药源性糖代谢紊乱

1、药源性糖代谢紊乱drug-induced disturbance of drug-induced disturbance of glucoseglucose内分泌科 药源性糖代谢紊乱是指由应用某些药物引药源性糖代谢紊乱是指由应用某些药物引起的糖代谢异常，包括高血糖和低血糖，前者起的糖代谢异常，包括高血糖和低血糖，前者根据血糖升高的程度又分为糖尿病和糖耐量受根据血糖升高的程度又分为糖尿病和糖耐量受损，严重时可引起糖尿病酮症酸中毒或糖尿病损，严重时可引起糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷。高渗性昏迷。 药源性糖代谢紊乱的特点是：药源性糖代谢紊乱的特点是：在诱发药在诱发药物停用后，血糖通常恢复正常或

2、得到明显改善。物停用后，血糖通常恢复正常或得到明显改善。 多种常用的药物都可引起糖代谢紊乱，多种常用的药物都可引起糖代谢紊乱，而且具有多种不同的作用机制，如：而且具有多种不同的作用机制，如：药物作用药物作用胰腺胰腺-抑制胰岛素的合成与分泌，抑制胰岛素的合成与分泌，作用作用肝脏或外周组织肝脏或外周组织-增加胰岛素抵抗。增加胰岛素抵抗。 主要影响胰岛素分泌的药物有：主要影响胰岛素分泌的药物有：某些免疫某些免疫抑制剂，一些抗精神病类药物，噻嗪类利尿药，抑制剂，一些抗精神病类药物，噻嗪类利尿药，二氮嗪，二氮嗪，a-a-干扰素，苯妥英等。干扰素，苯妥英等。 主要影响胰岛素作用的药物有：主要影响胰岛素作用

3、的药物有：烟酸，糖烟酸，糖皮质激素，皮质激素，b b受体激动剂，甲状腺激素，雌激素受体激动剂，甲状腺激素，雌激素等。等。 有些药物可能具有多种作用机制，作用于有些药物可能具有多种作用机制，作用于糖代谢的多个环节引起糖代谢紊乱。糖代谢的多个环节引起糖代谢紊乱。 同一种药物，既可导致高血糖，也可导致低血同一种药物，既可导致高血糖，也可导致低血糖，如糖，如b b受体阻断剂、加替沙星等，引起这种矛盾作受体阻断剂、加替沙星等，引起这种矛盾作用的影响因素有：用的影响因素有： (1) (1)患者因素：患者因素：年龄，营养状态，胰岛细胞储年龄，营养状态，胰岛细胞储备功能，疾病严重程度；备功能，疾病严重程度；

4、(2) (2)药物因素：药物因素：药物的剂量和剂型药物的剂量和剂型( (缓释剂型与缓释剂型与常规剂型常规剂型) )，合并用药的情况等。，合并用药的情况等。 药源性糖尿病 药源性糖尿病的致病机制药源性糖尿病的致病机制1 1、导致胰岛b b细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏 药物或化学物质破坏胰岛药物或化学物质破坏胰岛b b细胞，导致胰岛素绝对细胞，导致胰岛素绝对缺乏，糖耐量不可逆损害并发展为缺乏，糖耐量不可逆损害并发展为dmdm。 此类药源性糖尿病的特点是：此类药源性糖尿病的特点是：具有具有t1dmt1dm的特征，的特征，属于胰岛素依赖性糖尿病，症状较重，甚至酮症。属于胰岛素依赖性糖尿病，症状较重，甚至

5、酮症。 典型的药物有抗寄生虫病药喷他脒典型的药物有抗寄生虫病药喷他脒-主要用于艾主要用于艾滋病人的卡氏肺孢子虫肺炎、黑热病及早期锥虫病。滋病人的卡氏肺孢子虫肺炎、黑热病及早期锥虫病。 此类药源性糖尿病一般可产生此类药源性糖尿病一般可产生2 2种效应：种效应： 1.1.最初最初由于濒死的由于濒死的b b细胞释放大量的细胞释放大量的胰岛素引起低血糖反应；胰岛素引起低血糖反应； 2.2.随后随后因胰岛因胰岛b b细胞迅速破坏造成胰细胞迅速破坏造成胰岛素绝对缺乏岛素绝对缺乏, ,引起引起dmdm甚或糖尿病酮症。甚或糖尿病酮症。2 2、影响胰岛素的生物合成或分泌 此类药物不破坏胰岛细胞，不直接影响此类药

6、物不破坏胰岛细胞，不直接影响胰岛素分子代谢，无胰岛素抵抗，仅影响胰胰岛素分子代谢，无胰岛素抵抗，仅影响胰岛素的合成、分泌。岛素的合成、分泌。 特点：药源性糖尿病发生在药物治疗过特点：药源性糖尿病发生在药物治疗过程中，症状较轻，但能加重原有程中，症状较轻，但能加重原有dmdm患者的高患者的高血糖，甚至引起非酮症高渗性综合征。停用血糖，甚至引起非酮症高渗性综合征。停用药物后，药物后，dmdm症状可缓解。症状可缓解。根据其抑制胰岛素的合成根据其抑制胰岛素的合成与与分泌的不同机制可分为：分泌的不同机制可分为： 直接作用于直接作用于b b细胞细胞，减少胰岛素的分泌。典型药物，减少胰岛素的分泌。典型药物为

