与安全管理组职责组长：李婷 成员：赵德萍、1.在护理部的领导下及护理质量与安全管理委员会的指导下开展工作。2.负责制定和完成管理组年度工作计划，实施办法和总结，确定全院护理安全管理目标并督促落实。3.制订修改和完善护理安全相关制度、应急预案、不良事件上报、纠纷处理流程等安全管理规范。4.负责全院护理风险管理工作，组织开展护理安全重点环节的检查，查找现存活

8、潜存的主、客观因素，防范护理风险与安全不良事件发生.5.每月召开护理应急与安全管理例会，分析、讨论各科室上报的护理缺陷、事故等不良事件、评价、鉴定、反馈及提出防范措施，负责向护理质量与安全管理委员会呈报讨论分析结果，并追踪评价整改果。6.负责全院安全警示，标示等设计制作，保障医院各病区统一规范使用。7.定期组织实施护理人员护理风险及安全知识教育、培训及考核，提高安全知识。8.对存在护理安全问题的病例，组织全院护理病例讨论及会诊，解决临床护理安全问题。（3）护理培训与护理教学管理组职责 组长：杨冬梅 成员：付彩玲、沈建梅、1.在护理部的领导下及护理质量与安全管理委员会的指导下开展工作。2.负责制

9、定与完成本管理组工作计划和总结。3.制定、修改和完善本管理组的职责、各项工作流程、质量评价标等。4.制定并实施护理人员培训方案和目标，负责全院护理人员的三基培训与考核，按能级对护士进行规范培训及新护士岗前培训及考核。5.负责组织、管理实习生临床实习工作，制定、落实临床教学目标、培训方案。6.负责各类护理技术操作比赛的组织和培训。7.制定护理人员的进修计划，负责对进修护理人员实施管理与考核。8.建立专科护士工作目标、培养计划，并协助护理部完成医院专科护士的培训及考核。9.每月召开一次例会，总结、汇报近期护理培训、教学工作开展情况，布置下阶段任务。10.不定期组织护理技能试教或相关知识讲座，交流各

10、科室护理技能薄弱点，针对性指导、改善、提升临床护士技能。11.结合疆内外护理科研进展及医院开展的医疗新技术、护理流程中的难点问题，组织护理人员进行研究和革新。 2015年护理质量控制工作计划2015年按照卫生部优质护理服务评价细则的要求为工作重点，结合医院实际情况，制定本年护理质控工作计划如下：一、工作目标 实行护理质量二级管理体制，细化质控内容，进一步完善质量标准体系，结合本院的实际工作，修改并完善护理质控标准，各项指标达到的要求，二、工作指标1、分级护理合格率90，合格分90分。2、护理文件书写合格率95，合格分80分。3、急救物品完好率100。4、消毒灭菌合格率100。5、院内压疮发生率

11、为0（除难免性压疮外）。6、护理管理合格率95，合格分85分。7、优质护理服务合格率100，合格分85分。8、护理安全格合率95，合格分90分。9、护理服务满意度90。10、护理不良事件各科室年上报10件，11、手术病人安全核查率100%，12、高危患者跌倒、坠床评估率100%，13、患者安全目标知晓率100%，14、出院患者电话随访率90%，15、社会调查护理综合满意度90%,满意度有所提高，力争较前提高2%。三、工作措施： 1、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍，调整护理质量与安全管理委员会成员，实行二级护理质控，护理质控分六个组，分别是护理管理、临床护理（基础护理

12、、特/一级护理、优质护理服务、满意度调查）、护理安全、护理技术操作、护理文件书写、重点科室质控组，调整各质控组成员，二级质控组织按照2014年二级护理质控活动安排表开展质控活动。2、修订护理常规、护理操作服务规范、围手术期护理常规、护理风险防范措施（如：跌倒、坠床、压疮、管道脱落、用药错误等）、危重患者的管理制度、各种护理工作流程等，不断规范护理行为，提高护理质量。3.根据优质护理服务评价细则(2014版)制定符合本院疾病特点的危重患者护理常规，工作流程、应急预案等。4、组织护士学习规章制度、新标准、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力、

