医学影像学：胸部影像学1

1、胸部影像学胸部影像学 第三章第三章 肺与纵膈肺与纵膈 肺与纵隔肺与纵隔 胸部胸部最普遍最普遍的检查方法：的检查方法：X线摄影，线摄影，CT检查检查 MRI检查常用于纵隔肿瘤的定位和定性诊断检查常用于纵隔肿瘤的定位和定性诊断 USG主要用于胸腔积液的诊断和超声导引下主要用于胸腔积液的诊断和超声导引下 肺内病变进行穿刺活检肺内病变进行穿刺活检 DSA主要用于肺内血管性病变的诊断、咯血患主要用于肺内血管性病变的诊断、咯血患 者的诊断及栓塞治疗和肺癌的介入治疗者的诊断及栓塞治疗和肺癌的介入治疗 检查方法检查方法普通普通X X线检查线检查 透视透视、摄片、摄片CR/DRCR/DR 胸部胸部CTCT：平扫

2、平扫+ +增强及功增强及功 能成像能成像 胸部胸部MRIMRI PET-CTPET-CT：鉴别良恶性病变：鉴别良恶性病变 DSADSA X线-胸片 肺根-肺门 肺纹理-肺动脉的分支 气管与支气管 CT检查 CT仿真内镜 支气管狭窄支气管狭窄 CT检查检查 CT具有较高的密度分辨力具有较高的密度分辨力 1、普通扫描（平扫）（、普通扫描（平扫）（plain CT scan） 从肺尖扫描至肺底从肺尖扫描至肺底 发现病变后，可针对病灶进行补充扫描发现病变后，可针对病灶进行补充扫描 应用肺窗和纵隔窗应用肺窗和纵隔窗 CT检查检查 2、增强扫描（、增强扫描（contrast enhancement CE）

3、 鉴别血管性或非血管性病变鉴别血管性或非血管性病变 明确纵隔病变与心脏大血管的关系明确纵隔病变与心脏大血管的关系 了解病变的血供情况了解病变的血供情况 鉴别良、恶性病变鉴别良、恶性病变 CTA 胸部MRI MRI检查检查 Sagittal Oblique Coronal MIP 第二节第二节 影像观察与分析影像观察与分析 分析原则分析原则 全面、细致观察，全面、细致观察，发现异常发现异常 分析异常：分析异常：观察病变的分布、数目、大小、观察病变的分布、数目、大小、 边缘、密度、功能及邻近组织的改变边缘、密度、功能及邻近组织的改变 提出诊断：提出诊断：综合临床资料，提出肯定性或综合临床资料，提出

4、肯定性或 可能性诊断意见可能性诊断意见 正常影像学表现正常影像学表现 正常胸部正常胸部X线表现线表现 （一）胸廓（一）胸廓 1、 软组织软组织 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶锁骨上皮肤皱褶 胸大肌胸大肌 乳房及乳头乳房及乳头 正常胸片 正常胸片 3胸膜（胸膜（pleura） 分脏层胸膜、壁层胸膜分脏层胸膜、壁层胸膜 胸膜菲薄，通常不显影胸膜菲薄，通常不显影 叶间胸膜常可显影叶间胸膜常可显影 斜裂胸膜斜裂胸膜 水平裂胸膜：水平裂胸膜：70%显影显影 肺奇叶肺奇叶 肺野肺野（lung field ） 肺野是充满气体肺野是充满气体 的两肺在胸片上表的两肺在胸片上表 现为均匀一致较为现为均匀一致

5、较为 透明的区域透明的区域 肺叶、肺段肺叶、肺段 肺叶（肺叶（lobe） 右肺：上、中、下三叶右肺：上、中、下三叶 左肺：上、下两叶左肺：上、下两叶 各肺叶之间以叶间胸各肺叶之间以叶间胸 膜分隔膜分隔 肺叶前后重叠肺叶前后重叠 肺段肺段 每肺叶由每肺叶由25个肺段构成，个肺段构成， 肺段之间无胸肺段之间无胸 膜分隔膜分隔 有独立的支气管、血管供应有独立的支气管、血管供应 正常情况下，胸片上不能显示肺段的界限正常情况下，胸片上不能显示肺段的界限 病理情况下，肺段轮廓呈三角形病理情况下，肺段轮廓呈三角形 纵隔（纵隔（mediastinum） 位置：胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，位置：胸骨之后，胸椎

