XX市新农合门诊统筹工作要求

1、xx市2013年新型农村合作医疗门诊统筹村级门诊定点医疗机构工作要求一、2013年门诊统筹的政策要求：1、门诊统筹的补偿原则：凡参合农民因病在本乡镇范围内各门诊定点医疗机构就医时，其门诊医疗费用可按照一定比例享受补偿，但门诊统筹的报销原则是主张谁有病、谁就诊、给谁报销；没有病、没就诊、不能报销；各门诊定点医疗机构一定要切实遵循这一报销原则。2、门诊统筹的补偿标准：2013年xx市新农合门诊统筹补偿仍然采取日封顶和年封顶的补偿方式，报销比例是90%。日封顶补偿是指新农合的参合患者当日一次在门诊定点医疗机构发生的门诊费用按照90%的比例补偿后，每天一次最高封顶补偿额为10元。年封顶补偿是指累计每人

2、每年在市辖区内门诊统筹定点医疗机构最高封顶补偿额为70元，个人门诊补偿超过70元后，将不再享受门诊统筹补偿待遇。3、门诊统筹的补偿总支出：年度内村级门诊定点医疗机构门诊统筹补偿总支出，不能超出全村农民个人缴费总额的95%，举例说明：例如xx村，参合人数是1000人，参合金额是每人70元，计算下来全村的缴费总额是70000元，再用缴费总额70000元x95%=66500元，那么该村最后的全年门诊报销上限金额就是66500元。超出此报销上限金额后，该村将不能再进行门诊统筹报销补偿。各村级定点医疗机构在报销本村门诊统筹费用时如果超出此报销上限金额，门诊统筹办将会予以审核扣除。二、2013年门诊统筹工

3、作的具体要求：1、对诊疗项目和用药的要求：门诊统筹补偿范围要符合物价部门规定的诊疗项目；药品补偿仅限国家基本药物目录和国家基本药物增补品种目录（2011年版）内的药品费用。2、对门诊统筹报销补偿的要求：门诊统筹补偿实行即时结报、即时垫付制度，补偿资金由门诊定点医疗机构进行垫付，门诊定点医疗机构不得以任何理由拒绝支付参合农民的门诊医疗费用直报补偿款。3、门诊统筹补偿实行软件管理，必须坚持“先验卡、后就医、再补偿”的原则，门诊定点医疗机构要认真核对就医人员身份，杜绝“冒名顶替”问题发生。参合患者在门诊定点医疗机构就诊前，门诊定点医疗机构需先核对该患者的合作医疗卡，确认合作医疗卡上的人员信息是否准确

4、，如发现问题，由门诊定点医疗机构第一时间在网上将出现的问题与xx市合管办信息办主任徐英爽联系，以确保能在最快的时间内解决问题，起到了便民的作用，同时也避免了其他许多问题的发生。4、实行门诊统筹报销资料的规范化管理。有以下4点要求：（1）、门诊统筹村级定点医疗机构必须使用市合管办统一制作的门诊补偿登记表和门诊补偿凭证。（2）、2013年的门诊统筹报销处方在电脑进行门诊费用报销流程操作完毕后，可以通过打印机直接打印出来，不需要手写，处方可以重复打印，打印出两份即可，打印处方的纸张，如果大家手里有以前剩下的处方，为了避免浪费，可以用原来处方的背面进行打印，如果没有的话，可以自行购买处方大小的纸张即可

5、。门诊定点医疗机构书写门诊补偿登记表和（机打的）门诊处方都必须是一式两份，一份本单位留存，另外一份上报。（3）、门诊补偿凭证一式三联；第一联装订上报（白色），第二联本单位装订留存（粉色），第三联患者补偿后留存（黄色）。得到补偿的门诊患者必须在门诊补偿凭证上签字及留下联系电话。2013年门诊统筹报销必须是当天发生的门诊医疗费用当天就进行报销，门诊补偿凭证上必须是患者本人的亲自签字，门诊定点医疗机构不得伪造患者的签字。（2013年1月份到3月21日之前的门诊医疗费用报销可以后补，3月21日后的门诊统筹报销必须进行即时结算）。门诊补偿凭证要求统一到市合管办购买。（4）、对装订的要求，按照门诊补偿登记