7、周围血管扩张药二氮嗪，还具有增加儿茶酚胺的敏感为周围血管扩张药二氮嗪，还具有增加儿茶酚胺的敏感性等作用，该药治疗严重妊娠高血压综合征时，长期服性等作用，该药治疗严重妊娠高血压综合征时，长期服用可致新生儿高血糖，以致需降糖药进行治疗。用可致新生儿高血糖，以致需降糖药进行治疗。 药物引起药物引起低血钾、低血镁低血钾、低血镁导致胰岛素分泌减少。导致胰岛素分泌减少。典型药物为噻嗪类利尿剂。典型药物为噻嗪类利尿剂。 增强儿茶酚胺敏感性增强儿茶酚胺敏感性，直接抑制胰岛素的分泌。，直接抑制胰岛素的分泌。典型药物为典型药物为b b受体阻滞剂。受体阻滞剂。 影响前列素影响前列素e e的合成的合成，造成胰岛素分泌

8、减少。，造成胰岛素分泌减少。3 3. .导致胰岛素抵抗或影响胰岛素在靶组织的利用 药物导致胰岛素抵抗（药物导致胰岛素抵抗（irir）主要是通过对）主要是通过对5 5羟色羟色胺受体的拮抗作用，降低了胰岛胺受体的拮抗作用，降低了胰岛b b细胞的反应性，导细胞的反应性，导致胰岛素降低和高致胰岛素降低和高tgtg，产生，产生irir。高胰岛素血症、高。高胰岛素血症、高tgtg与与irir共同作用继发糖尿病，且可发生酮症酸中毒。共同作用继发糖尿病，且可发生酮症酸中毒。典型药物为非典型抗精神病药：氯氮平、奥氮平和典型药物为非典型抗精神病药：氯氮平、奥氮平和喹硫平等。喹硫平等。 在正常治疗剂量范围内，引起在

9、正常治疗剂量范围内，引起dmdm发生率最高的是发生率最高的是氯氮平，其次为奥氮平。氯氮平，其次为奥氮平。 氯氮平氯氮平致致dmdm经过经过5 5年随访，年随访，3030. .5 5发展为发展为t2dmt2dm，但对高但对高血血糖，口服降糖药物后有较好效果。糖，口服降糖药物后有较好效果。 药物或化学物质影响胰岛素在靶细胞的药物或化学物质影响胰岛素在靶细胞的利用导致利用导致dmdm，可通过，可通过2 2种方式影响胰岛素的敏种方式影响胰岛素的敏感性：感性： 一是使组织对胰岛素的敏感性下降，影响一是使组织对胰岛素的敏感性下降，影响糖的利用：糖的利用： 二是促进肝糖原异生，增加葡萄糖的合二是促进肝糖原异

10、生，增加葡萄糖的合成，产生成，产生irir。 典型的是糖皮质激素类药物。典型的是糖皮质激素类药物。 临床表现 药源性高血糖症的临床表现与药源性高血糖症的临床表现与dmdm相同，主相同，主要为多饮、多尿、多食和消瘦的要为多饮、多尿、多食和消瘦的“三多一少三多一少”症状症状 。 还出现全身乏力、精神萎靡等。有时会出还出现全身乏力、精神萎靡等。有时会出现餐前低血糖表现如乏力、多汗、颤抖及饥饿现餐前低血糖表现如乏力、多汗、颤抖及饥饿感。感。 部分男性出现皮肤瘙痒、阳痿，女性出现部分男性出现皮肤瘙痒、阳痿，女性出现外阴瘙痒、月经失调、性欲减退和便秘等。外阴瘙痒、月经失调、性欲减退和便秘等。 诊断与鉴别诊

11、断 药源性糖尿病诊断：药源性糖尿病诊断： 达到达到dmdm诊断标准且有诊断标准且有 有可疑用药史；有可疑用药史； 在用药中，原来无在用药中，原来无dmdm的病人出现血糖升高，或已的病人出现血糖升高，或已知知dmdm病人血糖控制恶化，应考虑药物所致病人血糖控制恶化，应考虑药物所致dmdm可能。可能。 如停用可疑药物后，血糖恢复正常，再次使用重如停用可疑药物后，血糖恢复正常，再次使用重复出现复出现dmdm，可给予确诊。，可给予确诊。鉴别诊断：鉴别诊断： 应注意与原发性糖尿病、假性糖尿病的鉴别。如应注意与原发性糖尿病、假性糖尿病的鉴别。如大剂量静注大剂量静注vitcvitc时，尿糖会呈阳性，但血糖不

12、高，时，尿糖会呈阳性，但血糖不高，此为假性糖尿病。此为假性糖尿病。 还应注意与肝、肾疾病、急性应激、慢性疾病、还应注意与肝、肾疾病、急性应激、慢性疾病、营养不良、胰岛营养不良、胰岛a a、b b细胞瘤、肥胖症、内分泌疾病、细胞瘤、肥胖症、内分泌疾病、痛风性糖尿病和真性红细胞增多症性糖尿病等鉴别。痛风性糖尿病和真性红细胞增多症性糖尿病等鉴别。 致病药物1 11 1 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 主要机制是引起主要机制是引起irir-增加葡萄糖异生，抑制葡萄糖增加葡萄糖异生，抑制葡萄糖摄取，刺激胰岛摄取，刺激胰岛a a细胞导致胰高糖素增加，促进外周脂肪细胞导致胰高糖素增加，促进外周脂肪分解，增

