医学交流课件：分娩镇痛（问题：分娩镇痛的理想状态）

1、分分 娩娩 镇镇 痛痛 Analgsia in labor The pain in labor The first stage of labor 子宫收缩子宫收缩 韧带和腹膜牵拉韧带和腹膜牵拉 下段和宫颈扩张下段和宫颈扩张 潜伏期潜伏期 T11-T12 活跃期活跃期 T10-L1 (L2-S1) 下腹部和腰部下腹部和腰部, 放射到髋部放射到髋部 骶部骶部 大腿大腿 the second stage of labor 肛提肌收缩肛提肌收缩 肛提肌和会阴的拉长肛提肌和会阴的拉长 阴道的扩张阴道的扩张 S1-S3 阴部神经阴部神经 the third stage of labor 子宫子宫 宫颈宫颈

2、 会阴会阴 A C纤维纤维 你知道吗？你知道吗？ 最早实施分娩镇痛的人是斯普森最早实施分娩镇痛的人是斯普森 爵士。在爵士。在1847年，他就成功的年，他就成功的 用氯仿完成了人类历史上第一用氯仿完成了人类历史上第一 次分娩镇痛。次分娩镇痛。 最有影响力的分娩镇痛发生在最有影响力的分娩镇痛发生在 英国英国 主角是那位大名鼎鼎的主角是那位大名鼎鼎的维多利亚女皇维多利亚女皇， 1835年在年在John Snow医生医生 的帮助下无痛而且顺利的的帮助下无痛而且顺利的 生下了小王子。生下了小王子。 生殖系统神经由交感和副交感神经支配生殖系统神经由交感和副交感神经支配 子宫体感觉神经子宫体感觉神经 盆腔神

3、经丛盆腔神经丛 腰段交感段腰段交感段 腹下神经丛腹下神经丛 下胸段交感干下胸段交感干 主动脉神经丛主动脉神经丛 T11T12L1脊神经脊神经 中枢中枢 子宫体运动神经子宫体运动神经 T5 T10交感神经纤维支配交感神经纤维支配 子宫体内有神经装置自动调节宫缩子宫体内有神经装置自动调节宫缩 子宫颈感觉、运动子宫颈感觉、运动 S2S4副交感神经传导副交感神经传导 阴道上部感觉神经阴道上部感觉神经 S2S4副交感神经传导副交感神经传导 阴道下部阴道下部 阴部神经阴部神经 阴道无运动神经支配阴道无运动神经支配 分分 娩娩 疼疼 痛痛 程程 度度 15% 15% 轻度疼痛轻度疼痛 35% 35% 中等程

4、度的疼痛中等程度的疼痛 50% 50% 剧烈疼痛，难以忍受剧烈疼痛，难以忍受 ( (其中其中20% 20% 感到极其严重感到极其严重 的疼痛，的疼痛， 甚至可达甚至可达 “痛不欲生痛不欲生”的地步）的地步） 表表1：分娩疼痛对产妇和胎儿的影响：分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用对产妇的影响对胎儿的影响 基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少 氧需增加 过度通气 呼吸性硷中毒、脱水、间隙性 呼吸停顿和低氧血症 氧合减少 心动过速 血压升高 有严重心血管疾病者可致心血 管失代偿（尤其在高龄产妇） 胎盘血流减少， 胎儿酸中毒 高糖血症、血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒 儿茶酚胺增加 （以及ACT

5、H、ADH） 血管收缩和心血管压力过大、 氧耗增加、子宫收缩受影响 胎盘血流减少 胎儿酸中毒 代谢性酸中毒加剧 （低氧血症、脱水） 代谢性酸中毒胎儿酸中毒 1.1995年，世界卫生组织（WHO）即确定：到2015年 “人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，妊娠分娩是 生殖健康的重要组成部分，提出“分娩镇痛,人人有权享 受的口号”。 2.2000年WHO ：提供分娩镇痛服务，最大限度减 轻分娩痛。鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不 使用麻醉剂、镇痛剂。 3.2002年美国妇产学院委员会建议，分娩疼痛应是 首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿 进行硬膜外阻滞分娩镇痛。 非药物性

6、分娩镇痛 精神预防性分娩镇痛精神预防性分娩镇痛 催眠术法催眠术法 针刺麻醉镇痛法针刺麻醉镇痛法 合谷合谷 三阴交三阴交 足三里持续电足三里持续电 刺激刺激 经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法 背部脊柱两侧电极板背部脊柱两侧电极板 无痛分娩仪无痛分娩仪 特殊频率电脉冲刺激耳穴特殊频率电脉冲刺激耳穴 药物性分娩镇痛法药物性分娩镇痛法 全身性镇痛全身性镇痛 吸入性镇痛吸入性镇痛 氧化亚氮氧化亚氮(N2O) 2镇痛有镇痛有45秒的潜伏期秒的潜伏期,禁饮禁食禁饮禁食,2使用得使用得 当，约有当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，的产妇可取得满意的镇痛效果，17% 疼痛轻微缓解，疼痛轻微缓解，1/3无效