13、加强护士安全意识、全员质量管理意识。5、组织二级质控组织的成员学习质量控制工具的掌握及应用，积极发挥各级质控成员的作用，提高及时发现问题、解决问题的能力，明确各自的质控重点，增强全体护理人员参与质量管理的意识，提高护理质量。6、继续落实优质护理服务。制定医院优质护理服务的目标及实施方案，突出医院特色，加强与其他科室的联系与合作，保障优质护理服务落实到位，各科室结合专业特点，有明确的护理服务目标及落实措施。7.进一步完善护理质量标准与工作流程。结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量与安全考核内容及评分标准，如消毒隔离、分级护理、护理文书、病房管理、护理安全等，对指控中存在的问题，运用

14、pdca质量控制工具，有检查记录、分析、评价及改进措施。四、加强重点科室、重点环节、重点时段管理1.积极发挥各小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法。每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。2、坚持每月对重点部门（急诊科、手术室、新生儿室、icu、产房、消毒供应室）进行护理管理质量与安全、护理服务质量、医院感染等检查指导，督导护士长加强自身的检查、质控力度。3、加强专项管理及薄弱环节的检查。如：护士依法执业、基础护理质量

15、、抢救器械、压疮管理质量、管道管理质量、药品管理、临床路径等进行专项护理质量检查，促进护理质量的进一步提高。4、坚持护士长24小时值班及护理部、大科节假日巡查制度，重点检查护士在岗履行职责情况，危重患者护理质量、病区管理、护理安全及护理人力配置等情况，发现问题及时提出改进措施并整改。5、继续加强输血管理，按照输血管理规范，制定输血执行单，规范输血流程，保障患者用血安全。6、按照围手术期的管理制度，定期检查并做出分析，及时发现工作中的不足并改正，更好的为患者服务。7、加强不良事件的管理，发现安全隐患，及时采取措施，使护理不良事件消灭在萌芽状态，护理部每月进行护理不良事件分析，吸取教训，提出防范与

16、改进措施。8、组织护理人员培训核心制度、护理管理制度、危重患者管理制度、重点环节的应急预案、临床操作服务规范等，要求人人掌握。9、每月定期对各科室各种物品、急救药品、抢救车进行检查，并严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用与管理规章制度，及时发现过期物品或药品，保障护理安全。 10、组织学习患者十大安全目标，制定质量评价标准，纳入到二级质控内容进行督导检查；对跌倒、压疮等高危因素进行不间断的评估，及时跟进护理措施。加强临床危急制报告制度及流程的执行，护理人员接到危急制报告应及时报告医师并做好相应的护理记录。11、加强护理实习生带教及管理工作，保障护理安全。 附表一：2015年护理质量与安全

17、督导检查安排表 附表二：2015年护理专项质量检查与工作制度职责知晓情况抽查安排表 2015年护理专项质量检查与工作制度职责知晓情况抽查安排表pdca管理循环 pdca管理循环是进行精细化和科学化管理的一种基本工作程序和方法，是各方面推进各方面工作有序、有效开展的一种管理工具。pdca是plan（计划）、do（执行）、check（检查）、action（总结及持续改进）四个英文单词全面反映了质量管理活动的全部过程，这个过程就是按照pdca循环，不停顿地周而复始地运转。要求各科室执行各项工作均要按照pdca循环的质量管理程序运行。 特护、一级、基础护理管理质量标准科室：内日期检查项目及评价要求（按

18、照一处不符或一项不符扣分）床号床号床号床号床号权重级别级别级别级别级别住院号住院号住院号住院号住院号患者知晓责任护士、护士长主管医生饮食活动用药优质护理服务等宣教内容（-1）；知晓注意事项特殊护理操作告知签字（-1）10患者穿患服物放有序（-0.5）；有腕带床单每周更换，无污迹或血迹（-1）5皮肤清洁：血迹或便后及时清理头发清洁，无异味（-2）男患者胡须符合要求指（趾）甲修剪及时（-1）10患者卧位符合病情要求有安全防护措施有压疮风险评估及跟踪评估有预防压疮、跌倒、烫伤等护理措施约束带使用范围（-2）10昏迷、危重置管患者：按要求落实口腔护理（-3）；外阴清洁（-2）；管置限管者每日会阴擦洗（

