中医内科学课件：咳嗽

1、广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 咳咳 嗽嗽 u定义：定义：是指肺失宣降，肺气上逆（主要病机），是指肺失宣降，肺气上逆（主要病机）， 发出咳声，或咳吐痰液（主症）的一种病证。发出咳声，或咳吐痰液（主症）的一种病证。 咳：咳：有声无痰有声无痰 嗽：嗽：有痰无声有痰无声 一般痰声并见，一般痰声并见，通称咳嗽。通称咳嗽。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 u历代文献简介历代文献简介 1、病因、病因 素问素问.咳论咳论论述：论述：“皮毛先受邪气皮毛先受邪气”所致；所致；“五脏六腑五脏六腑 皆令人咳，非独

2、肺也皆令人咳，非独肺也”。 2、分类、分类 素问素问.咳论咳论 五脏咳：五脏咳：肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳。肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳。 诸病源候论诸病源候论有有十咳十咳之称，除五脏咳之外，尚有风咳之称，除五脏咳之外，尚有风咳 、 寒咳、久咳寒咳、久咳 、胆咳、胆咳 、厥阴咳等。、厥阴咳等。 景岳全书景岳全书.咳嗽咳嗽把咳嗽归纳为把咳嗽归纳为外感、内伤两大类外感、内伤两大类。 这种分类法切合临床实用。这种分类法切合临床实用。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 u与西医学的联系与西医学的联系 上呼吸道感染上呼吸道感染 急慢性支气管炎急慢性支气

3、管炎 支气管扩张支气管扩张 慢性咽喉炎慢性咽喉炎 肺炎肺炎 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 1、外邪袭肺、外邪袭肺 口鼻口鼻 六淫外邪（风寒、风热、风燥多见）六淫外邪（风寒、风热、风燥多见） 肺肺 皮毛皮毛 肺失宣降肺失宣降 咳嗽咳嗽 肺气上逆肺气上逆 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 (1) (1) 肺脏虚弱肺脏虚弱 肺系疾病迁延不愈，肺脏虚弱肺系疾病迁延不愈，肺脏虚弱 阴伤气耗阴伤气耗 或长期吸烟或长期吸烟 肺不主气，宣肃无权肺不主气，宣肃无权 咳嗽咳嗽 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学

4、教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 (2)(2)痰湿蕴肺痰湿蕴肺 嗜食生冷，烟酒过度嗜食生冷，烟酒过度 脾失健运脾失健运 损伤脾胃损伤脾胃 过食肥厚辛辣过食肥厚辛辣 酿湿生痰酿湿生痰 壅遏肺气，肺气不利壅遏肺气，肺气不利 咳嗽咳嗽 如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺，则可表现为如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺，则可表现为 痰热痰热咳嗽。咳嗽。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 (3)(3)肝火犯肺肝火犯肺 情志抑郁，肝失调达，气郁化火情志抑郁，肝失调达，气郁化火 火气循经上逆犯肺火气循经上逆犯肺 肺失肃降肺失肃降 咳嗽咳嗽 （“木火刑金

5、木火刑金”） (4)(4)肾脏亏虚肾脏亏虚 肾气衰弱，气失摄纳而上逆肾气衰弱，气失摄纳而上逆 肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺 咳嗽咳嗽 肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，肺失肃降肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，肺失肃降 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 病因病机概要病因病机概要 病位：主要在病位：主要在肺肺，与，与肝脾肾肝脾肾关系密切。关系密切。 病性：外感咳嗽属于邪实。病性：外感咳嗽属于邪实。 内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。 因虚致实：肺脏自病之咳嗽。因虚致实：肺脏自病之咳嗽。

6、 因实致虚：他脏有病而及肺者。因实致虚：他脏有病而及肺者。 内伤咳嗽病理因素：主要为内伤咳嗽病理因素：主要为“痰痰” 与与“火火”。 痰痰（寒、热）（寒、热） 火火（虚、实）。（虚、实）。 外感咳嗽与内伤咳嗽因果相关：外感咳嗽与内伤咳嗽因果相关： 外感咳嗽外感咳嗽迁延失治迁延失治 内伤咳嗽内伤咳嗽 内伤咳嗽内伤咳嗽易感外邪易感外邪 引发或加重咳嗽引发或加重咳嗽 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 1、以咳嗽、咳痰为主症。、以咳嗽、咳痰为主症。 2、外感咳嗽、外感咳嗽 起病急，病程短，常伴恶寒发热。起病急，病程短，常伴恶寒发热。 内伤咳嗽内伤咳嗽

