在冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展

1、在冠心病中医治疗方法学方面的创新在冠心病中医治疗方法学方面的创新 和发展和发展 n一、血瘀证概述一、血瘀证概述 n二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 n三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 n四、病证结合，活血化瘀干预四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄后再狭窄 n五、活血解毒和稳定五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件斑块、减少心血管病事件 n六、其他心血管病治疗的创新发展六、其他心血管病治疗的创新发展 “血瘀血瘀”的传统认识的传统认识 n概念概念n瘀瘀 n狭义：瘀积不行之血狭义：瘀积不行之血 n广义

2、：广义：血液运行不畅血液运行不畅、局部阻滞局部阻滞、离经之血离经之血 n病理来源病理来源 n主要功能主要功能 n主要脏腑主要脏腑 n属性属性 n病因病机病因病机 n血液和组织血液和组织 n血液运行和组织变性血液运行和组织变性 n心肝脾心肝脾 n阴邪阴邪 n外感六淫、内伤七情、跌扑损伤，久病入络，外感六淫、内伤七情、跌扑损伤，久病入络， 脏腑气血异常等，皆致血行不畅或离经外溢脏腑气血异常等，皆致血行不畅或离经外溢 l血瘀常和其他病因间夹：如气虚血瘀常和其他病因间夹：如气虚 血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、寒血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、寒 凝血瘀、阳虚血瘀、毒瘀互结等。凝血瘀、阳虚血瘀、毒瘀互结等。 n“

3、脉者，血之府也脉者，血之府也”，脉以通为顺。心，脉以通为顺。心 脑血管病病变主在血脉。无论虚实，血脑血管病病变主在血脉。无论虚实，血 瘀、血脉不畅，总是病机的一个主要方瘀、血脉不畅，总是病机的一个主要方 面：面： n在脑在脑：中风、眩晕、痴呆等：中风、眩晕、痴呆等 n在心脉：在心脉：胸痹心痛、心悸等胸痹心痛、心悸等 o血瘀和心脑血管病血瘀和心脑血管病 n血瘀证现代病理基础：血瘀证现代病理基础： n血液微循环障碍血液微循环障碍 n炎症炎症( (免疫免疫) )反应反应 n结缔组织增生等结缔组织增生等 n 血脉瘀滞和血脉凝结临床表血脉瘀滞和血脉凝结临床表 征征 n血脉瘀滞：血脉瘀滞： n舌质暗红或紫

4、暗舌质暗红或紫暗 n面部、口唇、皮肤、面部、口唇、皮肤、 爪甲青、暗红爪甲青、暗红 n肢体麻木、瘙痒肢体麻木、瘙痒 n出血，血色紫暗出血，血色紫暗 n脉细涩，结代不齐脉细涩，结代不齐 n血脉凝结：血脉凝结： n皮肤、粘膜、舌质皮肤、粘膜、舌质 瘀斑、瘀点瘀斑、瘀点 n面黧黑，肌肤甲错面黧黑，肌肤甲错 n疼痛、肿块疼痛、肿块 n出血有瘀块出血有瘀块 n脉沉弦脉沉弦 血瘀证病史和病理变化血瘀证病史和病理变化 u 外伤或有手术病史；外伤或有手术病史； u 影像病理检查有血管硬化、血流减慢、影像病理检查有血管硬化、血流减慢、 血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增生、血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增生、 局部组

5、织充血、炎症浸润等；局部组织充血、炎症浸润等； u 久治不愈的痼疾；久治不愈的痼疾； u 奇异神态。奇异神态。 n一、一、血瘀证概述血瘀证概述 n二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 n三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 n四、病证结合，活血化瘀干预四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄后再狭窄 n五、活血解毒和稳定五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件斑块、减少心血管病事件 n六、其他心血管病治疗的创新发展六、其他心血管病治疗的创新发展 u阳微阴弦，即胸痹而痛，所以 阳微阴弦，即胸痹而痛，所以 然者，责

