胸腔积液病例讨论222

1、病 例讨论 胸腔积液胸腔积液 患者，青年男性，患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。岁，职业工人，江西宜春人。 入院时间入院时间2017-10-18 主诉：呼吸困难伴胸痛主诉：呼吸困难伴胸痛14天。天。病史病史现病史（现病史（1） 患者患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难，天前在家中受凉后出现呼吸困难，有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼痛持续数分钟，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，痛持续数

2、分钟，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咯血，无乏力盗汗。无咯血，无乏力盗汗。现病史（现病史（2） 曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院门诊就诊，查胸部门诊就诊，查胸部ct示：示：“两肺下叶炎性纤维灶，两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床两侧胸腔积液，结核性？请结合临床”，遂拟，遂拟“胸腔积液胸腔积液”收住我科。收住我科。现病史（现病史（3） 一般情况：患者神志清，精神可

3、，胃纳可，睡眠一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，近期安，大小便正常，近期1月体重未见明显增减。月体重未见明显增减。既往史既往史 患者患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，20支支/天天*7年，未戒，有饮酒史年，未戒，有饮酒史7年，主要为啤酒，年，主要为啤酒，平均平均1000ml/天，未戒。天，未戒。 患者已婚，患者已婚，妻子妻子体健，育有体健，育有1子子1

4、女，均体健。父女，均体健。父母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。入院查体入院查体 体温体温 36.8摄氏度，脉搏摄氏度，脉搏 86次次/分，呼吸分，呼吸 18次次/分，分，血压血压 119/73mmhg 神志清，精神可，扁桃体未见肿大，神志清，精神可，扁桃体未见肿大，两下肺呼吸两下肺呼吸音明显减弱，音明显减弱，两肺未闻及罗音，心率两肺未闻及罗音，心率86次次/分，心分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，ns(-)，双下肢无，双下肢无明显水肿。明显水

5、肿。门诊辅助检查：门诊辅助检查： （2017.10.17本院）胸部本院）胸部ct：两肺下叶炎性纤维：两肺下叶炎性纤维灶，灶，两侧胸腔积液两侧胸腔积液，结核性？请结合临床。，结核性？请结合临床。胸部胸部ct实验室检查实验室检查 大便常规：无殊。大便常规：无殊。 凝血功能：血浆凝血酶原时间测定凝血功能：血浆凝血酶原时间测定 13.90秒，国秒，国际标准化比率际标准化比率 1.13，纤维蛋白原，纤维蛋白原 5.28g/l，d-d二聚体二聚体 4.39g/ml。 血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数(wbc) 6.26109/l，嗜中，嗜中性粒细胞比率性粒细胞比率(neu) 0.560，嗜酸性粒细胞比

6、率，嗜酸性粒细胞比率(eos) 0.051，血红蛋白，血红蛋白(hb) 149g/l，血小板计，血小板计数数(plt) 292109/l，血小板压积血小板压积 0.30。2017.10.19实验室检查实验室检查 血生化：前白蛋白血生化：前白蛋白 167.0mg/l，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶11u/l，白蛋白白蛋白 39.4g/l，尿素，尿素 3.48mmol/l，肌，肌酐酐 70.7mol/l，尿酸尿酸 533mol/l，磷酸肌酸激，磷酸肌酸激酶酶 290u/l，低密脂蛋白胆固醇，低密脂蛋白胆固醇 1.67mmol/l，钾，钾 4.92mmol/l。 病房尿常规：白细胞病房尿常规：白细胞(镜检镜

7、检) 1-3/高倍，红细胞高倍，红细胞(镜镜检检) 阴性阴性/高倍，尿酮体高倍，尿酮体 阳性阳性(1+)，尿蛋白定性，尿蛋白定性 弱弱阳性阳性(），中性粒细胞酯酶），中性粒细胞酯酶 弱阳性弱阳性(）。）。 乙肝三系均阴性。乙肝三系均阴性。2017.10.19实验室检查实验室检查 痰液常规检查：革兰染色痰液常规检查：革兰染色 革兰阳性球菌革兰阳性球菌为主，为主，白细胞白细胞 2-5/高倍。高倍。 一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查：革兰阳性球菌革兰阳性球菌为主。为主。 肿瘤标志物、降钙素原：癌胚抗原肿瘤标志物、降钙素原：癌胚抗原 1.19ng/ml，神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 19