7、多为久病，常反复发作，病程较长，多为久病，常反复发作，病程较长， 常伴其他脏腑失调的症状。常伴其他脏腑失调的症状。 3、听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。、听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。 4、急性期白细胞增多，胸部、急性期白细胞增多，胸部X线可有肺纹理增粗等线可有肺纹理增粗等 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 1、肺痈、肺痈： 两者均为肺部疾病，但肺痈以咳嗽、胸痛、发两者均为肺部疾病，但肺痈以咳嗽、胸痛、发 热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴 毒化脓而成痈。毒化脓

8、而成痈。 2、肺痨、肺痨：肺痨的主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体肺痨的主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体 逐渐消瘦等，是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所逐渐消瘦等，是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所 致。是具有传染性的慢性虚损疾患。病因为感染致。是具有传染性的慢性虚损疾患。病因为感染“痨虫。痨虫。 3、喘证、喘证： 喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困 难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽 日久不愈，可转变为喘证。日久不愈，可转变为喘证。 4、肺癌、肺癌：咳嗽，咳血痰；多发于：咳嗽，咳

9、血痰；多发于4040岁以上吸烟男性；影岁以上吸烟男性；影 像学；痰细胞学检查。像学；痰细胞学检查。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 u辨证要点辨证要点 1、辨外感与内伤、辨外感与内伤 外感外感 内伤内伤 起病：起病： 急，多是新病急，多是新病 多是久病多是久病 病程：病程： 短短 长，常反复发作长，常反复发作 伴随证：伴随证： 常伴肺卫症状常伴肺卫症状 常兼它脏病证常兼它脏病证 病性：病性： 邪实邪实 多属邪实正虚多属邪实正虚 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 2 2、辨咳嗽的时间、节律、咳声

10、、辨咳嗽的时间、节律、咳声 咳嗽时作，白天多于夜间，咳嗽较剧，咽痒或咽痛，病势咳嗽时作，白天多于夜间，咳嗽较剧，咽痒或咽痛，病势 急而病程短者，多为急而病程短者，多为外感风寒或风热外感风寒或风热； 咳声粗浊者多为咳声粗浊者多为风热或痰热伤津风热或痰热伤津所致；所致； 早晨咳嗽阵发加剧，连声重浊，痰出咳减者，多为早晨咳嗽阵发加剧，连声重浊，痰出咳减者，多为 痰湿或痰热咳嗽痰湿或痰热咳嗽； 病势缓而病程长者多为病势缓而病程长者多为阴虚或气虚阴虚或气虚； 午后、黄昏咳嗽加重，午后、黄昏咳嗽加重，咳声轻微短促者，多属咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚肺燥阴虚； 夜卧咳嗽较剧，持续不已，咳吐清稀痰涎，少气或伴

11、气喘夜卧咳嗽较剧，持续不已，咳吐清稀痰涎，少气或伴气喘 者，为者，为肺气虚寒，寒饮阻肺肺气虚寒，寒饮阻肺。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 l 外感咳嗽（风寒、风热、风燥）外感咳嗽（风寒、风热、风燥）多属多属实证实证 内伤咳嗽内伤咳嗽 （ 痰湿、痰热、肝火）痰湿、痰热、肝火）多属多属邪实邪实 日久伤肺，可与日久伤肺，可与正虚正虚并见。并见。 l 从从咳声咳声来看，咳声洪亮有力来看，咳声洪亮有力实实 咳声低弱，气怯，乏力咳声低弱，气怯，乏力虚虚 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 痰少或无痰痰少或

12、无痰 风燥、气火、阴虚；风燥、气火、阴虚； 痰多痰多 痰湿、痰热、虚寒；痰湿、痰热、虚寒； 痰痰白白清稀清稀 属风、属寒；属风、属寒； 痰白而稠厚痰白而稠厚 属湿；属湿； 痰痰黄黄而粘稠而粘稠 属热；属热； 痰中带痰中带血血者者 肺热、气火或肺阴虚。肺热、气火或肺阴虚。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 外感外感 宣肺散邪宣肺散邪 内伤内伤 祛邪扶正，标本兼治（分清虚实主次）祛邪扶正，标本兼治（分清虚实主次） 注意问题：注意问题： 外感咳嗽忌收涩，以免留邪。外感咳嗽忌收涩，以免留邪。 内伤咳嗽忌宣散太过，以防伤正。内伤咳嗽忌宣散太过，以防伤正。