13、加蛋白分解等。分解，增加蛋白分解等。糖皮质激素类药物引起的糖尿病属于类固醇性糖尿病糖皮质激素类药物引起的糖尿病属于类固醇性糖尿病 (steroid-induced diabetes melitus(steroid-induced diabetes melitus，sdm)sdm)。 文献报告，在肾移植术后使用糖皮质激素类文献报告，在肾移植术后使用糖皮质激素类药物治疗药物治疗1 1年或以上的患者中，年或以上的患者中，sdmsdm发生率为发生率为4646。 糖皮质激素类药物致血糖的升高呈剂量依赖糖皮质激素类药物致血糖的升高呈剂量依赖性，全身用药更容易引起高血糖。外用药物也可性，全身用药更容易引起高

14、血糖。外用药物也可引起高血糖，尤其见于大面积较长期使用强效糖引起高血糖，尤其见于大面积较长期使用强效糖皮质激素者。皮质激素者。 各种糖皮质激素均可引起高血糖，但是不各种糖皮质激素均可引起高血糖，但是不同类型、不同结构的糖皮质激素引起高血糖的同类型、不同结构的糖皮质激素引起高血糖的程度不同，如程度不同，如1111和和l7l7位被氧化位被氧化( (如如氢化可的松氢化可的松) )，a a环环1 1，2 2位为双键位为双键( (如如泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙) )的激素的激素具有较强的致高血糖作用。具有较强的致高血糖作用。 糖皮质激素应用后是否发生血糖升高，还糖皮质激素应用后是否发生血糖升高，还

15、与患者与患者胰岛胰岛b b细胞的代偿能力有关细胞的代偿能力有关。胰岛。胰岛b b细胞细胞功能越强，血糖升高的程度越小。功能越强，血糖升高的程度越小。 发生发生sdmsdm的危险因素：的危险因素： 随年龄增加，患者胰岛随年龄增加，患者胰岛b b细胞的功能下细胞的功能下降降-年龄增加年龄增加是发生是发生sdmsdm的危险因素。的危险因素。 阳性阳性dmdm家族史和肥胖家族史和肥胖也是发生也是发生sdmsdm的危的危险因素。险因素。 患者糖耐量减低或有隐性糖尿病存在，患者糖耐量减低或有隐性糖尿病存在，使用激素后较易发生使用激素后较易发生dmdm。 sdmsdm发病与药物剂量及用药时间有关发病与药物剂

16、量及用药时间有关-每天服用每天服用泼泼尼松尼松50mg50mg者易致病。发生的者易致病。发生的平均时间平均时间为药物治疗后为药物治疗后6 6周周，但也可以发生在治疗的但也可以发生在治疗的任何时间任何时间。一般在糖皮质激素使用。一般在糖皮质激素使用后后( (24h24h内内) )血糖迅速升高，停药后血糖迅速升高，停药后( (多多48h48h) )血糖恢复。血糖恢复。 sdm sdm以以餐后餐后高血糖为主，而且高血糖为主，而且午餐和晚餐后午餐和晚餐后血糖更高，血糖更高，因此降糖治疗时应考虑这特点。应注意监测血糖尤其是餐因此降糖治疗时应考虑这特点。应注意监测血糖尤其是餐后血糖，以便及时发现后血糖，以

17、便及时发现sdmsdm。 sdmsdm临床主要特点：临床主要特点： 病 情 轻 ， 多 数 无 病 情 轻 ， 多 数 无 d md m 症 状 ，症 状 ， f p gf p g 一 般一 般134040岁、非白裔种族、体重增加、岁、非白裔种族、体重增加、dmdm家族家族史、高血压、高史、高血压、高tgtg均为致高血糖的危险因素。均为致高血糖的危险因素。 较大剂量的他克莫司较大剂量的他克莫司 0.0.2mg2mg(kgd)(kgd)比比0.0.15-15-0.0.2mg2mg(kgd)(kgd)和和环孢素环孢素a a更易诱发更易诱发dmdm。“2003“2003移植术后新发糖尿病国际指南移植

18、术后新发糖尿病国际指南”建议建议: : 器官移植术的患者，均应在器官移植术的患者，均应在术前术前对患者进行对患者进行血糖、血脂的检查，对于具有血糖、血脂的检查，对于具有dmdm高危因素的患者，高危因素的患者，术后术后应选择对血糖影响小的免疫抑制剂如环孢素应选择对血糖影响小的免疫抑制剂如环孢素a a，术后患者应常规监测血糖，术后第术后患者应常规监测血糖，术后第4 4个月应每周查个月应每周查血糖血糖4 4次，术后第次，术后第4 4年应每年应每3 3个月查血糖个月查血糖4 4次，以后次，以后每年监测血糖。每年监测血糖。 移植术后新发移植术后新发dmdm的治疗包括的治疗包括: :控制饮食，控制饮食，生