6、表的顺序3页90人份装订门诊处方。门诊补偿登记表、门诊处方及门诊补偿凭证须完整、真实、齐全、规范的填写，本单位留存的门诊报销资料和上报的门诊报销资料都必须规范化装订，报销数量必须一致。5、对门诊统筹报销资料的要求。有以下4点要求：（1）、门诊补偿登记表填写必须完整，须填写的项目数据必须真实、齐全、规范。（门诊补偿登记表取代原来的门诊日志，表样由乡镇卫生院合管办统一下发）（2）、门诊补偿登记人数、内容必须与门诊处方、门诊补偿凭证相符。（3）、门诊处方必须加盖村卫生所（卫生室）定点医疗机构公章及医生章。（4）、门诊处方疾病诊断必须与处方用药相符。6、门诊统筹医疗费用补偿实行“日封顶和年封顶补偿”。

7、个人单次（当日一次）门诊医疗费用日封顶补偿额为10元，个人年度最高封顶补偿额为70元。7、门诊统筹报销补偿实行属地报销管理。即在哪参合在哪报销，参合农民不能持卡到参合以外的村所进行报销。（新农合政策文件上的一卡通是指对住院患者实行一卡通而不是门诊）8、门诊统筹村级定点医疗机构必须要公示门诊服务项目收费标准及药品价格，门诊统筹村级定点医疗机构必须按照物价部门规定的收费标准进行服务项目收费。9、必须进行参合农民门诊统筹医疗费用补偿情况的两级公示制度，即村级门诊统筹定点医疗机构公示和村委会公示，村级门诊统筹定点医疗机构和村委会要设立公示板，每个月都要对本村参合农民的门诊统筹补偿情况进行公示，公示表下

8、面要公布xx市合管办的举报电话53334276，接受群众监督。10、建立举报投诉制度。xx市合管办对外公布投诉电话，对投诉事项将及时予以调查、处理和回复。11、门诊统筹补偿实行月报制。村级门诊统筹定点医疗机构每月5号携带患者门诊补偿登记表、门诊处方、门诊补偿凭证上报乡(镇)卫生院新农合办，（特别说一下，2013年联德系统报销程序的初审权限直接给了各村级定点医疗机构（乡医），所以大家在门诊费用录入完毕后，在每月5日上报以上门诊报销审核材料到乡（镇）卫生院新农合办以前，需先进行初审。）然后乡(镇)卫生院新农合办对上报的报销材料进行整理，乡（镇）卫生院新农合办要对本乡（镇）村级门诊统筹定点医疗机构上

9、报的门诊报销材料是否齐全进行审核及对本乡（镇）各村级门诊统筹定点医疗机构系统录入初审后的统一汇总，乡镇新农合办经办人员要打一张初审汇总表，然后于每月10日携带所有门诊报销材料上报市合管办门诊统筹办进行复审,市门诊统筹办于每月的18日全部复审通过以后，村级门诊统筹定点医疗机构自行打印出门诊报销信息列表，然后进行拨付申请，再于每月19日将门诊报销信息列表报给乡(镇)卫生院新农合办，乡(镇)卫生院新农合办对本乡（镇）村级门诊统筹定点医疗机构的报销总费用进行汇总后，于每月20日上报市合管办门诊统筹办进行资金结算。(大家要重点记住2个日期，也就是说乡医在每月的5号上报门诊患者的报销材料、19号上报门诊报

10、销信息列表到本乡(镇)卫生院新农合办，而乡（镇）卫生院新农合办要在每月的10号上报本乡(镇)村级门诊统筹定点医疗机构的门诊报销材料和20号上报最终的汇总表到市合管办门诊统筹办)。门诊统筹报销要整月份进行报销，比如：2月份报销1月份一个整月的门诊费用，所以大家在进行初审的时候，只需要初审到1月31日即可，为了避免以后在报销审核工作当中出现混乱，大家一定要切记这一点。12、实行全市门诊定点医疗机构的信息联网化。门诊统筹办建立一个门诊统筹的qq群，群号是72188780，请大家记住此号码，都加到群里，群名片要真实填写所属乡镇、所在村所（室）及真实姓名和联系电话，在以后的门诊统筹报销审核工作当中便于联

11、系和沟通，2013年全面实行网络报销以后，就不会再出现过去用pda机器刷卡报销时所发生的诸多麻烦和问题了，有关今后的服务器系统升级、门诊统筹的报销要求等信息我们会及时发布到门诊统筹群里，以便大家能得到及时准确的信息，2013年门诊统筹报销，除了服务器系统升级等特殊原因以外，门诊统筹定点医疗机构不得无故拒绝为参合患者报销补偿，如果参合患者举报此类问题，那么一切后果将由该门诊统筹定点医疗机构自行承担。13、2013年的门诊统筹报销工作（除所在地没有村卫生所的乡（镇）卫生院,有乌吉密乡卫生院、老街基乡卫生院、xx镇卫生院、长寿乡卫生院、元宝镇卫生院这五家以外），将取消其他乡（镇）卫生院报销门诊统筹的