13、 肺与大肠相表里，治上与治下相结合。肺与大肠相表里，治上与治下相结合。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 外感咳嗽外感咳嗽 1、风寒袭肺、风寒袭肺 主症主症：咳嗽声重，气急或咽痒，痰稀色白。舌苔薄白，咳嗽声重，气急或咽痒，痰稀色白。舌苔薄白， 脉浮或浮紧。脉浮或浮紧。 兼次症兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热， 无汗。无汗。 治法治法：疏风散寒、宣肺止咳：疏风散寒、宣肺止咳 方药方药：三拗汤合止嗽散：三拗汤合止嗽散 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学

14、教研 室室 l三拗汤三拗汤（麻、杏、生甘草）（麻、杏、生甘草）宣肺散寒，适用于宣肺散寒，适用于初起初起 风寒闭肺。风寒闭肺。 l 止嗽散止嗽散 荆芥荆芥疏风解表；疏风解表； 桔梗、白前桔梗、白前升降肺气；升降肺气； 紫菀、百部紫菀、百部润肺止嗽；润肺止嗽； 桔梗、甘草、陈皮桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽。宣肺化痰利咽。 适用于适用于外感咳嗽迁延不愈外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复，表邪未净，或愈而复 发，喉痒而咯痰不畅者。发，喉痒而咯痰不畅者。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 临床运用临床运用 l喉痒加蝉衣、牛蒡子。喉痒加蝉衣、牛蒡子。 l

15、若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、 茯苓以燥湿化痰。茯苓以燥湿化痰。 l若风寒外束，肺热内郁，俗称若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证寒包火证”，而见咳嗽，而见咳嗽 音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者， 加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用 麻杏石甘汤麻杏石甘汤。 l外有风寒，内有痰饮用小青龙汤（麻黄、桂枝、白芍、外有风寒，内有痰饮用小青龙汤（麻黄、桂枝、白芍、 甘草、干姜甘草、干姜 、细辛、五味子、半夏）、细辛、五味子、半夏）

16、广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 主症主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛， 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。舌质红，苔薄黄，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。舌质红，苔薄黄， 脉浮数或浮滑。脉浮数或浮滑。 兼次症兼次症：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风， 身热，汗出身热，汗出 。 治法治法：疏风清热、宣肺止咳：疏风清热、宣肺止咳 方药方药：桑菊饮（桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、：桑菊饮（桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、 桔梗、桔梗、 甘草甘草 、芦根）、芦根） 广西中医药大学瑞康临床医

17、学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 临床运用临床运用 l咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热；咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热； l肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热； l咽痛加射干、青果清热利咽；咽痛加射干、青果清热利咽； l口渴甚加沙参、花粉、重用芦根；口渴甚加沙参、花粉、重用芦根； l若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴， 尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、 鲜藿香、六一散，以疏风解暑。鲜藿香、六一散，以疏风解暑。 广西中医药大学瑞康临床医学院内

18、科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 主症主症：干咳干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。 舌舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数或小数。质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数或小数。 兼次症兼次症：喉痒，：喉痒，唇鼻唇鼻干燥，干燥，口口干，干，咽咽干，干， 或兼表证（鼻塞，头痛，微寒，身热）。或兼表证（鼻塞，头痛，微寒，身热）。 治法治法：疏风清肺、润肺止咳：疏风清肺、润肺止咳 方药方药：桑杏汤（桑杏汤中豉沙参，梨皮栀皮象贝宜）：桑杏汤（桑杏汤中豉沙参，梨皮栀皮象贝宜） 运用运用： 津伤甚加麦冬、玉竹；热重加石膏、知母；津伤甚加麦

19、冬、玉竹；热重加石膏、知母； 痰中带血加生地、白茅根；痰中带血加生地、白茅根； 凉燥凉燥（燥证与风寒）改用（燥证与风寒）改用杏苏散杏苏散（苏叶、杏仁、半夏、陈皮、（苏叶、杏仁、半夏、陈皮、 茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣 ）；）； 咽痛明显者加玄参、马勃。咽痛明显者加玄参、马勃。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 1、痰湿蕴肺、痰湿蕴肺 主症主症：咳嗽，咳声重浊，痰多、色白：咳嗽，咳声重浊，痰多、色白粘腻，粘腻，晨起咳痰尤甚晨起咳痰尤甚 ， 舌苔白腻，脉濡滑。舌苔白腻，脉濡滑。 兼次症兼次症：湿

