《如何书写护理记录》演示PPT

1、1 护理记录书写要求护理记录书写要求 天津医科大学总医院神经科天津医科大学总医院神经科 沈钺沈钺 2009.72009.7 2 20022002年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医 疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复 印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、 医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、 检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为 客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供

2、给患者。 3 一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则 1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范 护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、 及时、完整的原则。及时、完整的原则。 护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。 文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现

3、错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错 字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（= =），不可采用刮、），不可采用刮、 贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩 写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原 文。文。 护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护 士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书

4、写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后 签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责 任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并 在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改 后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。 因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6 小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。 5 例例

5、: 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换 年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。 另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。 6 2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性 护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、

6、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化 的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词， 如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语， 如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。 护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作 性护理问题，

7、与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制 定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实 施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记 录。录。 护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。 当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。 7 入院至出院连续性入院至出院连续性 从

8、入院收集资料从入院收集资料 开始至出院实施指导必须保持记录的开始至出院实施指导必须保持记录的 完整，使之了解病情发展和转归。完整，使之了解病情发展和转归。 各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 8 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。 诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及 药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反 应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、

9、医嘱内容一致。 根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录 应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。 护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左 心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医 嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种 诊疗记录在患者治疗过

10、程中的一致性是十分重要的。患者主诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主 诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作 为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人 员所进行的诊治护理一致性。员所进行的诊治护理一致性。 9 4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准 确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病 情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。 5.5.如患者在住院过程中发生突发

11、事件，如患者在住院过程中发生突发事件， 应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。 10 二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求 1. .护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式 一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病 情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时 进行病情记录。进行病情记录。 二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次， 若有病情变化应及时记录。若

12、有病情变化应及时记录。 三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情 变化应及时记录。变化应及时记录。 11 2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重 患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者 护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免 遗漏或脱节。遗漏或脱节。 3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。 记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包

13、括：患者主诉；简要病史；入院时 间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼 吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生 理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护 理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。 12 4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。 术前记录术前记录: :一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备

14、、 患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中 和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手 术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录） 术后记录术后记录: : 患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返 回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、 各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、

15、治疗、护理措施、 效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随 时记录）时记录） 13 5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时， 应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。 （按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方 式等）式等） 6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患 者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、 住院天数、康复情况、出院

16、时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导 （如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。 14 三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求 1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、 科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、 记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、 血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效 果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，

17、记录时间应当具体到分钟。 重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症 监护记录单。监护记录单。 2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病 情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。 15 3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变 化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊 检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细 描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病

18、描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病 相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监 测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及 效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内 据实补记。据实补记。 4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡 时间。时间。 16 5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、 输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，

19、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流 量等。量等。 6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命 体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、 护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间： 7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下 病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化； 7pm7pm7am7am用红色水笔

20、在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在 横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。 17 四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交 谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记 录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、 辅助检查结果、医嘱等客观情况的资

21、料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者 实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及 护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记 录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录 更切实际。更切实际。 18 2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在 治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、 判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医 护人员对患者

22、及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况 的主观认识的主观认识。 19 护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料 尿潴留尿潴留 患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小 量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引 起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘 患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹 部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减 慢慢而引起排便困难而引起排便困难 失眠失眠 患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠 3-43-4小时小时 失眠与环境改变有关失眠与环境改变

23、有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹 腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房 患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑 制血小板降低有关制血小板降低有关 术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况 好、患者安返病房好、患者安返病房 患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例： 20 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写， 做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录， 护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求

24、护士做什么写什么，不要将计划性 内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545） 4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分） 5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 21 条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争

25、取时间在特殊情况下，为了争取时间 采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认 无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危 重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗 纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过 程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。 22 条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时， 医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以 封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。 所以要求及时

26、补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢 救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提 出异议。出异议。 23 五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 ( (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录， 记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资 料作以支持。料作以支持。 24 现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感， 测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给

27、温水擦浴，肌注，给温水擦浴， 协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。 高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约 100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病 人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。 帮助整理床单位。帮助整理床单位。 合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml， 主诉心慌，

28、主诉心慌，P120P120次次/ /分、分、R24R24次次/ /分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通 知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血 1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、 R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。 25 2008-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患

29、者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖 尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华刘华 2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次 口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖

30、尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测 血糖值血糖值7.8 mmol/L。 刘华刘华 2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备 已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育， 患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医 嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。 刘华 2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房 。详细记录见危重患者护理单。 刘华 第 1 页 例：例： 一般患者护理记录一般患者护理记录 姓名姓名 王娜