19、活方式改善，口服降糖药物或使用胰岛素生活方式改善，口服降糖药物或使用胰岛素治疗，应避免使用对移植器官有损害的口服治疗，应避免使用对移植器官有损害的口服降糖药物。降糖药物。 文献报告文献报告1 1例他克莫司在移植术后诱发糖例他克莫司在移植术后诱发糖尿病酮症酸中毒，停用他克莫司，换用环孢尿病酮症酸中毒，停用他克莫司，换用环孢素素a a后患者血糖和胰岛功能完全恢复正常。后患者血糖和胰岛功能完全恢复正常。1 13 3 抗精神病类药物 抗精神病类药物分为第一代抗精神病类药物分为第一代 ( (典型抗精神病类药物典型抗精神病类药物) )吩噻嗪类吩噻嗪类 ( (如如氯丙嗪氯丙嗪) )、丁酰苯类、丁酰苯类 (

20、(氟哌啶醇氟哌啶醇) )和硫杂葸和硫杂葸类类( (三氟噻吨三氟噻吨) )。和第二代抗精神病类药物和第二代抗精神病类药物 ( (非典型抗精非典型抗精神病类药物神病类药物) ), ,有有氯氮平、奥氮平、利培酮氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑等。拉西酮和阿立哌唑等。 第二代第二代药物由于药物由于有效且有效且较少副反应，临床应用逐渐较少副反应，临床应用逐渐增多。但是，无论是哪类药物，均有诱发增多。但是，无论是哪类药物，均有诱发dmdm的危险，严的危险，严重时可发生糖尿病酮症酸中毒。重时可发生糖尿病酮症酸中毒。 抗精神病药物诱发的抗精神病药物诱发的dmdm通常发生在药物开始

21、治疗的通常发生在药物开始治疗的 6 6个月个月内。内。 不同类型抗精神病药物之间，诱发不同类型抗精神病药物之间，诱发dmdm的相对危险度不同：的相对危险度不同： 最易诱发最易诱发dmdm的药物是的药物是氯氮平和奥氮平氯氮平和奥氮平。其次是喹硫。其次是喹硫平和氯丙嗪。而齐拉西酮，阿立哌唑，利培酮和氟哌啶醇平和氯丙嗪。而齐拉西酮，阿立哌唑，利培酮和氟哌啶醇则不易诱发则不易诱发dmdm。 服用氯氮平治疗服用氯氮平治疗1 1年年的精神病患者，发生的精神病患者，发生dmdm的的危险是未用的患者的危险是未用的患者的7 7. .4444倍倍。在氯氮平治疗。在氯氮平治疗5 5年年的的患者中，患者中，3030发

22、生了发生了dmdm。 对对5252例患者例患者( (有或无有或无dmdm) )接受奥氮平治疗前后接受奥氮平治疗前后的情况进行了观察。与用药前仅的情况进行了观察。与用药前仅1 1的患者葡萄糖的患者葡萄糖浓度高于浓度高于8mmol8mmoll l相比，用药后相比，用药后3333的血糖升高。的血糖升高。 抗精神病药物诱发抗精神病药物诱发dmdm的机制包括：的机制包括： (1) (1)药物诱导体重增加药物诱导体重增加。脂肪组织的增加有助于发生胰。脂肪组织的增加有助于发生胰岛素抵抗。文献报告，氯氮平治疗岛素抵抗。文献报告，氯氮平治疗1 1年后，年后，3636的患者体的患者体重增加重增加 1010。 (2

23、) (2)通过拮抗下丘脑多巴胺受体通过拮抗下丘脑多巴胺受体抑制下丘脑对血糖的调抑制下丘脑对血糖的调节。节。 (3) (3)药物药物诱发诱发irir。 (4) (4)通过阻断通过阻断m m3 3受体受体抑制胆碱能神经诱导的胰岛素分泌抑制胆碱能神经诱导的胰岛素分泌。 （5 5）通过）通过5-ht5-ht1a1a受体受体直接抑制直接抑制b b细胞细胞，使胰岛素分泌减，使胰岛素分泌减少。少。 adaada建议在应用抗精神病类药物前，对建议在应用抗精神病类药物前，对患者的血糖、血脂、血压、体重进行检测，患者的血糖、血脂、血压、体重进行检测，同时对于是否存在同时对于是否存在dmdm的高危因素进行评价。的高

24、危因素进行评价。药物治疗后药物治疗后1212周，上述指标应再次评价，以周，上述指标应再次评价，以后每年检测一次。后每年检测一次。 抗精神病类药物诱发抗精神病类药物诱发dmdm的治疗原则与的治疗原则与t t2 2dmdm相相同，但是饮食控制，生活方式的改变，服用降糖同，但是饮食控制，生活方式的改变，服用降糖药物或注射胰岛素的药物或注射胰岛素的依从性依从性均为治疗的均为治疗的难点难点。 在停用相关药物后，血糖可在在停用相关药物后，血糖可在2-3d2-3d内内恢复正恢复正常，较慢的在常，较慢的在2-32-3w w内内恢复正常或明显改善。但重恢复正常或明显改善。但重用此药时，血糖会再次升高用此药时，血

25、糖会再次升高, ,可考虑换用可考虑换用利培酮利培酮等对血糖影响较小的药物。等对血糖影响较小的药物。 对于用任何第二代药治疗的患者，在治对于用任何第二代药治疗的患者，在治疗期间均应每疗期间均应每6 6个月个月测定葡萄糖。测定葡萄糖。 与一般人群相比，精神分裂症患者与一般人群相比，精神分裂症患者dmdm的发的发生率较高。一项包括生率较高。一项包括9595例精神分裂症患者的例精神分裂症患者的研究报道，研究报道，dmdm的总发生率为的总发生率为1515. .8 8。1 14 4 烟酸 烟酸可增加烟酸可增加irir，使机体对高血糖刺激的反应，使机体对高血糖刺激的反应性下降，或引起性下降，或引起肝实质损害