20、困脾（湿困脾（胸闷脘痞腹胀，呕恶纳少，大便时溏）胸闷脘痞腹胀，呕恶纳少，大便时溏） 治法治法：燥湿化痰，理气止咳：燥湿化痰，理气止咳 方药方药：二陈汤合三子养亲汤：二陈汤合三子养亲汤 二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草。二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草。 三子养亲汤三子养亲汤: 苏子、莱菔子、白芥子。苏子、莱菔子、白芥子。 运用运用： 痰湿较重者，加苍术、厚朴；痰湿较重者，加苍术、厚朴；寒痰较重加干姜、细辛；寒痰较重加干姜、细辛； 久病脾虚加四君子汤；久病脾虚加四君子汤； 平时用六君子汤调理。平时用六君子汤调理。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 主

21、症：主症：咳嗽（气息粗促）；热痰表现（咳嗽（气息粗促）；热痰表现（痰多、质粘厚或黄痰多、质粘厚或黄 稠，咯吐不爽）；舌质红，苔黄腻，脉滑数。稠，咯吐不爽）；舌质红，苔黄腻，脉滑数。 兼次症兼次症：肺热表现（胸胁胀满，咳时引痛，或咳血痰，面：肺热表现（胸胁胀满，咳时引痛，或咳血痰，面 赤，或有身热，口干欲饮）。赤，或有身热，口干欲饮）。 治法治法：清热化痰，肃肺止咳：清热化痰，肃肺止咳 方药方药；清金化痰汤（桑、芩、栀、知；贝、瓜、桔；清金化痰汤（桑、芩、栀、知；贝、瓜、桔； 陈、茯、甘陈、茯、甘 ；麦；麦 ）。）。 运用运用： 痰热甚，加天竺黄、竹沥、竹茹。痰热甚，加天竺黄、竹沥、竹茹。 痰黄

22、如脓或腥臭加鱼腥草、金荞麦根、痰黄如脓或腥臭加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子薏苡仁、冬瓜子。 便秘，胸满气促加大黄、葶苈子。便秘，胸满气促加大黄、葶苈子。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 主症主症：气逆作咳阵作，：气逆作咳阵作，咳时面咳时面红目赤红目赤、咳引胸痛，可咳引胸痛，可 随情绪波动增减，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。随情绪波动增减，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。 兼次症兼次症：咽干口苦，常感痰滞咽喉，量少质粘难咯。：咽干口苦，常感痰滞咽喉，量少质粘难咯。 治法治法：清肺泻肝，化痰止咳：清肺泻肝，化痰止咳 方药方药：黄芩泻白散：黄芩泻白散

23、（黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）（黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草） 合黛蛤散合黛蛤散 （青黛、海蛤壳）（青黛、海蛤壳） 运用运用： 火热盛，痰黄加山栀、丹皮、贝母火热盛，痰黄加山栀、丹皮、贝母 胸痛配郁金、丝瓜络理气和络。胸痛配郁金、丝瓜络理气和络。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 主症主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血。：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血。 舌质红，少苔，脉细数。舌质红，少苔，脉细数。 兼次症兼次症：潮热，颧红，盗汗，口干咽燥。：潮热，颧红，盗汗，口干咽燥。 治法治法：养阴清热，润肺止咳：养阴清热，润肺止咳

24、 。 方药方药：沙参麦冬汤（沙、麦、花粉、玉竹、桑：沙参麦冬汤（沙、麦、花粉、玉竹、桑 、扁、草）、扁、草） 临床临床运用运用： 久咳不愈加五味子、诃子敛肺止咳；久咳不愈加五味子、诃子敛肺止咳； 痰中带血加丹皮、茅根、仙鹤草；痰中带血加丹皮、茅根、仙鹤草； 潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连；潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连； 盗汗加乌梅、生牡蛎、盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦。浮小麦。 广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研广西中医药大学瑞康临床医学院内科学教研 室室 l外感咳嗽一般易治外感咳嗽一般易治，若迁延失治、误治，反复发作，若迁延失治、误治，反复发作， 损耗正气，则损耗正气，则可转为内伤咳嗽可转为内伤咳嗽。 l临床上燥与湿二者较为缠绵。临床上燥与湿二者较为缠绵。 l内伤咳嗽内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。多呈慢性反复发作，治疗难取速效。 痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展发展成为成为痰饮痰饮； 内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾， 常出现痰凝、血瘀、水停而常出现痰凝、血瘀、水停而演变演变成喘证、哮证、肺成喘证、哮证、肺 胀、虚劳