追踪方法学在医院感染评审中的应用

1、追踪方法学追踪方法学在医院感染评审中的应用在医院感染评审中的应用 内容提要内容提要 追踪方法学简介追踪方法学简介 追踪方法学原理及追踪方法学原理及 在医院感染评审中的应用在医院感染评审中的应用个案追踪个案追踪系统追踪系统追踪一、追踪方法学简介一、追踪方法学简介追踪方法学追踪方法学（tracer methodology)是一种过程管理的方法学，是对患者在整个是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法行追踪的方法近年来国际医院评价中出现的一种体现以病近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法人为中心的

2、评价方法20062006年由美国联合评审委员会（年由美国联合评审委员会（jcahojcaho）将）将追踪方法学应用于追踪方法学应用于jcijci评价评价美国医疗机构评审联合委员会（美国医疗机构评审联合委员会（jcaho）医院评审标准医院评审标准第三版第三版jcijci第四版第四版(2011(2011年年) )标准中追踪方法学应标准中追踪方法学应用的比例从第三版的用的比例从第三版的30%30%提升到提升到70%70%，成为，成为医院医院jcijci评价中最主要的评价方法评价中最主要的评价方法美国医疗机构评审联合委员会（美国医疗机构评审联合委员会（jcaho）医院评审标准医院评审标准第四版第四版国

3、内先后有广东、北京、浙江、天津、上国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过海、南京等省市少数医院通过jcijci20092009年海南开始应用和普及追踪方法学医年海南开始应用和普及追踪方法学医院评价院评价台湾台湾“卫生署卫生署”和台湾医策会决定，和台湾医策会决定，20112011年在全台启动追踪方法学医院评价年在全台启动追踪方法学医院评价jcijci第四版第四版(2011(2011年年) )标准中追踪方法学应用的比例从第标准中追踪方法学应用的比例从第3 3版版的的30%30%提升到提升到70%70%，成为医院，成为医院jcijci评价中最主要的评价方法评价中最主要的评价方

4、法美国医疗机构评审联合委员会（美国医疗机构评审联合委员会（jcaho）医院评审标准医院评审标准第四版第四版在新一轮的医院评审评价工作中引入追踪方法学等创新性在新一轮的医院评审评价工作中引入追踪方法学等创新性的评价工具，有利于保证医院评价的客观、公平和公正，的评价工具，有利于保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实地反映医院的管理和服务水平更加真实地反映医院的管理和服务水平2010年年9月月8日，卫生部在杭州召开医院评价追踪方法学研日，卫生部在杭州召开医院评价追踪方法学研讨会。会议决定开展讨会。会议决定开展“医院评价追踪方法学课题医院评价追踪方法学课题”研究。研究。形成形成医院评价追踪方法学操作

5、指南医院评价追踪方法学操作指南，指南将体现科学，指南将体现科学、规范、简洁、量化、适宜、适用，实现手册化、流程化、规范、简洁、量化、适宜、适用，实现手册化、流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率，为、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率，为逐步实现追踪方法学评价的普及与推广创造条件逐步实现追踪方法学评价的普及与推广创造条件 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域的医各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域的医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要

6、研究对象，对护理、治疗以及医或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查疗服务等方面进行循证学调查 跟以往的评鉴方法不同，评价专家以病人和评跟以往的评鉴方法不同，评价专家以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进疗质量的持续改进追踪方法学追踪方法学 追踪方法学追踪方法学个案追踪个案追踪 评审委员抽样选定一位患者，追踪病人住院中的所有评审委员抽样选定一位

7、患者，追踪病人住院中的所有过程，审查跨科及跨部门之间的护理、服务、沟通及过程，审查跨科及跨部门之间的护理、服务、沟通及协调协调系统追踪系统追踪评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题，还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的问题，还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理的风险管理追踪方法学的特点追踪方法学的特点 传统结构式评审传统结构式评审 以评审者、管理者的视角来看医院，难以发以评审者、管理者的视角来看医院，难以发现系统与流程中的疏失及风险；现