6、其极虚故也。今阳虚然者，责其极虚故也。今阳虚 知其在上焦，所以胸痹、心痛知其在上焦，所以胸痹、心痛 者，以其阴弦故也者，以其阴弦故也 &阳虚阳虚 &痰浊痰浊 &胸阳痹阻胸阳痹阻 n 栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤 白半夏汤、枳实薤白桂枝白半夏汤、枳实薤白桂枝 汤等汤等栝蒌薤白剂成为百世栝蒌薤白剂成为百世 效仿的治法效仿的治法 p 微观微观 p 血管狭窄血管狭窄 p 血小板活化、凝聚血小板活化、凝聚 p 血栓形成血栓形成 p 内膜增厚内膜增厚 p 脂质沉积脂质沉积 p 宏观宏观 p 舌暗、瘀点、瘀斑舌舌暗、瘀点、瘀斑舌 下脉曲张、唇紫暗下脉曲张、唇紫暗 p 胸痛胸痛- -“不通则痛

7、不通则痛” p病证结合病证结合 p辨证：血脉瘀滞辨证：血脉瘀滞 p治疗：活血化瘀治疗：活血化瘀 治治 法法 疗疗 效效 宣痹通阳法宣痹通阳法 治标为主，有效率治标为主，有效率 活血化瘀法活血化瘀法 标本兼治，标本兼治， 有效率有效率 冠心冠心号类活血药的临床应用号类活血药的临床应用 病病 种种心绞痛心绞痛脑梗塞脑梗塞 治疗例数治疗例数5316695 平均有效率平均有效率88.2690.63 创制系列活血化瘀有效方药创制系列活血化瘀有效方药 l冠心冠心号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、 愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、 芎芍胶囊等

8、芎芍胶囊等10余种有效方药余种有效方药 l现多数被临床普遍应用，在冠心病新药研现多数被临床普遍应用，在冠心病新药研 发领域起到了学术引领作用。发领域起到了学术引领作用。 1.1.注重气血相关、丰富活血化瘀治法注重气血相关、丰富活血化瘀治法 陈可冀陈可冀中华内科杂志中华内科杂志19801980，19(5)19(5)：375-375- 376376 在活血化瘀基础上，注在活血化瘀基础上，注 重气血互用、脏腑相关，重气血互用、脏腑相关， 以虚实为纲进行辨证分以虚实为纲进行辨证分 类，形成了理气活血、类，形成了理气活血、 化痰活血、益气活血、化痰活血、益气活血、 温阳活血等冠心病治法，温阳活血等冠心病

9、治法， 并对其主症、次症、方并对其主症、次症、方 药等进行了规范药等进行了规范 主持召开“全国中西医结合冠心病、心律失常 座谈会” ，制定冠心病诊断及疗效评价标准, (1979年，上海） 2.2.病证结合的冠心病诊断和疗效标准病证结合的冠心病诊断和疗效标准 和郭士魁老大夫等共同主持召开和郭士魁老大夫等共同主持召开“全国冠心全国冠心 病辨证论治研讨会病辨证论治研讨会”，制定了冠心病中医诊，制定了冠心病中医诊 断分型标准，（断分型标准，（陈可冀院士前右陈可冀院士前右6 6，广东新广东新 会，会，1980年年） p冠心病辨证标准、疗效评价标准，成为国家冠心病辨证标准、疗效评价标准，成为国家 行业标准

10、和新药疗效评价标准，得到国内外行业标准和新药疗效评价标准，得到国内外 的普遍认可，推动了学术进步的普遍认可，推动了学术进步 n一、一、血瘀证概述血瘀证概述 n二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 n三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 n四、病证结合，活血化瘀干预四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄后再狭窄 n五、活血解毒和稳定五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件斑块、减少心血管病事件 n六、其他心血管病治疗的创新发展六、其他心血管病治疗的创新发展 1.益气活血的抗心梗合剂益气活血的抗心梗合剂 l组成：

11、黄耆、丹参各组成：黄耆、丹参各3030克，党参、黄精、克，党参、黄精、 郁金、赤芍各郁金、赤芍各1515克克 l功效：益气活血功效：益气活血 l主治：冠心病心肌梗死主治：冠心病心肌梗死 l主症：主症：气虚、胸闷气短，气虚、胸闷气短，动则喘憋、胸痛，动则喘憋、胸痛， 舌体胖大、齿痕，舌体胖大、齿痕，舌质紫黯，脉细涩或舌质紫黯，脉细涩或虚虚 弱弱 l上世纪上世纪70708080年代，联合西医治疗证明可年代，联合西医治疗证明可 降低住院并发症和死亡发生率降低住院并发症和死亡发生率 2.2.益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤 l愈梗通瘀汤：愈梗通瘀汤： l生晒人参生晒人参10

