2019年院感科工作总结180001

1、2016 年院感科工作总结本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部 颁布的医院感染管理办法 、消毒技术规范 医疗卫生机构医疗废物 管理办法等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感 染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，有效的控制 了院内感染，确保了医疗安全。现将 2015 年工作总结如下：一、健全科室规章制度，完善管理流程 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感 染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量检查， 完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，每月在科周会上及每月的 质量控制反馈会上通报一次感染管

2、理工作存在问题，质控组长负责整改， 逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。二、加强质量管理，确保医疗安全1 、质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、 整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防 和控制医院感染。2 、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致 病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染 给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大 提高了洗手质量，减少了院内感染。3 、每月进行院感知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种 类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到1

3、00%。对传染 病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。4 、加强对新上岗人员及实习生培训管理，做到即上即培训，即培即 考核原则。5 、抗菌药物的管理：结合我院的实际情况，制定了抗菌素合理使用 制度，并与药剂科共同监督执行。6 、一次性使用医疗物品的管理：杜绝了重复使用，医疗废物的分类、 焚烧，达到了医疗废物管理条例的标准。7 、针对 2014 年院感反馈鲍曼不动杆菌制定整改措施，细化呼吸机清 洗消毒流程，加强呼吸机清洗消毒监督检查，每月进行呼吸机部件细菌培 养，对不合格部件及时与院感主任分析讨论整改，查找原因，直到合格。 2015 年鲍曼不动杆菌得到控制。三、加强医院感染监测及

4、监管，提供安全的医疗环境1 、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部位为主，每月对空 气、常用仪器设备，医护常接触环境、医护人员手、物体表面进行监测， 并将监测结果进行汇总分析，提出整改措施并严格执行。2 、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预 防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。 2015 年无职业 暴露发生。3 、开展了多重耐药菌的监测：对科室人员进行多重耐药菌知识的培 训，每周不定时了解致病菌检测结果 , 如发现多重耐药菌感染，及时采取 隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。四、加强医疗废物的管理对医疗废物暂存处进行了整修，每日紫外线照射消毒

5、。完善各项规章 制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培 训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管 理。五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识 通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新 思想吸引了进来，使科室感染工作规范化。通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染 发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作 环境及就医环境，总之，院内感染涉及科室各个角落，贯穿于自病人从入 院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中，为此我科要常抓 不懈，使各项监测统

6、计指标，达到医院感染管理要求的标准，为科室医疗 服务质量的提高和医疗事业的发展保驾护航。2015ICU 年院感工作总结2016 年院感科工作计划医院感染控制工作是医院业务工作的重要组成部分，直接影响到医疗 质量和医疗安全，今年在充分总结 2015 年工作的基础上，院感科将按照 医院感染管理要求，结合我院实际，进一步规范各项院感工作，针对上年 度存在问题，围绕更好的做好医院感染控制工作，防止发生或减少发生院 内感染，突出院感各项监测等问题，制定 2016 年工作计划一、调整和确立医院感染委员会成员和职责加强组织领导， 建立健全医院感染管理体系， 是预防医院感染的前提， 调整医院感染管理委员会成员

7、，并完善落实院感委员会职责二、进一步完善我院医院感染管理制度完善落实院感委员会会议制度，每年召开会议两次、研究、协调、解 决医院感染管理方面的问题，遇突发事件时召开专题会议三、加强环节控制，促进医院感染管理质量持续改进1 、根据医院感染质控检查标准，每月对全院进行质控考核，同时有 重点的对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，写出书 面反馈意见，由检查者和被检查者科室负责人双签字，反馈单一式两份， 并与科室感控小组成员共同提出整改意见，以提高医院感染控制的执行 力。2 、充分发挥科室感控小组成员的作用，及时监测各类感染环 节，采取有效措施。降低院内感染的发生四、加强重点部门的医院感

8、染管理1 、供应室的医院感染管理2 、加强手术室、产房的医院感染管理3 、监督内、外、处置室、人流室、妇科检查室的医院感染管理，强 化环境监控，针对医院感染危险因素采取有效地干预措施五、全面开展医院感染各项监测工作1. 持续做好环境卫生学监测、对重点部门手术室、产房、供应室的空 气、物体表面、医务人员手每季度进行一次监测，对检测出的问题立即责 令相关科室进行整改。其他相关科室每半年进行一次监测。2 、消毒灭菌效果监测：使用中的消毒剂监测、无菌物品监测、压力 蒸汽灭菌容器监测、加强手卫生的过程和结果监测、保障消毒灭菌质量达 标确保医疗安全。六、开展医院感染教育与培训工作制定合理的院感知识培训计划