26、肝实质损害，从而导致高血糖。，从而导致高血糖。 烟酸引起血糖升高是烟酸引起血糖升高是暂时暂时的，且的，且升高幅度较升高幅度较小小。 在已有在已有dmdm或糖耐量异常的患者，烟酸容易引或糖耐量异常的患者，烟酸容易引起血糖升高，但在血糖原本正常的个体，烟酸不起血糖升高，但在血糖原本正常的个体，烟酸不易引起血糖升高。易引起血糖升高。 烟酸引起血糖的升高呈烟酸引起血糖的升高呈剂量依赖性剂量依赖性，小剂量，小剂量(1(1. .5g5gd)d)短期使用对糖代谢的影响较小，较短期使用对糖代谢的影响较小，较大剂量大剂量(3-4(3-4. .5g5gd)d)则会引起血糖的增加。则会引起血糖的增加。 速效型和缓释

27、型烟酸速效型和缓释型烟酸可引起血糖升高，可引起血糖升高，长效长效型烟酸衍生物型烟酸衍生物能够改善糖代谢。能够改善糖代谢。 阿昔莫司（烟酸衍生物）在阿昔莫司（烟酸衍生物）在dmdm患者短期使用患者短期使用能明显改善血糖水平，但长期使用对血糖水平的能明显改善血糖水平，但长期使用对血糖水平的改善不明显。改善不明显。1 15 5 干扰素a a 临床用于治疗慢性丙型肝炎、多发性硬化症临床用于治疗慢性丙型肝炎、多发性硬化症和肿瘤等。和肿瘤等。 干扰素干扰素a a本身是调节免疫的细胞因子，治疗中本身是调节免疫的细胞因子，治疗中可能诱发免疫系统的异常，诱导机体产生器官特异可能诱发免疫系统的异常，诱导机体产生器

28、官特异或非特异的或非特异的自身抗体自身抗体，从而诱发自身免疫性疾病。，从而诱发自身免疫性疾病。 文献报告干扰素文献报告干扰素a a治疗后，诱发胰岛细胞抗体治疗后，诱发胰岛细胞抗体 (ica)(ica)或抗谷氨酸脱羧酶抗体或抗谷氨酸脱羧酶抗体(gad(gada a) )的生成，导致的生成，导致胰岛胰岛b b细胞破坏，发生细胞破坏，发生t t1 1dmdm。1 16 6 性激素与口服避孕药物 性激素对糖代谢的影响比较复杂。性激素对糖代谢的影响比较复杂。 性激素的变化对糖代谢的影响在性激素的变化对糖代谢的影响在月经周月经周期期的不同时间及的不同时间及妊娠阶段妊娠阶段而不同。而不同。 天然雌激素能够改

29、善糖代谢，改善胰岛天然雌激素能够改善糖代谢，改善胰岛素敏感性素敏感性, ,增加脂肪细胞和肝细胞对胰岛素增加脂肪细胞和肝细胞对胰岛素的结合。的结合。 孕酮单独使用时有类似孕酮单独使用时有类似雌激素雌激素作用，但作用，但与雌激素联用则拮抗雌激素的这种作用。与雌激素联用则拮抗雌激素的这种作用。 孕激素类药物可能减少胰岛素受体数量孕激素类药物可能减少胰岛素受体数量和亲和力。和亲和力。 睾酮对糖代谢的影响较小，但在高雄激睾酮对糖代谢的影响较小，但在高雄激素女性，脱氢表雄酮与睾酮的比例决定胰岛素女性，脱氢表雄酮与睾酮的比例决定胰岛素敏感性。素敏感性。 口服避孕药物者中口服避孕药物者中igtigt的发生率高

30、于未服用的发生率高于未服用此药者。口服避孕药对糖耐量的影响呈剂量依赖此药者。口服避孕药对糖耐量的影响呈剂量依赖性，但在停药后，糖耐量能够恢复正常。口服避性，但在停药后，糖耐量能够恢复正常。口服避孕药物增加孕药物增加irir，但可随着用药时间的延长而有所，但可随着用药时间的延长而有所改善。改善。 有报道认为美雌醇比炔雌醇更易引起高血糖，有报道认为美雌醇比炔雌醇更易引起高血糖，而天然结合型雌激素对糖耐量影响最小。而天然结合型雌激素对糖耐量影响最小。 雌激素增高生长激素和皮质醇的水平，从而雌激素增高生长激素和皮质醇的水平，从而引起肝脏糖异生的增加，导致血糖升高。引起肝脏糖异生的增加，导致血糖升高。

31、不同口服避孕药中所含的孕激素类药物种类有差别。不同口服避孕药中所含的孕激素类药物种类有差别。 有证据表明去甲睾酮衍生的孕激素要比孕酮衍生物更易引有证据表明去甲睾酮衍生的孕激素要比孕酮衍生物更易引起高血糖。一般小剂量的口服避孕药不会引起明显的血糖起高血糖。一般小剂量的口服避孕药不会引起明显的血糖变化。含有左炔诺孕酮和乙炔雌二醇的三相新型口服避孕变化。含有左炔诺孕酮和乙炔雌二醇的三相新型口服避孕药对糖代谢的影响较小。含有低至中等固定剂量的雌激素药对糖代谢的影响较小。含有低至中等固定剂量的雌激素-醋酸炔诺酮的口服避孕药要比含有左炔诺孕酮的口服避醋酸炔诺酮的口服避孕药要比含有左炔诺孕酮的口服避孕药对糖