7、无效 非吸入性镇痛非吸入性镇痛 杜冷丁杜冷丁 安定安定 18461846年年1010月月1616日，美国的日，美国的MortonMorton医生成功的将乙医生成功的将乙 醚用于手术的麻醉，成为近代麻醉史的开端。醚用于手术的麻醉，成为近代麻醉史的开端。 18471847年，年，SimpsonSimpson医生用氯仿成功的用于分娩镇医生用氯仿成功的用于分娩镇 痛；痛；18531853年，英国的维多利亚女皇用氯仿进行了年，英国的维多利亚女皇用氯仿进行了 两个半小时的分娩镇痛；二十世纪初，随着腰麻、两个半小时的分娩镇痛；二十世纪初，随着腰麻、 硬膜外麻醉技术的相继出现和改进，逐步成为阻硬膜外麻醉技术的

8、相继出现和改进，逐步成为阻 滞麻醉的主要方法。到了滞麻醉的主要方法。到了19381938年，美国的年，美国的 GraffagninoGraffagnino和和SeylerSeyler医生首先将硬膜外麻醉用医生首先将硬膜外麻醉用 于分娩镇痛。于分娩镇痛。 1938年硬膜外麻醉用于分娩年硬膜外麻醉用于分娩 镇痛镇痛 从第一例分娩镇痛成功至今已从第一例分娩镇痛成功至今已 有有160多年了多年了 国外开展分娩镇痛的现状 美国 85%产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%-20% 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5% 国国 内内 现现 状状

9、剖宫产率高剖宫产率高 平均达平均达50%,50%, 最高达最高达80%80% 已成为我国非常严重的已成为我国非常严重的“公共卫生问题公共卫生问题” 分娩镇痛率低分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足连续硬膜外的分娩镇痛率不足 1%1% 硬膜外分娩镇痛率和剖宫产率硬膜外分娩镇痛率和剖宫产率 国家国家硬膜外镇痛率（硬膜外镇痛率（%）剖宫产率（剖宫产率（%） 澳大利亚澳大利亚10-3510-20 奥地利奥地利10-3510-20 丹麦丹麦1010-20 法国法国35-5010-20 匈牙利匈牙利35-5020-30 以色列以色列10-3510-20 新加坡新加坡10-3512 西班牙西班牙50-7

10、510-20 瑞典瑞典10-3510-20 津巴布韦津巴布韦 1030 操作前开放静脉 宫口开至 2-5cm 时行CSEA操作 L2-3间隙穿刺 蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3 mg 硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管 注药后30分钟，将PCA泵接于硬膜外导管 局麻药局麻药 常用药物常用药物 阿片类药阿片类药 0.625%-0.125%布比卡因布比卡因 2ug/ml芬太尼芬太尼 + 0.1%-0.2% 罗比卡因罗比卡因 0.2-1ug/ml舒芬太尼舒芬太尼 Epidural analgesia Combined spindal-epidural analgesia 椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞

11、麻醉 药液配方：药液配方： 0.1%罗哌卡因罗哌卡因+2 g/ml芬太尼芬太尼50-80ml 设置方法：设置方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h +PCA 3ml /15 min 于宫口开全时停泵于宫口开全时停泵 联合麻醉联合麻醉 无痛分娩无痛分娩 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 无痛分娩无痛分娩 起效时间起效时间 2 23 3分钟分钟10101515分钟分钟 用药量用药量 小小 药物的毒副作用小药物的毒副作用小 对产妇和胎儿更安对产妇和胎儿更安 全全 大大 药物的毒副作药物的毒副作 用大用大 对运动神经对运动神经 的阻滞的阻滞 少少 产妇可自由行走产妇

12、可自由行走 多多 产妇运动受限产妇运动受限 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 -公认的镇痛效果最可靠公认的镇痛效果最可靠, ,使用最广泛的分使用最广泛的分 娩镇痛法。娩镇痛法。 方法：方法： 操作和剖宫产麻醉相同操作和剖宫产麻醉相同 一般是连续硬膜外；一般是连续硬膜外； 药物通常选择罗哌卡因药物通常选择罗哌卡因 加少量芬太尼加少量芬太尼 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 优点：优点： 1. 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者镇痛效果好，尤其适合重度产痛者 （初产妇）（初产妇） 2. 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走几乎无运

13、动阻滞，可下地行走 4. 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 5. 新药物新药物罗哌卡因，对产程和胎儿罗哌卡因，对产程和胎儿 几乎无影响几乎无影响 分娩镇痛的安全性分娩镇痛的安全性 许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛， 产后产后24小时婴儿神经行为评分小时婴儿神经行为评分(NACS) 显示，新生儿对罗哌卡因耐受良好。研显示，新生儿对罗哌卡因耐受良好。研 究显示究显示全部新生儿均有较高的全部新生儿均有较高的Apgar评评 分。分。 对新生儿的影响对新生儿的影响 分娩镇痛所用药物一般为剖宫产所用麻分娩镇痛所用药物一般为剖宫产所用麻 醉药物剂量的五分之一至十分之一。剂醉药物剂量的五分之一至十分之一。剂 量很少，所以量很少，所以对于新生儿是安全的。对于新生儿是安全的