8、.23ng/ml，细胞角蛋白细胞角蛋白19片段片段 1.48ng/ml，降钙素原，降钙素原 0.020ng/ml。 c反应蛋白：反应蛋白：c-反应蛋白反应蛋白 21.2mg/l。2017.10.19实验室检查实验室检查 胸腹水常规检查：颜色胸腹水常规检查：颜色 红色红色，白细胞计数白细胞计数 2460.000106/l，红细胞计数，红细胞计数 260000106/l，李凡他试验李凡他试验 阳性（阳性（1+）。 腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶 15.7u/l。 胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶 374.000u/l。2017.10

9、.19实验室检查实验室检查 痰液浓缩集菌抗酸菌检测：痰液浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。 急诊动脉血气分析：急诊动脉血气分析：ph 7.40，二氧化碳分压，二氧化碳分压 38mmhg，氧分压，氧分压 106mmhg，氧饱和度，氧饱和度 99%，碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白 2.500%，脱氧血红蛋白，脱氧血红蛋白 0.70%。 急诊血常规：急诊血常规：白细胞计数白细胞计数(wbc) 6.7109/l，嗜中性粒细胞比率嗜中性粒细胞比率(neu) 0.620，嗜酸性粒细胞比，嗜酸性粒细胞比率率(eos) 0.050，血红蛋白，血红蛋白(hb) 156g/l，血小板血小板计数计数(pl

10、t) 336109/l，血小板压积，血小板压积 0.33。2017.10.20实验室检查实验室检查 急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定 14.40秒，国际标准化比率秒，国际标准化比率 1.13，纤维蛋白原，纤维蛋白原 5.80g/l，d-d二聚体二聚体 2.90g/ml。 胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原 0.63ng/ml，糖类，糖类抗原抗原12-5 3.34u/ml，神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml，细胞角蛋白细胞角蛋白19片段片段 17.82ng/ml。 结核感染结核感染t细胞检测：细胞检测：结核

11、感染结核感染t细胞检测细胞检测 45.9pg/ml。 术前三项：术前三项：hiv抗体抗体(初筛初筛) 阴性，丙肝病毒抗体阴性，丙肝病毒抗体 阴性，梅毒螺旋体特异性抗体阴性，梅毒螺旋体特异性抗体 阴性。阴性。2017.10.20实验室检查实验室检查 血沉：血沉血沉：血沉 29mm/h。 胸水找抗酸杆菌：胸水找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。 痰液找抗酸杆菌：痰液找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。 胸水细菌培养：胸水细菌培养：无细菌生长，无细菌生长， l型细菌培养未生型细菌培养未生长，未检出真菌长，未检出真菌。 抗抗o,类风湿因子：抗链球菌溶血素类风湿因子：抗链球菌溶血素o 61.

12、90iu/ml，类风湿因子类风湿因子 10个个/lp，柱状上，柱状上皮细胞皮细胞 未见，白细胞未见，白细胞 +/lp，正常菌群生长，未，正常菌群生长，未检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。 急诊急诊crp：c反应蛋白反应蛋白137.34mg/l，白细胞计数白细胞计数(wbc) 7.0109/l，嗜中性粒细胞比率，嗜中性粒细胞比率(neu) 0.726，嗜酸性粒细胞比率，嗜酸性粒细胞比率(eos) 0.019，血红蛋，血红蛋白白(hb) 159g/l，红细胞计数，红细胞计数(rbc) 5.711012/l，血小板计数，血小板计数(plt) 25