19、-3）10护理过程责任护士与主管医生及时沟通，护理措施符合病情（询问医生-2）5无非护理人员从事护理工作（-2）；协助生活不能自理或病情需要者：饮食、饮水大小便（-2）、翻身叩背排痰擦浴或洗头（-3）；操作保护患者隐私（-2）15按分级护理要求：实施晨晚间护理 巡视病房（-3）5输液通畅无渗漏（-3）；用药时间安排符合医嘱及病情输液速度符合医嘱或病情要求（-3）；签字规范（-1）（查看2分输液卡）；cvc、picc、piv等静脉置管维护符合要求（-1）；无输液卡（-3）10监护方法正确监护仪器清洁位置合理（-0.5）2各种管道标识规范按要求更换位置符合病情要求固定正确（-1），管道顺畅（-2）

20、；氧流量符合医嘱（-2）；吸氧装置处置合理（-1）；无吸氧卡（-2）10气管插管或切开护理规范局部清洁吸痰装置符合要求（-2）5专科护理：按照专科质量标准要求（一处不符-1分）3总计：责任人：每周查2-3位患者，每月共检查10位患者，每位患者100分，达标分：90分。基础护理合格率=90分以上合格人数/10平均分： 危重合格率： 基础合格率： 达标率：90%检查者： 护士长签字： 护理文件书写管理质量标准科室：内日期检查项目及评价要求（按照一处不符或一项不符扣分）床号床号床号床号床号权重级别级别级别级别级别住院号住院号住院号住院号住院号一、体温单；眉栏、日期、入院、转院、手术、分娩、外出、手术

21、日、死亡等填写清楚，无漏项（-0.5）10体温、脉搏、呼吸、大小便出入量、血压、体重、引流量等填写清楚无漏项（-0.5）；护理数据真实（-3）（注：当日8pm后入院的患者可不填写大便次数）10高热患者有降温标识或记录（-2）；体温不升有标识脉搏短绌按要求记录（-0.5）5二、医嘱单：医嘱执行时间符合要求签字及医嘱规范无执证护士执行医嘱有带教老师签名（-2）20皮试结果填写正确双时间双签名（-2）6输血执行两人核对并签名（-2）4三、危重记录：医嘱开出30分钟内建立危重记录（-2）2危重记录格式填写正确眉栏填写完整、清楚（-0.5）4危重病情记录内容客观按医嘱要求记录病情变化随时记录护理记录体现

22、专科特点抢救记录在6小时内据实补记（-2）10患者病情变化通知医生有全名时间记录（-1）；进修或实习生记录后，带教老师签全名（-2）5特殊用药特殊检查特殊操作有告知记录（-1）5四、护理监测单：tprbp等监测指标遵医嘱记录（-0.5）；各项监测指标记录及时、准确、无修改（-1）；入量出量遵医嘱记录（-0.5），出入液量班班有小结24b有总结（-1）10手术后患者交接，手术及麻复护理单有记录（-1）4交接班报告书写符合要求（-1）4五、入院评估：当班完成特殊告知有签字（-2）；各项目填写完整、准确、签字规范（-0.5）；无评估单（-5）5总计100责任人达标分：90分 达标标准：90%考核方法

23、：每周查2-3位患者，每月共检查0位患者，每位患者100分。基础护理合格率=90分以上合格人数/10检查的病历最好与抽查的特护一级，基础护理患者相符。平均分： 合格率：检查的病历最好与抽查的特护一级，基础护理患者相符。平均分： 合格率：检查者： 护士长签字： 消毒隔离质量标准科室：内日期月 日月 日月 日月 日检查项目及评价要求（按照一处不符或一项不符扣分）权重治疗室抢救室清洁、整齐，治疗室清洁区、污染区明确标识清晰（-1）5抢救车、治疗室无菌物品药品溶液等无过期（-10）；药品无混放（-5）治疗车摆放快速手消毒剂（-1）15麻醉及精神类药品定量存放、标识醒目（-1），专人负责、专柜专锁（-2