12、1015g15g，生黄芪，生黄芪15g15g， 紫丹参紫丹参15g15g，全当归，全当归10g10g，延胡，延胡 索索10g10g，川芎，川芎10g10g，广藿香，广藿香12g12g， 佩兰佩兰10g10g，陈皮，陈皮10g10g，半夏，半夏10g10g， 生大黄生大黄6 610g10g l加强了活血化瘀作用，增加强了活血化瘀作用，增 加了化浊通腑的作用加了化浊通腑的作用 舌苔厚腻、垢浊舌苔厚腻、垢浊 口气秽臭、大便秘结口气秽臭、大便秘结 心功能损伤心功能损伤 病情危重、多变病情危重、多变 病机：正虚较重、邪病机：正虚较重、邪 邪实较甚，痰瘀互结，邪实较甚，痰瘀互结， 秽浊蕴积秽浊蕴积 n 药

13、理研究：增加冠状动脉血流量、改善心肌药理研究：增加冠状动脉血流量、改善心肌 供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积。供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积。 n 小样本临床观察：在西医常规治疗基础上，小样本临床观察：在西医常规治疗基础上， 采用此方治疗采用此方治疗AMI梗死患者，证实可降低梗死患者，证实可降低 AMI患者住院病死率患者住院病死率(死亡率死亡率4.5%)，减少早，减少早 期并发症，改善心功能等。期并发症，改善心功能等。 n一、一、血瘀证概述血瘀证概述 n二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 n三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑三、治疗心梗从益气活血到益

14、气活血、化浊通腑 n四、病证结合，活血化瘀干预四、病证结合，活血化瘀干预PCIPCI后再狭窄后再狭窄 n五、活血解毒和稳定五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件斑块、减少心血管病事件 n六、其他心血管病治疗的创新发展六、其他心血管病治疗的创新发展 n介入治疗后再狭窄，是冠心病介介入治疗后再狭窄，是冠心病介 入治疗开展以来一直存在的问题。入治疗开展以来一直存在的问题。 上世纪上世纪90年代，年代，30%左右；目前左右；目前 10 %左右。左右。 n冠心病治疗领域普遍关注的焦点冠心病治疗领域普遍关注的焦点 和难点。和难点。 介入治疗后再狭窄介入治疗后再狭窄 “血瘀血瘀”相关相关 经典活血化瘀

15、方经典活血化瘀方 血府逐瘀制剂血府逐瘀制剂 有有 效效 简化方药简化方药 精制血府胶囊精制血府胶囊 芎芍胶囊芎芍胶囊 p 选芎芍最佳剂量配选芎芍最佳剂量配 比，提有效部位比，提有效部位 八五攻关八五攻关 九五攻关九五攻关 血小板活化 内膜VSMC增生 血栓形成 335 cases enrolled 335例入选例入选 Control group对照组对照组 169 cases Treatment group治疗组治疗组 166 cases 308 cases completed with 145 repeat angiography 308例完成例完成 试验，试验，145例重复冠脉造影例重复冠

16、脉造影 Randomize 随机随机 3 cases lost 脱落脱落 12 cases exclude 剔除剔除 3 cases lost 脱落脱落 9 cases exclude 剔除剔除 154 cases154 cases (47.08%) 活血化瘀中药预防活血化瘀中药预防PCI后再狭窄的研究后再狭窄的研究 国家十五攻关国家十五攻关 Group 分组分组 Repeat Angiography 重复冠脉造影重复冠脉造影 (N) RS (再狭窄再狭窄)New Lesion (新病变新病变) N()N () Treatment 治疗组治疗组 731926.03*912.33 Control

17、 对照组对照组 723447.221013.89 Note: Compared with control group，*P0.05 两组冠脉造影结果比较两组冠脉造影结果比较（随访（随访6 6个月）个月） 注注: 与对照组比较与对照组比较，*P0.05 2.6% 7.1% 11.0% 8.4% 19.5% 42.9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1 month after PCI3 month after PCI6 month after PCI Treatment Placebo Comparison of recurrent angin