6、之前，两肺之间， 上为胸廓入口，下为膈上为胸廓入口，下为膈 结构：心脏、大血管、气管、食管、主支结构：心脏、大血管、气管、食管、主支 气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪 分区：六分区法分区：六分区法 横膈（横膈（diaphragm） 分隔胸、腹腔的扁肌分隔胸、腹腔的扁肌 主主A裂孔裂孔 食管裂孔食管裂孔 腔静脉裂孔腔静脉裂孔 胸腹膜裂孔胸腹膜裂孔 胸骨旁裂孔胸骨旁裂孔 横膈横膈 位置：一般于位置：一般于910后肋水平，右侧后肋水平，右侧 较左侧高较左侧高12cm 活动度：平静呼吸活动度：平静呼吸1.cm 深呼吸深呼吸36cm 膈位置的改变膈位置的改变 膈位置升高，

7、膈位置降低，膈麻痹膈位置升高，膈位置降低，膈麻痹 （一）、胸壁（一）、胸壁 胸肌胸肌 乳腺乳腺 胸骨胸骨 锁骨锁骨 肋骨肋骨 胸椎胸椎 （二）纵隔（二）纵隔 1、纵隔的分区：前、中、后纵隔、纵隔的分区：前、中、后纵隔 2、纵隔淋巴结、纵隔淋巴结 前纵隔淋巴结：包括前胸壁淋巴结和血管前纵隔淋巴结：包括前胸壁淋巴结和血管 前淋巴结前淋巴结 中纵隔淋巴结：多数沿气管、支气管分布中纵隔淋巴结：多数沿气管、支气管分布 后纵隔淋巴结：沿食管及降主动脉分布，后纵隔淋巴结：沿食管及降主动脉分布， 与隆突与隆突 下淋巴结交通下淋巴结交通 3正常纵隔正常纵隔CT图像图像 6个基本纵隔层面个基本纵隔层面 胸腔入口层

8、面胸腔入口层面 胸骨柄层面胸骨柄层面 主动脉弓层面主动脉弓层面 主动脉窗层面主动脉窗层面 气管分叉层面气管分叉层面 左心房层面左心房层面 胸腔入口层面胸腔入口层面 胸骨柄层面胸骨柄层面 主动脉弓层面主动脉弓层面 主动脉窗层面主动脉窗层面 气管分叉层面气管分叉层面 左心房层面左心房层面 （三）肺（三）肺 肺野肺野 采用肺窗观察肺门及肺野结构采用肺窗观察肺门及肺野结构 肺野内可看到肺血管纹理，由粗渐细肺野内可看到肺血管纹理，由粗渐细 坠积效应：双肺下叶后部血管纹理增粗坠积效应：双肺下叶后部血管纹理增粗 肺动脉管径与伴行的支气管管径相近，位肺动脉管径与伴行的支气管管径相近，位 置较恒定置较恒定 3、

9、叶间裂、叶间裂 是识别肺叶的标志是识别肺叶的标志 叶间裂表现为无血管结构的透明带，叶间裂表现为无血管结构的透明带， 有时表现为线状影有时表现为线状影 在在HRCT扫描时，叶间裂清楚显示为扫描时，叶间裂清楚显示为 线状影线状影 斜裂斜裂 水平水平 （四）横膈（四）横膈 圆顶状的肌性结构圆顶状的肌性结构 紧贴于心脏、肝脾的横膈紧贴于心脏、肝脾的横膈CT上难显影上难显影 横膈后下部为膈脚横膈后下部为膈脚 基本病变表现基本病变表现 基本病变表现基本病变表现 胸部疾病可表现为不同形态、大小、数目胸部疾病可表现为不同形态、大小、数目 或信号及密度的异常阴影或信号及密度的异常阴影 异常阴影是胸部疾病的大体病