13、4109/l，血小板压积血小板压积 0.24。2017.10.22特殊检查特殊检查 （2017.10.18本院）心电图：本院）心电图：1.窦性心律不齐窦性心律不齐 。 （2017.10.19本院）腹部泌尿系本院）腹部泌尿系b超：肝脾胰肾超：肝脾胰肾输尿管前列腺未见异常。输尿管前列腺未见异常。 （2017.10.21本院）内科胸腔镜：本院）内科胸腔镜：右侧胸膜广泛右侧胸膜广泛粘连粘连、局部壁层胸膜不规则隆起局部壁层胸膜不规则隆起（请结合临床及（请结合临床及病理）。病理）。住院期间治疗：住院期间治疗：入院当天入院当天10.18 安排明日胸膜腔穿刺术安排明日胸膜腔穿刺术 治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶

14、囊化痰等治疗。治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第1天天10.19 2017.10.19 11：00行胸膜腔穿刺术行胸膜腔穿刺术 核对信息无误后，以右腋后线第核对信息无误后，以右腋后线第7肋上缘穿刺点，肋上缘穿刺点，进行常规消毒铺巾后，予进行常规消毒铺巾后，予2%利多卡因局部浸润麻利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜，边回吸边进针，醉至壁层胸膜，边回吸边进针，抽得暗红色胸腔抽得暗红色胸腔积液约积液约20ml，考虑胸水性质为陈旧性出血考虑胸水性质为陈旧性出血。考虑。考虑操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，

15、联系联系b超室，行超声引导下穿刺引流术。超室，行超声引导下穿刺引流术。 2017.10.19 16：30在在b超室行超声引导下行胸腔超室行超声引导下行胸腔穿刺引流术，穿刺引流术，双侧双侧胸腔均抽出胸腔均抽出暗红色胸腔积液暗红色胸腔积液，术后留置右侧胸引管。术后留置右侧胸引管。 余治疗同前。余治疗同前。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第2天天10.20 今日予抽胸水今日予抽胸水200ml送检。送检。 拟明日行拟明日行胸腔镜检查术胸腔镜检查术。 余治疗同前。余治疗同前。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第3天天10.21 09：30行行胸腔镜检查术，胸腔镜检查术，过程顺利。过程顺

16、利。 术后患者感胸部穿刺口术后患者感胸部穿刺口隐痛隐痛，有咳嗽咳痰，无畏，有咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头晕头痛等不适。寒发热，无头晕头痛等不适。 治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压氧饱和度监护氧饱和度监护2小时。小时。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第4天天10.22 患者感胸痛予患者感胸痛予 塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予巴曲亭针止血及换药。巴曲亭针止血及换药。 14:00患者出现患者出现体温体温 升高升高达达37.6(耳温耳温) ，予查，予查急诊血常规急诊血常规 、急诊、急诊crp及血培养。及血培养。住

17、院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第5天天10.23 疼痛较剧改曲马多片止痛。疼痛较剧改曲马多片止痛。 14:00出现发热，体温达出现发热，体温达39 ，感畏寒，无寒战，感畏寒，无寒战，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。 查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。啰音。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第6天天10.24 疼痛缓解停曲马多片疼痛缓解停曲马多片 今日体温恢复正常。今日体温恢复正常。鉴别诊断鉴别诊断患者两侧胸腔积液，病因需考虑：患者两侧胸腔积液，病因需考虑：（1）恶性胸膜间皮瘤。）恶

18、性胸膜间皮瘤。（2）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。（3）结核性胸膜炎。）结核性胸膜炎。（4）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。管炎、血管肉瘤。32恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；此外尚

19、有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；x线胸线胸片检查片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。与慢性炎症引起胸膜增厚不同。33肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌或其他部位癌侵犯胸膜 肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病（恶性淋巴瘤：霍奇金病（hd）、非霍奇金淋巴瘤）、非霍奇金淋巴瘤（nhl）、淋巴肉瘤等）、淋巴肉瘤等 梅格斯（梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，34肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌或其他部位癌侵犯胸膜 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤巴瘤 中老年多见中老