32、代谢的影响更小。孕药对糖代谢的影响更小。 一组一组105105例口服避孕药的妇女，例口服避孕药的妇女，ogttogtt异常异常1818。一旦。一旦停药，血糖一般可以恢复正常。停药，血糖一般可以恢复正常。1 17 7 噻嗪类利尿药 有报道在噻嗪类利尿药治疗的患者中高血糖的发生率为有报道在噻嗪类利尿药治疗的患者中高血糖的发生率为3030。其。其诱发高血糖的可能性诱发高血糖的可能性与剂量正相关与剂量正相关。高血糖高血糖很少在用药后立即发生。很少在用药后立即发生。 引起高血糖的可能机制：引起高血糖的可能机制： （1 1）对胰岛对胰岛b b细胞细胞具有具有直接毒性作用直接毒性作用; ;对胰岛对胰岛a a

33、细胞细胞具有具有直接刺直接刺激作用激作用。 （2 2）引起低血钾引起低血钾，进一步抑制胰岛素分泌，同时引起游离脂，进一步抑制胰岛素分泌，同时引起游离脂肪酸和血脂的升高。肪酸和血脂的升高。通过补钾或停药可以逆转。通过补钾或停药可以逆转。 （3 3）导致）导致胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降，肝糖产生增加肝糖产生增加， （4 4）儿茶酚胺分泌与作用增强，抑制磷酸二酯酶的活性儿茶酚胺分泌与作用增强，抑制磷酸二酯酶的活性。 wolfwolf等发现长期使用噻嗪类药的患者中，约等发现长期使用噻嗪类药的患者中，约1/31/3的的fpgfpg异常异常，而对照组，而对照组1/101/10异常，治疗异常，治疗1

34、1年后，年后，糖耐量无大变化，治疗糖耐量无大变化，治疗6 6年年后后2222- -3333出现糖耐量出现糖耐量异常。异常。 噻嗪类药所致高血糖与用药噻嗪类药所致高血糖与用药剂量、时间及年剂量、时间及年龄龄有关。有关。停药后血糖、停药后血糖、hba1chba1c均可逐渐下降，糖耐均可逐渐下降，糖耐量好转。量好转。 长效利尿药长效利尿药氯噻酮氯噻酮可使非可使非dmdm患者发生高患者发生高血糖，加重血糖，加重dmdm患者病情。患者病情。 呋噻米呋噻米也可引起血糖、尿糖和也可引起血糖、尿糖和hba1chba1c增高，增高，但其致但其致dmdm作用较轻，可能与其在体内作用时作用较轻，可能与其在体内作用时

35、间短有关。间短有关。 利尿酸和氨苯蝶啶利尿酸和氨苯蝶啶亦可引起糖耐量异常，亦可引起糖耐量异常，并使并使dmdm患者病情不易控制，但少见。患者病情不易控制，但少见。 有一研究评价了非有一研究评价了非dmdm受试者使用一种受试者使用一种b b阻滞药阻滞药或一种噻嗪类利尿药进行降压后发生或一种噻嗪类利尿药进行降压后发生dmdm的危险性：的危险性：随访随访6 6年年，接受，接受b b阻滞剂阻滞剂治疗者以后发生治疗者以后发生dmdm的危险的危险性增加性增加2828( (与高血压程度或与高血压程度或t2dmt2dm家族史无关家族史无关) )。用其他降压药治疗用其他降压药治疗( (包括噻嗪类利尿药包括噻嗪类

36、利尿药) )，发生，发生dmdm的危险没有增加。的危险没有增加。 从这项研究看来，与其他降压药比，葡萄糖不从这项研究看来，与其他降压药比，葡萄糖不耐受与耐受与b-b-阻滞剂之间的关系较大。噻嗪类利尿药阻滞剂之间的关系较大。噻嗪类利尿药对葡萄糖代谢无明显作用，这与以前的研究不一对葡萄糖代谢无明显作用，这与以前的研究不一致，其原因可能是临床所用致，其原因可能是临床所用剂量较小剂量较小( (氢氯噻嗪为氢氯噻嗪为1212. .5 525mg25mgd d) )。 鉴于鉴于b-b-阻滞剂和噻嗪类利尿药对心血管的益阻滞剂和噻嗪类利尿药对心血管的益处已获证实，故尽管它们有潜在的危害，临床仍处已获证实，故尽管

37、它们有潜在的危害，临床仍应继续适当使用。应继续适当使用。1 18 b8 b受体阻断剂 抑制胰岛素分泌与释放抑制胰岛素分泌与释放，严重时可以诱发，严重时可以诱发dmdm高渗性昏高渗性昏迷。迷。还可能还可能抑制肝脏和外周组织对葡萄糖的摄取抑制肝脏和外周组织对葡萄糖的摄取，并，并直直接增加肌肉组织的糖原分解接增加肌肉组织的糖原分解，这些作用均能引起血糖升，这些作用均能引起血糖升高。高。 b b受体阻断剂受体阻断剂亲脂性亲脂性越强，对越强，对b b受体选择性受体选择性越低，则越低，则对胰岛素分泌的抑制对胰岛素分泌的抑制作用越强作用越强，越易诱发高血糖。，越易诱发高血糖。 b b受体阻断剂不仅引起高血糖