8、系统与流程中的疏失及风险； 追踪方法追踪方法 核心是核心是“以患者为中心以患者为中心”，强调患者安全及，强调患者安全及医疗质量的持续改进。要求评审委员从病人的医疗质量的持续改进。要求评审委员从病人的视角去考查各个环节及全体人员的遵从性、一视角去考查各个环节及全体人员的遵从性、一致性等，用以评价医院的质量与安全致性等，用以评价医院的质量与安全增加现场跟踪和评估时间增加现场跟踪和评估时间追踪方法意味着评价者用少量的时间来检阅医疗文件，利用超追踪方法意味着评价者用少量的时间来检阅医疗文件，利用超过过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同

9、部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况具有更多的灵活性具有更多的灵活性 灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更宽广，进而使评审过程可以深入了解到一线工作员工是如围更宽广，进而使评审过程可以深入了解到一线工作员工是如何做出决策的何做出决策的避免评审过程中的弄虚作假避免评审过程中的弄虚作假 追踪方法使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条追踪方法使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条路径，而无从准备，只有培养和训练医院内部的评审员，把自路径，而无从准备

10、，只有培养和训练医院内部的评审员，把自我检查当作例行的工作，全面地提升医院的质量与安全，不断我检查当作例行的工作，全面地提升医院的质量与安全，不断地持续改进。地持续改进。追踪方法学的特点追踪方法学的特点 对病人对病人 以病人就医流程为基础以病人就医流程为基础 以提升病人就医品质为目的以提升病人就医品质为目的 监查每个病人接触的环节，强调连续性与病人参与监查每个病人接触的环节，强调连续性与病人参与 对医院对医院 系统性地发现问题系统性地发现问题 持续性地改善问题持续性地改善问题 提供完整性、全面性的服务提供完整性、全面性的服务追踪方法学的特点追踪方法学的特点二、追踪方法学原理及二、追踪方法学原理

11、及 在医院感染评审中的应在医院感染评审中的应用用追踪方法学医院评价？追踪方法学医院评价？ 追踪方法学评价，是经由接受追踪方法学评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。医疗服务质量。 追踪方法学医院评价？追踪方法学医院评价？在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人。中挑选一个或几个病情较复杂的病人。然后，评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务然后，评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，的科室进行访查，同时，从

12、病人的角度实地了解服务流程与效果同时，从病人的角度实地了解服务流程与效果以确认病人的以确认病人的安全安全、权利权利及及隐私隐私是否真正受是否真正受到保障。到保障。追踪方法学是一种过程管理的方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学基本步骤：基本步骤： 首先是评价者以首先是评价者以面谈面谈以及以及查阅文件查阅文件方式了解医方式了解医院是否开展和如何做院是否开展和如何做系统性的风险管理系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个解各个计划的落实程度计划的落实程度

13、； 最后在访查过程中，各个评价委员最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份 进入进入pdcapdca循环。循环。 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（源的数据（包括优先焦点流程，包括优先焦点流程，prioritypriority focus focus processprocess，pfppfp）来）来聚焦于医院的重要区域聚焦于医院的重要区域，用以开展，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种评价、追踪患者的治疗、护理、服务经

14、历。这种追踪追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。 追踪活动可以使评价者追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。评估医院的各个系统和流程。 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过病人的追踪可以使评价者通过病人的角度角度“看看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。疗、护

15、理、服务的医院情况。 追踪方法分类追踪方法分类1.1.个案追踪：个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状追踪（水平状- -撗断面撗断面- -起浮式）起浮式）2.2.系统追踪：系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状度切入进行追踪（垂直状- -纵断面纵断面- -钟摆式）钟摆式）旧版旧版：数据应用：数据应用 新版新版：药物管理：药物管理 药物管理药物管理 医院感染医院感染 感染控制感染控制 质安改进质安改进 环境安全环境安全 设备安全设备安全3.3.个案追踪与系统追踪的结合应用个案追踪