18、a (RA) 两组复发心绞痛的比较两组复发心绞痛的比较 * * Comparison of clinical end-point event 两组临床终点事件的比较两组临床终点事件的比较 Note: There was significant difference between the two groups(p0.05). Death 死亡死亡0 0.00 00.00 Nonfatal MI 非致命性心梗非致命性心梗1 0.65 10.65 Repeat PCI 重复介入治疗重复介入治疗15 9.74 3120.13 Event 终点事件终点事件 Treatment 治疗组治疗组Contro

19、l 对照组对照组 N (%) N (%) CABG 冠脉搭桥冠脉搭桥 00.00 31.95 l活血化瘀中药制剂可预防冠心病介活血化瘀中药制剂可预防冠心病介 入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发，入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发， 改善患者长期预后。改善患者长期预后。为再狭窄的预为再狭窄的预 防提供了一个有效的中药途径防提供了一个有效的中药途径。 n一、一、血瘀证概述血瘀证概述 n二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 n三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 n四、病证结合，活血化瘀干预四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭

20、窄后再狭窄 n五、活血解毒和稳定五、活血解毒和稳定ASAS斑块、减少心血管病事件斑块、减少心血管病事件 n六、其他心血管病治疗的创新发展六、其他心血管病治疗的创新发展 1 1、心血管血栓性疾病、心血管血栓性疾病“瘀毒瘀毒” 病因病机的发展创新病因病机的发展创新 l病理：病理：组织坏死、过氧化应组织坏死、过氧化应 激损伤、炎症反应等激损伤、炎症反应等 p 病理：血小板活化、粘病理：血小板活化、粘 附聚集、血栓形成等附聚集、血栓形成等 “血瘀血瘀”特特 性性 “毒毒”的特的特 点点 p 表征：胸痛、舌暗、瘀表征：胸痛、舌暗、瘀 斑、舌下静脉曲张等斑、舌下静脉曲张等 l表征：表征：病情凶险、疼痛剧烈

21、、病情凶险、疼痛剧烈、 舌苔垢浊、舌质紫绛、口气秽臭舌苔垢浊、舌质紫绛、口气秽臭 心血管血栓性疾病心血管血栓性疾病 “毒瘀毒瘀” 互结，坏血损脉，贯互结，坏血损脉，贯 穿心血管血栓疾病的整个过程。穿心血管血栓疾病的整个过程。 p实验研究证明，活血药和解毒药皆有一实验研究证明，活血药和解毒药皆有一 定的稳定定的稳定ASAS斑块的作用，但：斑块的作用，但： p活血解毒中药作用优于单纯活血药或解毒药活血解毒中药作用优于单纯活血药或解毒药 p活血和解毒配伍可提高稳定斑块的效果活血和解毒配伍可提高稳定斑块的效果 l从实验水平，验证了瘀毒病因的正确性从实验水平，验证了瘀毒病因的正确性 :1000余例临床前

22、瞻性队列研究：余例临床前瞻性队列研究： :规范了瘀毒互结临床表征和微观病理改变规范了瘀毒互结临床表征和微观病理改变 :发现活血化瘀和活血解毒在血小板和炎症反发现活血化瘀和活血解毒在血小板和炎症反 应方面作用的蛋白靶向有许多差异应方面作用的蛋白靶向有许多差异 :发现瘀毒互结表征重者和临床事件有一定的发现瘀毒互结表征重者和临床事件有一定的 关联关联 :为瘀毒病因理论提供了临床依据为瘀毒病因理论提供了临床依据 2.注重循证，开展中药防治注重循证，开展中药防治ACS研究研究 &针对针对ACS这一心血管事件高发人群，进行中药这一心血管事件高发人群，进行中药 干预介入后干预介入后ACS的多中心、大样本、随机对照的多中心、大样本、随机对照 的临床研究。的临床研究。 &客观评价中医药在客观评价中医药在ACS中的有效性和安全性中的有效性和安全性 &构建包括中医证候的构建包括中医证候的ACS高危人群辨识体系高危人群辨识体系 &为现代为现代ACS的中医治疗，提