10、理改变在影异常阴影是胸部疾病的大体病理改变在影 像学上的反映像学上的反映 同影异病，同病异影同影异病，同病异影 肺部病变肺部病变 （一）支气管阻塞（一）支气管阻塞 原因：腔内阻塞原因：腔内阻塞异物、肿瘤、水肿等异物、肿瘤、水肿等 腔外阻塞腔外阻塞临近肿瘤或肿大淋巴结临近肿瘤或肿大淋巴结 程度：不全性阻塞程度：不全性阻塞 完全性阻塞完全性阻塞 后果：阻塞性肺气肿后果：阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 阻塞性肺不张阻塞性肺不张 支气管阻塞支气管阻塞 1阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺气肿指为终末细支气管以远的含肺气肿指为终末细支气管以远的含 气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有气腔隙过度充气、异常扩大，

11、可伴有 肺泡壁的不可逆破坏肺泡壁的不可逆破坏 分：局限性阻塞性肺气肿分：局限性阻塞性肺气肿 弥漫性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿 局限性阻塞性肺气肿局限性阻塞性肺气肿 支气管不全性阻塞所致支气管不全性阻塞所致 病因：异物、肿瘤、炎性狭窄、血块、病因：异物、肿瘤、炎性狭窄、血块、 分泌物、水肿等，或外压性压迫分泌物、水肿等，或外压性压迫 X线表现线表现 局部透亮度增加，肺纹理变细局部透亮度增加，肺纹理变细 支气管异物引起时可有纵隔摆动支气管异物引起时可有纵隔摆动 弥漫性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿 为终末细支气管以远的肺泡过度充气并伴有肺为终末细支气管以远的肺泡过度充气并伴有肺 泡壁破坏泡壁破

12、坏 X线表现线表现 双肺透亮度增加，常有肺大泡出现双肺透亮度增加，常有肺大泡出现 胸廓前后径及横径增大，胸廓呈桶状胸廓前后径及横径增大，胸廓呈桶状 肋间隙增宽，肋骨呈水平位肋间隙增宽，肋骨呈水平位 膈肌低平，活动度减弱膈肌低平，活动度减弱 肺动脉高压及肺心病肺动脉高压及肺心病 正常胸片 肺气肿 肺动脉高压 CT检查检查 局限性阻塞性肺气肿表现为局部透亮度增局限性阻塞性肺气肿表现为局部透亮度增 加，肺纹理稀疏加，肺纹理稀疏 弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、 变细、变直，可见肺大泡变细、变直，可见肺大泡 2、阻塞性肺不张阻塞性肺不张 原因：支气管完全阻塞（最

13、多见）原因：支气管完全阻塞（最多见） 肺外压迫肺外压迫 肺内瘢痕组织收缩肺内瘢痕组织收缩 一侧性肺不张一侧性肺不张 阻塞部位：主支气管阻塞部位：主支气管 X线表现线表现 a.患侧肺野均匀致密影患侧肺野均匀致密影 b.肋间隙变窄肋间隙变窄 c.膈升高膈升高 d.纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位 e.健侧代偿性肺气肿健侧代偿性肺气肿 肺叶不张肺叶不张 阻塞部位：叶支气管阻塞部位：叶支气管 不同肺叶不张的不同肺叶不张的X线线 表现不同表现不同 共同点共同点 a.不张肺叶体积缩小，不张肺叶体积缩小， 密度均匀增高密度均匀增高 b.叶间裂向心性移位叶间裂向心性移位 c.肺门纵隔有不同程肺门纵隔有不同程 度向

14、患部移位度向患部移位 d.邻近肺叶可出现代邻近肺叶可出现代 偿性肺气肿偿性肺气肿 肺段不张：较少见，呈基底向外、尖端向肺段不张：较少见，呈基底向外、尖端向 内的三角形致密影内的三角形致密影 小叶不张：多见于支气管肺炎小叶不张：多见于支气管肺炎 X线表现为多数小斑片状灶性阴影线表现为多数小斑片状灶性阴影 右中叶肺不张右中叶肺不张 右上叶不张右上叶不张 右下叶不张右下叶不张 左上叶不张左上叶不张 左下肺不张 CT表现表现 1、一侧性肺不张、一侧性肺不张 肺组织密度增高肺组织密度增高 体积缩小，边缘清晰体积缩小，边缘清晰 纵隔可向患侧移位纵隔可向患侧移位 增强扫描时明显强化增强扫描时明显强化 2、肺