16、与系统追踪的结合应用（灵活应用）（灵活应用）个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个体追踪检查的主要内容个体追踪检查的主要内容: : 与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录 直接观察对病人的治疗过程直接观察对病人的治疗过程 观察用药过程观察用药过程 观察感染预防和控制观察感染预防和控制 观察治疗计划的制订过程观察治疗计划的制订过程 讨论各单元的数据利用质量改进活动讨论各单元的数据利用质量改进活动 观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用 观察医疗设备的维护，并审核相关

17、人员的资质观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质 与病人或家属交谈，核实相关问题与病人或家属交谈，核实相关问题 观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题 可能抽查可能抽查23分现病史和既往病史，进行检查，以核实已分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或

18、性别相同 住院天数住院天数 与员工面谈与员工面谈 必要时审核会议纪要和程序必要时审核会议纪要和程序 发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向检查提供了重点方向 案例：个人追踪案例：个人追踪 美国退伍军人健康服务体系（美国退伍军人健康服务体系（vava）质量管理）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径。别需要持续改进区域的路径。 这个地图假设评价人员通过检查病

19、历资料观这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位察一位7272岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示过程，其追踪地图如下图所示 ：追踪检查主要步骤了解该病人在急诊室治疗程序。了解该病人在急诊室治疗程序。1 1）包括对病人病情的评估；包括对病人病情的评估；2 2）病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老）病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老 年病人的沟通；年病人的沟通；3 3）急诊药物治疗程序；）急诊药物治疗程序；4 4）紧急状况下急诊科值班的医生和医护

20、人员的）紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的 能力与人力资源的配备等。能力与人力资源的配备等。了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。如病人知情同意用药、病情监护等情况。访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。追踪检查主要步骤了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复， 呼吸机的操作使

21、用，呼吸机的操作使用， 心肺监护的使用，心肺监护的使用， 输液与肠道外营养的支持等。输液与肠道外营养的支持等。了解回外科病房后用药方式与药物调整，了解回外科病房后用药方式与药物调整， 伤口愈合的情况及院内感染的预防，伤口愈合的情况及院内感染的预防， 病人健康教育，病人健康教育，了解出院后的进一步康复计划等情况了解出院后的进一步康复计划等情况 检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价对病人的处理正确与否，最后做出评价访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点

22、：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度 ， 质 量 改 进 活 动 记 录（pdca、qcc），不良事件报告流程（rca），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续

23、教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门医院管理医院管理26/52 评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护

24、人员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：评价要点：icu、ccu访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准 备 ， 麻 醉 ，time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高

25、危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医 护 人 员 ，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院27/52访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访

26、谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等icu访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区

27、病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊追踪哪些病人？追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断前五项疾病诊断 病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病与感染预防控制及药物管理有关之病 病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形 確认提供哪些重要的照护或服务確认提供哪些重要的照

28、护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题 从哪里开始追踪？从哪里开始追踪？ 最近之入院病人最近之入院病人住院中住院中 病人进入医院的第一点病人进入医院的第一点-er、opd 目前病人所在的地方目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室病房、手术室、检查室 任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方 -检验、放射、心导管、药局、楼台检验、放射、心导管、药局、楼台追踪哪些重点环节？追踪哪些重点环节？ 住院病人病历住院病人病历 病人照护过程：直接观祟病人照护、给药过程、病人照护过程：直接观

29、祟病人照护、给药过程、感染预防控制、照护汁划过程感染预防控制、照护汁划过程 工作人员在环境安全上之角色职责工作人员在环境安全上之角色职责 营养评估、疼痛评估、复健许评估、病人健教、营养评估、疼痛评估、复健许评估、病人健教、医疡仪器设备之维护由合格人员责医疡仪器设备之维护由合格人员责 与工作人员会谈与工作人员会谈 与病人或家属会谈与病人或家属会谈 到急诊室访查到急诊室访查系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素）系统追踪系统追踪 以个案为基础以个案为基础系统追踪的信息来源于单个病人追踪系统追踪的信息来源于单个病人追踪 集中考察医院的某个具体功能或环节集中考察医院的某个具体功能或环节