38、，还可引起低血糖。受体阻断剂不仅引起高血糖，还可引起低血糖。 不同不同b b阻滞剂对胰岛素的敏感性具有不同阻滞剂对胰岛素的敏感性具有不同的作用：的作用： 卡维地洛卡维地洛兼有兼有b-b-和和a-a-阻滞作用，与美托阻滞作用，与美托洛尔或阿替洛尔相比，卡维地洛对胰岛素敏洛尔或阿替洛尔相比，卡维地洛对胰岛素敏感性和葡萄糖耐受性可产生有利影响。可能感性和葡萄糖耐受性可产生有利影响。可能是卡维地洛的是卡维地洛的a-a-阻滞作用致外周血流增加和阻滞作用致外周血流增加和促进骨骼肌对葡萄糖的摄取促进骨骼肌对葡萄糖的摄取。1 19 b9 b受体激动剂 b b受体兴奋后虽然增加胰岛素分泌，但同时受体兴奋后虽然增

39、加胰岛素分泌，但同时增增加肝糖和脂肪分解加肝糖和脂肪分解，从而引起血糖升高。，从而引起血糖升高。 大剂量静脉注射大剂量静脉注射沙丁胺醇沙丁胺醇可能诱发糖尿病酮可能诱发糖尿病酮症酸中毒，症酸中毒，多发于胰岛素依赖性糖尿病患者。多发于胰岛素依赖性糖尿病患者。 口服口服特布他林特布他林( (间羟舒喘宁间羟舒喘宁) )可能引起血糖升可能引起血糖升高。高。1 110 10 钙通道阻断剂 胰岛素的释放依赖于细胞内钙离子浓度的增胰岛素的释放依赖于细胞内钙离子浓度的增加，加，ccbccb曾用于胰岛素瘤的治疗。曾用于胰岛素瘤的治疗。ccbccb抑制胰岛素抑制胰岛素的分泌呈剂量依赖性。的分泌呈剂量依赖性。 有研究

40、显示有研究显示维拉帕米维拉帕米通过抑制胰高糖素的释通过抑制胰高糖素的释放，增加肝脏葡萄糖的摄取，能改善糖耐量。放，增加肝脏葡萄糖的摄取，能改善糖耐量。 另研究示治疗剂量的维拉帕米可引起高血糖。另研究示治疗剂量的维拉帕米可引起高血糖。 硝苯地平和地尔硫卓硝苯地平和地尔硫卓对糖代谢影响较小。对糖代谢影响较小。 这些药物在临床使用中一般不引起严重高血糖。这些药物在临床使用中一般不引起严重高血糖。 有报道，有报道，t2dmt2dm患者每天口服硝苯地平患者每天口服硝苯地平30mg30mg，3 3天后天后fpgfpg升高，胰岛素水平下降。升高，胰岛素水平下降。 120 120例口服硝苯地平例口服硝苯地平1

41、0mg10mg，tidtid，分别于，分别于1010天、天、1 1年后出现多饮、多尿，年后出现多饮、多尿，fpgfpg 9 9. .4444- -1515. .54mmo54mmol l，尿糖，尿糖+，停药，停药8 89 9天后血天后血糖、尿糖恢复正常，多饮、多尿症状消失。糖、尿糖恢复正常，多饮、多尿症状消失。1 111 11 甲状腺素： 甲状腺素能增加葡萄糖的吸收率，甲状腺素能增加葡萄糖的吸收率，对胰高血糖素发挥作用和胰岛素受体的对胰高血糖素发挥作用和胰岛素受体的敏感性有重要的调节作用。敏感性有重要的调节作用。 有报道，患有报道，患dmdm的黏液性水肿患者，的黏液性水肿患者，用甲状腺素治疗可

42、使病情恶化。用甲状腺素治疗可使病情恶化。 1 11 12 2 蛋白酶抑制剂 (protease inhibitors(protease inhibitors，pis)pis) 用于治疗用于治疗h-1h-1感染，感染，indinavir(indinavir(茚地那韦，茚地那韦，佳息患佳息患) ) 使用使用pipis s可伴发可伴发高血糖高血糖和和高高tctc、高、高tgtg及及脂肪脂肪代谢障碍代谢障碍等不良反应。等不良反应。1 113 13 其他诱发高血糖的药物 苯妥英苯妥英，锂剂，锂剂，左旋多巴左旋多巴，门冬酰胺酶，门冬酰胺酶 ( (抗肿瘤药抗肿瘤药物物) )，链尿霉素（治恶性胰腺肿瘤）、链尿