9、，安排合理的培训内容及强度，使被培 训人员从接受认知到改变观念，最终影响其行为的一系列教育过程，采取 各种培训形式生动直观的进行知识讲演，将院感知识的传播潜移默化的穿 插进日常工作，使培训教育的过程更自然，更易于接受，通过院内知识讲 座、下发资料等途径进行院感知识的宣传。七、加强医护人员职业防护管理进一步培训、指导医护人员卫生安全职业防护工作，增强医护人 员职业防护暴露、防护意识，认真落实职业暴露防护规范，确保员工职业 安全。八、加强医疗废物管理九、与设备科、卫材科协作完成对全院各类消毒药械一次性使用医疗 卫生用品的证件审核，并对其储存、使用维护及用后处理进行监督2015 年医院感染管理工作总

10、结2015 年即将过去， 在院领导的正确领导和大力支持下， 在院感委员会 的指导下，根据年初制定的工作计划，认真开展医院感染管理，并组织全 院医护人员积极参与医院感染监控工作，顺利完成了本年度工作计划，现 将具体情况总结如下：一、重点工作目标完成情况1 、无医院感染的暴发流行。为 0.62%，1 类切口感染率 0.09% 100%。84.24%。比去年的 45%增加了明确职责，落实任务，今年重2 、医院感染发病率比去年又有下降，3 、重复使用的医疗器械灭菌合格率4 、医务人员手卫生的依从性达到了 39.24%。二、健全组织 完善管理1 、为进一步加强医院感染管理工作， 新调整充实了医院感染管理

11、委员会、临床科室感染监控小组，完善了医院感染三级管理体系。院感科将任务细化，落实到人。每半年在院长的主持下召开一次院感委员会会议和科室感控员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全 面达标。2 、院感科制定了医院感染管理责任书，与科主任签订责任状，增强 责任意识，提高执行能力，每季度下发一期院感通讯，通报各科院感发生率，抗生素使用率，耐药菌分析 ，指导临床合理使用抗 生素。院感科工作人员每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错 报等。各科对发现的医院感染病例及时进行登记并上报，同时采取积极的 处理措施，有效的杜绝了医院感染在我院的流行和暴

12、发流行。三、加强质量管理，确保医疗安全 质量控制：院感科每月常规进行消毒隔离工作检查，系统地调查、收 集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进 行质量考评，并与医院医疗质量考评和绩效考核挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共编发医院感染通讯四期，向全院医务人员及时通报医院感 染动态变化。环节质量控制：1 、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、消毒供应中心、产房、新生儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院 感染管理的重点科室，院感科制定了重点部门、重点环节的院内感染控制 措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染的发生。针对发现的院感隐 患苗头，及时发出书面整改，

13、防微杜渐。2 、对消毒供应中心所有有植入物的包都做好登记，每锅生物性监测， 合格后方可放行，并做到有追溯性。3 、 不断完善消毒隔离措施：根据消毒技术规范要求除对重复使 用的物品严格按要求消毒灭菌外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，所有外科换药室均使用一次性棉球、纱布、引流条 等，大部分科室使用了小瓶装的络合碘及酒精，将“84”消毒液的浓度从1： 200 增加到了 1： 100，手术室更换大量的破损布类，要求医务人员进 入手术室必须穿手术衣，消毒供应中心购置了一台除绣机，所有生绣的医 疗器械必须先除绣后才能进行消毒灭菌，除绣不彻底的医疗器械必须丢 弃，有植入物手术病人术前三天必须备皮，血

14、透室严格专机透析，启用治 疗车分区专用，尽最大可能降低了医院交叉感染的风险。4 、推进“零宽容”理念：对每一例发生的医院感染病例均进行认真 调查分析原因， 及时整改， 追踪评价， 采取有效的措施达到持续质量改进， 同时使每一位医务人员都承担起应有的责任，共同参与防控医院感染。如 2015年5月份院感科在对医院感染进行监控的过程中发现ICU发生了一 例呼吸机相关性肺部感染的病例。院感科立即组织人员进行了核实，与科 室医院感染管理人员共同分析原因，院领导、职能部门制定了切实可行的 医院感染防控措施，有效的遏制了此类感染的发生。5 、严格按照医疗废物管理条例的要求，继续抓好医疗废物的管 理，每月不定