30、 评价有关环节的表现，特别是相关环节的整评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调合与协调 评价各学科和部门间的沟通评价各学科和部门间的沟通 发现有关环节中潜在的问题发现有关环节中潜在的问题 需要进行和相关人员的讨论：需要进行和相关人员的讨论：流程、改进措施、需要进一步讨论的问流程、改进措施、需要进一步讨论的问题、基线评估、培训题、基线评估、培训 目前使用的系统追踪方法有四种：目前使用的系统追踪方法有四种：旧版旧版： 新版新版：数据应用数据应用 药物管理药物管理感染控制感染控制 医院感染医院感染 药物管理药物管理 改进质安改进质安环境安全环境安全 设备管安设备管安 系统追踪方法暗含的理念系

31、统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程是审查医院的工作流程（而非纯结构）。（而非纯结构）。 通过检查围绕通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工共同目标的不同部门之间的协同工作情况，作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。如何实现的、以及实现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个以避免整个组织系统内的潜在漏洞。组织系统内的潜在漏洞。 研究表明：大部分的医疗不良事件并非全是因研究表明：大部分的医疗不良

32、事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，为个人的疏忽或缺乏训练，75%75%的医疗问题来自的医疗问题来自系统的失误。系统的失误。 药物管理系统追踪药物管理系统追踪 目的：目的：评估药物管理流程的连续性评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层并完成一个更高层次的药物管理系统分析。次的药物管理系统分析。 设计旨在设计旨在识别潜在的药物管理漏洞识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程评估标准的达到程度度，并，并教育医院及其员工教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和认识到药物管理是病人安全和优质服务的优质服务的关键环节关键环节 系统追踪通常的评估时间系统追踪通常的评估时间至少持续三天至少持续三天。

33、小组讨论小组讨论出一出一个关于药物管理流程的评估，流程包括风险点、药物事个关于药物管理流程的评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案 评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，评价者追踪用药过程，要求工作人员解释， “ “药物发到哪里去了？药物发到哪里去了？” “ “我们为什么要这样做？我们为什么要这样做？”“与患者接触的环节有哪些？与患者接触的环节有哪些？”感染控制系统追踪感染控制系统追踪 在检查一个组织如何处理感染控制时，评价者将进在检查一个组织如何处理感染控制时，评价者将进行广泛的追踪活动来评估感染控制相关标准的遵守

34、行广泛的追踪活动来评估感染控制相关标准的遵守情况，确定需要进一步探查的感染控制问题，并确情况，确定需要进一步探查的感染控制问题，并确定强调任何确定风险和提高病人安全的行动是否是定强调任何确定风险和提高病人安全的行动是否是必要的。必要的。 感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动除风险的必要行动 感染控制系统追踪医院参与者感染控制系统追踪医院参与者 医院所选的参与者应能够解释医院内所有主要科室或区域中医院所选的参与者应能够解释医院内所有主要科室或区域中与感染预防和控制项目相关的问题

35、。应包括但不限于来自下与感染预防和控制项目相关的问题。应包括但不限于来自下列科室的代表：列科室的代表：临床工作人员，包括医师、护士、药剂师和检验室人员临床工作人员，包括医师、护士、药剂师和检验室人员熟知供使用的药物的选择和药代动力学监测的临床医师熟知供使用的药物的选择和药代动力学监测的临床医师熟知微生物学的检验室临床医师熟知微生物学的检验室临床医师临床工作人员，包括参与感染预防和控制的所有个人和参与临床工作人员，包括参与感染预防和控制的所有个人和参与直接提供护理、治疗和服务的人员代表。直接提供护理、治疗和服务的人员代表。负责物理设备的工作人员负责物理设备的工作人员医院领导层医院领导层注：为了促

36、进检查员与医院之间的有益交流，医院应确定一注：为了促进检查员与医院之间的有益交流，医院应确定一个积极的参与者小团队参加讨论和会谈个积极的参与者小团队参加讨论和会谈检查员：在位的所有检查员均参加检查员：在位的所有检查员均参加感染控制体系追踪的目的感染控制体系追踪的目的在感染预防与控制项目的讨论过程中，检查员和医在感染预防与控制项目的讨论过程中，检查员和医院将完成下列内容：院将完成下列内容： 明确感染预防与控制项目的力度和潜在的关注领域明确感染预防与控制项目的力度和潜在的关注领域 决定解决感染预防与控制程序中已确定风险的措施决定解决感染预防与控制程序中已确定风险的措施 开始评估或决定遵守相关标准的