15、叶不张、肺叶不张 左侧肺不张 左下叶肺不张 左上叶肺不张左上叶肺不张 （二）肺实变（二）肺实变 定义定义 指终末细支气管以远的含气腔隙内的指终末细支气管以远的含气腔隙内的 空气被病理性液体、细胞或组织所替代空气被病理性液体、细胞或组织所替代 常见疾病常见疾病 大叶性肺炎大叶性肺炎 支气管肺炎支气管肺炎 肺水肿肺水肿 肺结核肺结核 肺出血肺出血 肺挫伤肺挫伤 肺泡癌等肺泡癌等 渗出性病变特点渗出性病变特点：病变区与正常肺无分界：病变区与正常肺无分界 肺实变肺实变X线表现线表现 连续的连续的肺泡实变：单一的片状致密影，密度均匀肺泡实变：单一的片状致密影，密度均匀 不连续不连续的肺泡实变：多灶性阴影

16、，密度不均匀，的肺泡实变：多灶性阴影，密度不均匀， 边缘模糊边缘模糊 肺段性肺段性实变：肺段性阴影（三角形阴影）实变：肺段性阴影（三角形阴影） 肺叶性肺叶性实变：全叶性阴影，边界以叶间胸膜为界实变：全叶性阴影，边界以叶间胸膜为界 支气管气像或空气支气管征支气管气像或空气支气管征 ( air bronchogram ) 炎性实变经治疗后多在炎性实变经治疗后多在12周内吸收；肺出血或周内吸收；肺出血或 肺水肿的实变变化较快肺水肿的实变变化较快 左下肺实变 右上肺炎 肺实变肺实变 肺实变肺实变CT表现表现 1、急性渗出性实变、急性渗出性实变 均匀性高密度影，边界清晰或模糊均匀性高密度影，边界清晰或模

17、糊 空气支气管征空气支气管征 磨玻璃样阴影磨玻璃样阴影 纵隔窗上可不显示病灶纵隔窗上可不显示病灶 2、慢性过程的实变、慢性过程的实变 密度较高，边界清楚密度较高，边界清楚 腺泡结节影腺泡结节影 肺实变肺实变MRI表现表现 表现为小片状、斑片状、或大片状异常信表现为小片状、斑片状、或大片状异常信 号区号区 信号强度与肺泡内渗出物蛋白质含量有关信号强度与肺泡内渗出物蛋白质含量有关 通常情况下，肺部炎症在通常情况下，肺部炎症在T1WI略高信号略高信号 影，影，T2WI高信号影高信号影 （三）空洞与空腔（三）空洞与空腔 1、空洞、空洞 定义：为定义：为肺内病变组织肺内病变组织发生坏死后经发生坏死后经

18、引流支气管排出后而形成引流支气管排出后而形成 常见疾病：肺结核、肺癌、肺脓肿常见疾病：肺结核、肺癌、肺脓肿 分型：厚壁空洞：壁厚分型：厚壁空洞：壁厚3mm 薄壁空洞：洞壁薄壁空洞：洞壁250ml时，外侧肋膈时，外侧肋膈 角变钝，液体可随呼吸角变钝，液体可随呼吸 上下移动上下移动 中等量积液中等量积液 下肺野呈均匀致密影下肺野呈均匀致密影 肋膈角消失肋膈角消失 上缘呈外高内低的斜上缘呈外高内低的斜 形弧线形弧线 大量积液大量积液 均匀致密影均匀致密影 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 患侧肋间隙增宽患侧肋间隙增宽 注意与一侧性肺不张注意与一侧性肺不张 鉴别鉴别 一侧性肺不张一侧性肺不张 大量积液大量

19、积液 2局限性积液局限性积液 包裹性积液包裹性积液 好发于侧后胸壁好发于侧后胸壁 自胸壁向肺野突出的自胸壁向肺野突出的 半圆形或扁丘状影，边半圆形或扁丘状影，边 缘光滑，密度均匀，缘光滑，密度均匀， 上、下缘与胸壁的夹角上、下缘与胸壁的夹角 呈钝角呈钝角 肺底积液肺底积液 聚积在肺底与横膈之聚积在肺底与横膈之 间的液体间的液体 右侧多见右侧多见 液体将肺下缘向上推液体将肺下缘向上推 移呈圆顶状移呈圆顶状 膈肌位置正常膈肌位置正常 右侧肺底积液 (3)叶间积液叶间积液 局限在水平裂局限在水平裂 或斜裂或斜裂 呈梭形影呈梭形影 胸腔积液胸腔积液 CT表现表现 CT可发现可发现100ml以下的积液以

