医院规范医疗行为工作方案

1、Xx 县人民医院 规范医疗行为工作方案为认真贯彻县卫生局 2010 年整顿和规范医疗市场专项行 动工作方案 ，保障广大人民群众的就医安全，根据中华人民 共和国执业医师法 、中华人民共和国传染病防治法 、中华 人民共和国母婴保健法 、中华人民共和国献血法 、医疗机 构管理条例 、护士条例等法律法规，及卫生部印发卫生 部关于医疗机构审批管理的若干规定的通知精神，结合我院 实际情况，特制定本方案。一、整顿内容1 、核查我院执业人员资质。 对我院各科室现已聘用的医师、 护士及其他医技人员进行执业资格审查、登记和归档管理。2 、核查我院执业人员依法执业情况。 重点检查非卫生技术 人员执业和执业助理医师未

2、在执业医师的指导下，独立从事诊 疗活动，并在处方上单独签字的行为；执业医师（含助理）多 地点、超范围、跨类别执业的；外地医务人员来我院从事医疗 活动，未对其执业证书变更登记的；不符合执业资质要求的从 业人员。3 、核查外来会诊及返聘人员执业情况。 重点检查我院邀请 外地来院会诊专家及我院返聘人员的执业资质，超范围、跨类 别执业情况，对超范围、跨类别开展医疗活动导致后果的，要 追究相关责任人的相关责任。4、核查输血科规范制度落实情况。邀请输血科（血库）设 施及管理必须符合相关规范，坚决杜绝非法采集临床用血和原 料血浆及其在临床用血和血浆供应过程中出现的违法、违规情 况。5 、核查医务人员执业道德

3、教育情况。 加强医务人员执业道 德教育， 各科要深入开展执业道德和法制教育， 加强制度管理， 促使医务人员恪守行为准则，增强依法执业的自觉性，规范医 疗服务行为，提供医疗服务质量和水平，确保医疗质量安全。二、工作目标1、严格贯彻执行医疗卫生法律、 法规、 规章及诊疗、 护理、 预防保健等技术操作规范、常规，做到依法执业，依规操作。2 、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三 级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制

4、度、技术 准入制度等。3 、严格基础医疗和护理质量管理， 强化“三基三严” 训练。4 、贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则 ，坚持合理检 查、合理用药、因病施救。5、加强急诊科及“ 120 ”救护能力建设，做到专业设置、 人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。完善急诊手术绿色 通道。6 、加强血液管理， 保证血液安全， 坚决杜绝非法自采自供 和非法出售无偿献血的行为。7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废弃物管理工作，预防和 控制医院感染。8、贯彻 疫苗流通和预防接种管理条例 。规范疫苗采购、 运输、储存和预防接种工作等。9、规范医疗机构传染病、母婴保健、医疗废弃物管理。根 据传染病防治法 、母婴保健

5、法 、医疗废弃物处理条例 等法律法规，严格规范我院的传染病疫情报告、医疗废弃物处 置、医院感染管理、突发公共卫生事件处置、传染病疫情预防 控制措施、消毒隔离等医疗卫生服务行为，坚决杜绝违法、违 规行为。三、方法步骤第一阶段，动员部署。各科要严格落实本工作方案，明确工作责任，做好整顿和 规范医疗行为专项行动的动员和组织发动工作，营造专项活动 的浓厚氛围。同时，要认真组织学习执业医师法 、护士条 例、医疗事故处理条例 、医疗机构管理条例等有关法律 法规、各项技术操作规范和规章制度，为查摆问题和整改奠定 基础。第二阶段，组织实施。各科要按照本次活动的目标要求，联系实际，全面进行自 查自纠。着重查摆是

6、否存在规章制度不健全、管理混乱、违法 违规操作等工作不规范的问题；是否存在医疗行为不规范、依 法管理意识不强的问题。 对查摆出来的问题， 要认真进行梳理， 认真查找原因，分清哪些是属于明令禁止的，要立即停止；哪 些是属于具备条件能够解决的，要抓紧时间解决；哪些是属于 需要逐步解决的，要创造条件积极推进。各科对重点部位、重 要环节要实行拉网式检查，对存在的突出问题、薄弱环节，要 采取有效措施立即整改，做到原因不清的不放过、整改不落实 的不放过，确保整改到位。医院将采取明察暗访等多种形式对 本次活动进行监督检查。第三阶段，自查总结。各科要以开展这次活动为契机，做到整改措施落实到位、 清理整顿工作到

7、位，努力建立健全长效机制，并认真做好此次 规范医疗行为专项活动的自查工作总结。医院将组织力量对各 科进行拉网式检查，监督检查重点是各科对相关法律法规学习 贯彻情况、各类医疗操作技术规范执行情况、对医院各项规章 制度落实情况及查摆的问题整改情况。对在监督检查过程中发 现的问题，将按照医院的相关管理规定予以严肃处理，县卫生 局将在 2010 年 6 月底对全县医疗服务市场专项行动工作进行 验收总结，并对专项行动中存在的问题在全县范围通报，并通 过媒体向社会予以告示。四、保障措施1 、组织领导。 为保障此次规范医疗行为专项活动工作的顺 利进行，医院将成立整顿和规范医疗服务行为专项行动工作领 导小组，

8、领导小组办公室设在医务科，具体负责本次整顿医疗 秩序和规范医疗服务行为专项行动组织、协调、领导工作。2 、统筹安排。 各科室要把本次整顿医疗服务行为专项活动 做为一项重点工作，摆上重要日程。要把开展规范医疗服务行 为专项活动与开展医院管理年活动、干部作风年活动等结合起 来，统筹兼顾，合理安排，妥善处理好集中整顿活动与日程工 作的关系，做到相辅相成，相互促进。3 、及时整改。 医院将在各科开展自查自纠的基础上， 对执 业人员、执业范围、医疗设备、医疗技术等进行现场核查，对 经常有违规、违法行为，多次处罚仍不改正，达不到相应标准 的科室或医务人员， 要按照医院的相关规章制度进行严肃处理， 绝不手软。4 、端正思想。 各科室要本着对人民健康负责的态度， 高度 重视此次整顿规范工作。要从保护人民健康、维护社会稳定的 高度，认真开展整顿医疗秩序、规范医疗执业行为自查自纠工 作，及时整改存在的违反相关规章制度的行为。科主任、护士 长要进一步强化依法管理、依法执业意识，加强医疗管