15、期对全院的医疗废物分类、收集、暂存进行督导检查，发现 问题及时整改并反馈给科室，对全院医务人员包括保洁员进行培训，使我 院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范化管理， 严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发，并多次接受上级部门的督导 检查。6 、加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理， 把好一次性用品、 消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院，并对每批次一次性物品及 消毒药械进行抽样监测，合格后方可投入使用。四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染 , 今年院感科加强院感 采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对

16、手术室、 胃镜室、口腔科、供应室、新生儿科等高危区的环境卫生学监测及医务人 员手卫生的监测。全年全院共采样 1658 份，其中空气采样培养 601 份， 合格 587 份，合格率 97.67%，物体表面及其他各类物品采样培养 430 份， 合格 417 份，合格率 96.97%，医护人员手采样培养 1061 份，合格 1059 份， 合格率 99.81%，“ 84”消毒液采样培养 118 份，合格 118份，合格率 100%， 无菌物品采样培养 55 份，合格 55 份，合格率 100%，戊二醛采样培养 72 份，合格 72 份，合格率 100%，内镜采样培养 87 份，合格 77 份，合格率

17、88.51%，透析液、反渗水采样培养度市疾控中心对我院进行采样监测五、加强对抗生素使用的管理1 、根据抗菌药物管理办法36 份，合格 36 份，合格率 100%。本年23 份，合格率 100%。抗生素专项整治活动要求，我院制 定了抗菌药物临床应用分级管理制度，由药事委员会提出合理使用抗菌药 物的建议， 由临床药师指导临床医师合理使用抗生素。 1-12 月份感控科对50005 份出院病历进行了抗生素使用情况的调查，抗生素使用率55.77%，一联抗生素比例 49.33%，二联抗生素比例6.32% ，三联抗生素比例 0.10%，四联抗生素比例 0.02%，使用率 及联合应用均较去年下降显著，全院使用

18、率及使用强度达活动要求。2 、督促检验科定期公布全院前七位感染细菌谱及其耐药菌，药剂科 每季发放耐药菌分析报告，为临床医生合理使用抗菌药物提供可靠的帮 助。六、前瞻性调查及漏报率调查 为了更好的贯彻卫生部医院感染管 理办法和医院感染监测规范 ，提高医院感染监测的准确性，根据卫 生部全国医院感染监测网的要求， 7月 22日对全院现病例进行了全面横断 面调查，共调查 1142 人，医院感染 10 人，医院感染率 0.8%，与 2014 年相比下降 0.83%，抗生素使用率 49.21 %，标本送检率 38.41 %达抗生素 专项整治活动要求；所有个案资料都向省监测网进行了网络直报。七、医院感染病例

19、监测1-12 月份采用前瞻性监测及回顾性调查出院病例50920 份，院内感染314 例，感染率为 0.6%，其中呼吸道感染 224 例，胃肠道感染 30 例，泌 尿系统感染 20 例，手术切口感染 31 例，皮肤感染 3 例，其他感染 8 例， 漏报 6 例，漏报率 1.90%，合标准要求，未发生医院感染暴发流行，与去 年相比又有下降。xxx 妇幼保健院2015 年医院感染管理工作总结2014 年医院感染管理科依据二级妇幼保健机构评审标准实施细则 要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育 培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其 他职能部门和临床

20、各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作 计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。一、加强医院感染管理组织建设 按照医院感染管理办法的要求，医院院长为医院感染管理的第一 责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科 两级管理。1 、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开 医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。2 、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人 员。医院感染管理科制定了 2014 年医院感染管理工作计划及医院感染知 识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感 染

21、管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工 作质量。3 、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特 点，严格落实医院感染管理制度，每季进行科室自查及整改，及时发现并 消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。4 、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作 能力。2014 年医院先后安排医院感染管理科和医院感染管理重点科室如手 术室、检验科、供应室等专业技术人员外出学习1 次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。二、开展医院感染知识培训 10 次、考试

22、4 次，确保医务人员掌握本 岗位医院感染管理规章制度及要求1 、2014年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训6 次、考试 2 次，培训内容有：医院感染采样方法、手卫生知识、医疗 废物处置、职业卫生安全防护、医院感染诊断、职业暴露防护、埃博拉出 血热、艾梅乙预防与阻断。2 、对来院进修及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人 员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试 2 次。3 、对保洁工人进行培训 2 次，培训内容： 医务人员手卫生规范 医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。共计 10 次，100余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工 预防医院感染的意识，

23、做到人人都有预防医院感染的责任感。三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理 考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范， 严格执行医院感染管理规章制度、 预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门、重点环节的医院感染管理，严格执行 各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。各临床科室和各重点部门按照“科室医院感染管理质量检查标准” ， 每季进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与 指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。医院感染管理科按照临床科室和各重点部门的“医院感