24、），班班交接护士长每周检查一次有记录口服药原始包装保存（-1）5物品特殊药品账物相符，班班交接及时补充高危药品分开放置、表示醒目（-1）5抢救车物品、药品定位、定量、分类放置、班班交接、护士长每月检查一次、药品标识规范（-1）、在效期间（-10）、抢救仪器，设备定时维护、检查、功能完好（-5）、完好率100%（-2）10冰箱内整洁、无私人物品，备温度计（1）；药品、物品放置符合要求；无过期（-10）10护理技能；执行“四查十对”，对患者实行两种以上的识别方法；执行无菌技术，知晓手卫生知识；操作规范（-1）；药物配制符合药品说明要求；学生进修生实习期间在注册护士的指导下进行工作（现场查看）（-2

25、）；知晓标准预防；职业暴露（提问一名护士）（-2）10启用时间明确；抽出的药液，开启的无菌液体，启封、抽吸的溶媒，无菌物品，储槽，辅料缸等有时间标识（-1），以上使用超过规定时间（-10）10药业残留未超标；现配现用；表示规范；按输液中心提示安排输液顺序（-1）10体温表干燥保存；每周更换消毒液2次，消毒液浓度符合要求，正确使用锐器盒（-1）5血压计，听诊器，各种管路，消毒符合要求，有记录（-1）5血袋用医用垃圾袋包裹放干冰箱保存24小时，垃圾正确分类，收集，放置，转换有记录（-1）5日有空气消毒、有记录，月有空气培养、有单据（-1）5总计100责任人每周检查一次，达标分；90分抢救物品完好率

26、：抢救物品完好率：100%，器械灭菌合格率100%器械合格灭菌率抢救物品完好率=合格抢救物品 器械灭菌合格率=所查合格灭菌物品/所查灭菌物品11件物品：血压计、听诊器、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、心内穿刺针、治疗盘及注射器、按压板、配电盘、约束带。另备：吸氧装置、负压吸引装置。检查者： 护士长签名： 优质护理服务评价标准 医院名称： 总得分： 检查项目检查内容及分值检查方法扣分原因得分一、护理管理 （30分）1.2015年优质护理服务推广方案或计划（5分）；查阅护理部资料2.护理人力配置(10分)：-全院护士与实际开放床位比： 二级医院0.4:1(1分)-全院普通病区护士与实际开放床位比0.

27、4:1一级护理超过60%的病区护床比不低于0.6:1（2分）-icu床护比达到2.5-3:1（1分）；-手术室护士与手术床之比3:1（2分）；-母婴同室、新生儿床护比1:0.6（1分）；（1）查阅护理部人力资源总配置方案护理人力紧急调配方案（2）查2个病区的配置情况“以实际收治病人数为准”3.护士分层管理(5分):-根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理,有制度或方案或文件（2分）；-护士分层管理，依法执业（1分）；-对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（2分）；（1）查看护理部相关文件资料或管理制度（2）抽查2名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术

28、水平（每位护士1、5分）4. 护理人员绩效考核(10分)-根据责任制整体护理要求，制订护士绩效考核制度或方案（4分）；-绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；-每位护士明确规定要求、考核方案内容与考核办法（4分）；（1）查阅护理部（2分）与病区（2分）绩效考核制度或方案（2）询问2位不同级别护士对绩效考核内容、考核办法的掌握情况与满意程度（每位护士2分） 二、临床 护理 服务 （50分）1.护理人员的排班（20分）：-病房实行责任制整体护理模式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工（2分）；-责任护士职责清晰（4分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（2分）；-每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；-病危5人或一级护理患者60%的病区，护士人数适当增加（2分）；-护理人员排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数（2分）；-病人数30人的病区无单夜班（2分）。-护士长每天评估科室重点患者（2分），及时调整护士分管病人的情况（2分）；（1）抽查2个病区的排班及