43、霉素（治恶性胰腺肿瘤）、恩卡胺，恩卡胺，茶碱，二茶碱，二羟丙茶碱羟丙茶碱 ( (喘定喘定) )，异烟肼，异烟肼，乙酰唑胺，乙酰唑胺，吗啡，喹诺酮类吗啡，喹诺酮类抗菌药抗菌药，利福平，吲哚美辛利福平，吲哚美辛( (消炎痛消炎痛) )，氯氮卓，氯氮卓( (利眠宁利眠宁) )，多沙普仑多沙普仑( (中枢兴奋药中枢兴奋药) )，阿莫沙平，阿莫沙平( (抗抑郁药抗抑郁药) )，胺碘酮，胺碘酮，奥曲肽、环磷酰胺、氨茶碱、奥曲肽、环磷酰胺、氨茶碱、三环抗抑郁药、西咪替丁三环抗抑郁药、西咪替丁、脑啡肽等脑啡肽等可直接引起高血糖症。可直接引起高血糖症。 药源性低血糖1、氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药物 文献

44、报道，加替沙星可能诱发低血糖。其他抗菌药文献报道，加替沙星可能诱发低血糖。其他抗菌药物引起低血糖的报道较少。物引起低血糖的报道较少。2 2、 喷他脒喷他脒 (pentamidine) (pentamidine) 喷他脒是双胍类的衍生物。其引起低血糖的机制为：喷他脒是双胍类的衍生物。其引起低血糖的机制为：具有胰岛具有胰岛b b细胞毒性，引起胰岛素释放，导致低血糖，由细胞毒性，引起胰岛素释放，导致低血糖，由于胰岛于胰岛b b细胞的破坏，患者可能发生细胞的破坏，患者可能发生dmdm。还具有双胍类药。还具有双胍类药物的胰外作用导致低血糖。物的胰外作用导致低血糖。3 3、 水杨酸盐水杨酸盐 ( (阿司匹

45、林阿司匹林 ) ) 一般情况下，阿司匹林很少引起低血糖。但无论是一般情况下，阿司匹林很少引起低血糖。但无论是dmdm还是非还是非dmdm的个体，的个体，大剂量大剂量的水杨酸盐可诱发低血糖，的水杨酸盐可诱发低血糖，通常见于剂量通常见于剂量4 4- -6g6g天时。天时。 诱发低血糖的机制诱发低血糖的机制: :导致胰岛素代谢清除下降，肝糖导致胰岛素代谢清除下降，肝糖生成减少，糖异生受到抑制，外周组织对葡萄糖的利用生成减少，糖异生受到抑制，外周组织对葡萄糖的利用增加。增加。4 4、 b b受体阻断剂受体阻断剂 非选择性非选择性b b受体阻断剂在受体阻断剂在dmdm和非和非dmdm个体都会个体都会引起

46、严重低血糖，且低血糖持续时间较长。引起引起严重低血糖，且低血糖持续时间较长。引起低血糖发生的机制低血糖发生的机制: :增加胰岛素敏感性，致外周葡增加胰岛素敏感性，致外周葡萄糖摄取增加及抑制脂肪分解等。血透、营养差萄糖摄取增加及抑制脂肪分解等。血透、营养差和肝病患者是高危人群。孕妇服和肝病患者是高危人群。孕妇服b b受体阻断剂，其受体阻断剂，其新生儿可能发生低血糖。噻吗洛尔对青光眼局部新生儿可能发生低血糖。噻吗洛尔对青光眼局部用药时，在用药时，在t t1 1dmdm患者可诱发低血糖。患者可诱发低血糖。 选择性选择性b b受体阻断剂较少引起低血糖。受体阻断剂较少引起低血糖。5 5、b b2 2受体

47、激动剂受体激动剂 在在b b2 2受体激动剂抑制宫缩的治疗过程中，孕受体激动剂抑制宫缩的治疗过程中，孕妇与新生儿都可出现低血糖，而且可反复发生，妇与新生儿都可出现低血糖，而且可反复发生，程度较重。发生机制：诱导胰岛素的分泌增加。程度较重。发生机制：诱导胰岛素的分泌增加。6 6、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂 此类药物的肼基通过直接刺激胰岛素释放，可诱发此类药物的肼基通过直接刺激胰岛素释放，可诱发低血糖。烷化剂类抗肿瘤药甲苄肼更容易导致低血糖，低血糖。烷化剂类抗肿瘤药甲苄肼更容易导致低血糖，这种低血糖可持续数周。因此，相应的诊断试验应该在这种低血糖可持续数周。因此，相应的诊断试验应该在药物停

48、用药物停用1 1个月后进行。个月后进行。7 7、 乙醇乙醇 乙醇是引发低血糖常见的原因。可见于乙醇是引发低血糖常见的原因。可见于长期或偶尔长期或偶尔饮用饮用者。乙醇的代谢产物乙醛和乙酸，消耗尼克酰胺腺者。乙醇的代谢产物乙醛和乙酸，消耗尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸，从而抑制葡萄糖异生而诱发低血糖。还嘌呤二核苷酸，从而抑制葡萄糖异生而诱发低血糖。还抑制机体对低血糖的调节反应抑制机体对低血糖的调节反应( (抑制皮质醇，生长激素和抑制皮质醇，生长激素和肾上腺素对低血糖的反应肾上腺素对低血糖的反应) )。 白酒白酒较啤酒和葡萄酒更易引起低血糖。较啤酒和葡萄酒更易引起低血糖。在进食后在进食后，乙醇较少引起低血糖。胰岛素治疗的患者，乙醇较易引乙醇较少引起低血糖。胰岛素治疗的患者，乙醇较易引起低血糖。起低血糖。非非dmdm患者患者如果在大量饮酒的同时进食太少，如果在大量饮酒的同时进食太少，则在饮酒后则在饮酒后6