24、染管理考核与 评价标准” 督导检查， 严格考核， 考核结果与科室绩效挂钩。 并及时反馈、 落实整改，持续改进医院感染管理质量。四、实行医院感染管理质量目标控制 医院感染管理质量控制目标完成较好， 2015年仍将加强 医务人员手 卫生规范的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标。五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素1 、医院感染发病率的监测 对住院病人进行了前瞻性监测，主要是 4 月、5 月产科手术切口感染 3 例，已查找相关原因并加强手术室消毒隔离 措施及手卫生规范。 12月由于气温下降， 儿科病房通风不良导致发生 2 例 呼吸道感染病例。已指导护士长加强病房通风，每日不少于

25、2 次，每次不 少于 30 分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求 护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。对所有出院病人进行了全面综合性监测， 2014 年 1-12 月共监测出院 病人6091例，发生医院感染5例，感染发病率0.82 %o,无漏报。使用呼 吸机患者 1 例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者 501 例，发生 导尿管相关尿路感染 0 例，感染率 0.00%；流质针静脉置管 1863 例，发生 静脉置管感染 0 例，感染率 0.00%；共监测手术病人 501 例，发生切口感 染 3 例，感染率 0.59%。2 、抗菌药物使用与耐药菌株的监测幵展MR

26、SA等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的 传播。每半年金域检验统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相 关分析，上传医院感染管理科， 由医院感染管理科反馈给药事管理委员会， 促进抗菌药物的合理应用。4 、手术部位感染监测2014 年 1-12 月开展手术部位感染的目标性监测， 共监测手术病人 501 例，发生手术切口感染 3 例，手术切口感染率 0.59%。抗菌药物使用 501 例，抗菌药物使用率 100%。六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测1 、医院环境卫生学监测： 对医院各重点部门的空气、物体表面、医护

27、人员手及灭菌剂每季进行 一次细菌学监测，使用中消毒液每月进行一次浓度监测。对发现的问题及 时反馈临床科室整改。2 、消毒灭菌效果的监测 按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测。严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理2014 年对设备科购进的一次性使用医疗用品进行鉴证抽查， 并将检查结果书面通知设备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防 止因一次性使用医疗用品使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一 次性使用无菌物品的使用得到了进一步规范。八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染充分利用消毒供

28、应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量， 2014 年与护 理部一起协调，将手术室、产房用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保 证了灭菌质量。九、加强对医疗废物的管理医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储 存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废 物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院 用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。顺 利通过了织金县卫生监督所的执法检查。十、 配置足量的手卫生设备和设施，严格执行手卫生管理相关制度和医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性和洗手正确率。医院按照 医务人员手卫生规范 要

29、求，配置足量的流动水洗手设施、洗手图、洗手液、速干手消毒液及擦手纸，从物质上确保了医务人员手卫 生的实施。医院感染管理科加强医务人员手卫生规范的培训，对新招 聘职工及护士分别进行手卫生规范的培训；每季院会对全体中层进行手卫生培训，要求科主任护士长利用每天的早交班时间对科室医务人员进行培训。科室按照“医务人员手卫生依从性考核记录表” ，每季自查，对存在 的问题及时整改，院感科每月不定期到各科抽查手卫生执行情况并当场予 以指导，每季度对抽查情况进行汇总通报，大大提高了手卫生的依从性和 洗手正确率，虽然手卫生依从性及正确率达不到95%，但正逐步提高中。明年将与全体医务人员一起努力，争取手卫生依从性及

30、正确率达到95%，从而有效减少因为医务人员的手造成的院内感染的发生。十一、加强医务人员职业防护管理。修订织金县妇幼保健院职 业暴露的防护与管理规定 ，对全院职工进行艾滋病、梅毒、乙肝职业暴 露预防及处理培训，完善职业暴露处理流程，保障医务人员执业安全。不足及需改进之处：一、多重耐药菌管理方面，应进一步加强多部门的协作，特别是加强 医务科的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的 管理。二、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，加强对一次性 医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，并且杜绝重 复使用。三、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼 吸机相关性肺炎、 留置导尿管相关感染、 手术部位感染等重点项目的管理。四、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。五、医护人员洗手依从性有待进一步提高。2015 年院感科工作总结2015 年即将过去， 在院领导的正确领导和大力支持下， 在院感委员会 的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现院内感染能及 时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例 时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔 离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理