12、资格，门诊统筹的报销工作将全部由xx市合管办认定合格的、有资质的村卫生所及卫生室进行本乡镇门诊统筹的报销工作。14、xx市合管办将会与确认合格的村级门诊统筹定点医疗机构签订xx市新农合门诊统筹村级定点医疗机构服务协议。签订服务协议以后，双方就要严格按照服务协议上的要求来履行责任和义务，如出现问题，门诊统筹办将会根据xx市新农合门诊统筹政策文件及服务协议里面的规定进行处理和处罚。三、乡（镇）新农合办的具体工作职责1、负责本乡（镇）（是指5家可以报销门诊统筹的乡镇卫生院）、村两级定点医疗机构门诊医药费报销初审和门诊信息统计上报工作，其他不能报销门诊统筹的乡（镇）卫生院新农合办，只需负责本乡（镇）村

13、级定点医疗机构的门诊统筹报销材料汇总和门诊信息统计上报工作。2、负责建立乡（镇）门诊补偿台账和向社会公示补偿情况。3、统一管理村级定点医疗机构门诊患者报销补偿材料。归档材料为：处方、门诊统筹补偿单据和门诊报销情况登记表等。以上材料保管年限按财务档案资料保管年限管理。4、村级定点医疗机构下发报销补偿款时要健全财务账目及领款签字手续。5、负责门诊补偿政策培训和宣传解释工作。四、下列情况不予补偿1、在非门诊统筹定点医疗机构就医发生的医药费用。2、与疾病无关的检查和用药等费用。3、国家基本药物目录和国家基本药物增补品种目录（2011年版）以外的药品费用和门诊统筹补偿范围以外的治疗检查费用。4、经调查核

14、实属弄虚作假的医药费用。5、将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；6、分解大处方，进行分次报销的；7、虚假处方骗取合作医疗基金的；8、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的。9、合作医疗门诊补偿登记表和“合作医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；10、其他违反合作医疗管理规定的。五、法律责任1、定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取新农合报销补偿基金的，由卫生行政部门责令退回骗取的基金，处五千元以上三万元以下罚款，并取消定点医疗机构资格；对直接负责的主管人员和其他责任人员按照有关法律法规规定处理。2、参合人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗

15、取新农合报销补偿基金的，由卫生行政部门责令退回骗取的基金，处二百元以上一千元以下罚款；拒不退还或者缴纳罚款的，取消其家庭当年享受新农合待遇资格；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。3、新农合经办机构人员违反本办法规定的，由卫生行政部门责令改正，按照干部管理权限给予行政处分，给新农合基金或个人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。六、以下情况，将取消门诊统筹村级定点医疗机构资格：不服从合作医疗管理机构管理，不支持、不配合市合管办经办机构工作，不遵守门诊统筹管理办法及本办法的；不遵守合作医疗政策、违反服务协议，严重损害参合人员利益或群众反响强烈的；弄虚作假骗取合作医疗基金的

16、；出现重大医疗事故，造成严重影响的，或新闻媒体曝光，经查证确有违规事实的；漠视群众举报，对违规问题不加改正；群众满意度测评低于80%的；发生其它违规违法事件不宜作为门诊统筹村级定点医疗机构的。七、门诊统筹村级定点医疗机构有下列情况之一的，由市合管办给予警告、限期改正、通报批评，并按其违规费用的5倍给予经济处罚，直至取消定点医疗机构资格等处理。情节严重的，交由监察、司法机关处理：1、乱检查、滥用药、滥治疗、乱收费的；2、新农合票据签字不规范的；3、目录外用药的；4、未执行物价收费标准的；5、门诊定点医疗机构不执行垫付的；6、将未参加合作医疗病人医药费纳入新农合报销的；7、将冒名顶替、转借合作医疗

17、卡患者纳入门诊医药费报销的；8、故意停诊、推诿新农合门诊病人、虚高收取参合患者医药费的；9、编造假处方、记假账或与患者串通套取新农合基金的；10、超封顶线为参合患者报销门诊费用的；11、新农合补偿未及时公示的；12、村级门诊定点医疗机构擅自留存合作医疗卡的；13、村级门诊定点医疗机构门诊统筹补偿金额超出全村最高补偿上限金额的;14、未建立新农合基金专用账的。15、违反xx市新型农村合作医疗管理办法（试行）和xx市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）规定的其他行为。xx市合管办门诊统筹办二o一三年三月二十二日c29c91afe4ced1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795

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