20、下的积液 少量、中量积液：胸腔下后部新月形少量、中量积液：胸腔下后部新月形 水样密度影水样密度影 大量积液时：液体包绕肺组织，纵隔大量积液时：液体包绕肺组织，纵隔 向对侧移位向对侧移位 包裹性积液：局限性梭形水样低密度区包裹性积液：局限性梭形水样低密度区 叶间积液叶间积液 胸腔积液胸腔积液 MRI表现表现 积液的性质影响积液的性质影响T1WI上信号强度上信号强度 非出血性积液在非出血性积液在T1WI上呈低信号上呈低信号 结核性积液在结核性积液在T1WI上呈中上呈中-高信号高信号 任何积液在任何积液在T2WI上均呈高信号上均呈高信号 （二）气胸及液气胸（二）气胸及液气胸 1、气胸、气胸 X线表现

21、线表现 气胸区无肺纹理，为气气胸区无肺纹理，为气 体密度体密度 肺边缘呈纤细的线状影肺边缘呈纤细的线状影 大量气胸：纵隔向对侧大量气胸：纵隔向对侧 移位，患侧膈肌下降，肋移位，患侧膈肌下降，肋 间隙增宽间隙增宽 左侧气胸 右侧气胸 左侧气胸 气胸及液气胸气胸及液气胸 2液气胸液气胸 胸腔内气体与液体共存胸腔内气体与液体共存 X线表现线表现 立位检查时呈横贯胸腔立位检查时呈横贯胸腔 的气液面的气液面, 上方为上方为 空气及空气及 被压缩的肺组织被压缩的肺组织 气胸及液气胸气胸及液气胸 CT表现表现 气胸时肺外侧呈带状无肺纹理区，气胸时肺外侧呈带状无肺纹理区， 肺组织受压萎陷肺组织受压萎陷 液气胸

22、时液体于背侧，气体于腹侧液气胸时液体于背侧，气体于腹侧, 可见气液平可见气液平 液气胸 液气胸 气胸及液气胸气胸及液气胸 MRI表现表现 不能显示气胸，只能显示液气胸的不能显示气胸，只能显示液气胸的 液体信号液体信号 （三）胸膜肥厚、粘连、钙化（三）胸膜肥厚、粘连、钙化 X线表现线表现 轻度增厚与粘连：肋膈角变浅、变平、轻度增厚与粘连：肋膈角变浅、变平、 膈肌活动受限膈肌活动受限 广泛胸膜肥厚粘连：患侧胸廓塌陷，肋广泛胸膜肥厚粘连：患侧胸廓塌陷，肋 间隙变窄，肺野密度增高，膈活动减弱，间隙变窄，肺野密度增高，膈活动减弱， 纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位 胸膜钙化：片状、条状、斑块状高密度影胸膜钙

23、化：片状、条状、斑块状高密度影 胸膜肥厚、粘连、钙化胸膜肥厚、粘连、钙化 CT表现表现 胸膜肥厚为沿胸壁的带状软组织影，胸膜肥厚为沿胸壁的带状软组织影， 厚薄不均厚薄不均 胸膜增厚达胸膜增厚达2cm时多为恶性时多为恶性 （四）胸膜肿块（四）胸膜肿块 见于胸膜原发性肿瘤或转移性肿瘤见于胸膜原发性肿瘤或转移性肿瘤 肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性 均为恶性均为恶性 多伴有胸水多伴有胸水 胸膜肿块胸膜肿块 X线表现线表现 半球形、扁丘状或不规则形肿块半球形、扁丘状或不规则形肿块 密度均匀，边界清晰，与胸壁成钝角密度均匀，边界清晰，与胸壁成钝角 可伴有胸腔积液或肋骨破坏可伴有胸腔积液或肋骨破坏 胸膜肿块胸膜肿块 CT表现表现 与与X线表现相似线表现相似 增强扫描时肿块有明显强化增强扫描时肿块有明显强化 弥漫性肿瘤见胸膜不规则增厚弥漫性肿瘤见胸膜不规则增厚 胸膜肿块胸膜肿块 MRI表现表现 T1WI肿瘤中等信号，肿瘤中等信号，T2WI上高信号上高信号 纵隔改变纵隔