37、程度开始评估或决定遵守相关标准的程度 确定需进一步探讨的感染预防和控制问题确定需进一步探讨的感染预防和控制问题注：当日程中未标注单独的感染控制体系追踪时，检查员将在注：当日程中未标注单独的感染控制体系追踪时，检查员将在整个个体患者追踪以及质量改进与患者安全体系追踪过程整个个体患者追踪以及质量改进与患者安全体系追踪过程中关注感染预防和控制。中关注感染预防和控制。可能讨论的议题内容：可能讨论的议题内容：通过对感染控制体系追踪的简介和回顾来开场通过对感染控制体系追踪的简介和回顾来开场 对感染监控结果采取的改进措施，及采取措施后的结果对感染监控结果采取的改进措施，及采取措施后的结果 医院感染患者是如何

38、标记的。医院感染患者是如何标记的。 在感染控制系统中感染患者是如何被识别和确定的。在感染控制系统中感染患者是如何被识别和确定的。 感染预防与控制项目中，是如何对感染患者进行考虑的感染预防与控制项目中，是如何对感染患者进行考虑的 当前和过去当前和过去2 2年内的监测措施。年内的监测措施。 感染控制数据的分析方法，包括比较数据。感染控制数据的分析方法，包括比较数据。 感染控制数据的报告：报告时点、对象、频率。感染控制数据的报告：报告时点、对象、频率。 处理大量感染患者的程序，处理大量感染患者的程序，预防和控制措施。预防和控制措施。 对感染控制有影响的物理设施的改进对感染控制有影响的物理设施的改进

39、遵守患者安全目标遵守患者安全目标 感染控制领导者的角色和活动感染控制领导者的角色和活动感染控制系统追踪追踪患者的选择感染控制系统追踪追踪患者的选择 以已纳入感染预防与控制监督和报告活动的患者为中心以已纳入感染预防与控制监督和报告活动的患者为中心 鼓励医院提供可突出感染预防与控制项目各个方面的案例示范鼓励医院提供可突出感染预防与控制项目各个方面的案例示范 包括但不限于下列内容：包括但不限于下列内容： 发热原因不明的患者发热原因不明的患者 术后感染的患者术后感染的患者 术后入院的患者术后入院的患者 使用未纳入目前可用药物列表的抗生素的患者使用未纳入目前可用药物列表的抗生素的患者( (最好有相应的培

40、最好有相应的培 养和药敏结果、血药浓度和养和药敏结果、血药浓度和/ /或用于给药的其他检验结果或用于给药的其他检验结果) ) 因传染病而被隔离的患者。因传染病而被隔离的患者。 如果不易确认，可考虑下列患者：水痘、肺结核、侵袭性嗜血如果不易确认，可考虑下列患者：水痘、肺结核、侵袭性嗜血 杆菌流感、脑膜炎球菌病、耐药性肺炎球菌病、百日咳、支原体杆菌流感、脑膜炎球菌病、耐药性肺炎球菌病、百日咳、支原体 流行性腮腺炎、风疹、流行性腮腺炎、风疹、mrsamrsa、vrevre、难辨梭状芽孢杆菌、呼吸道、难辨梭状芽孢杆菌、呼吸道 合胞体病毒（合胞体病毒（rsvrsv）、肠病毒和皮肤感染（脓疱病、虱和疥疮）

41、、肠病毒和皮肤感染（脓疱病、虱和疥疮） 与应急管理相关的感染预防与控制实践与应急管理相关的感染预防与控制实践 因免疫功能不全而被隔离的患者因免疫功能不全而被隔离的患者 物理设施近期发生的对感染预防与控制有影响的变化物理设施近期发生的对感染预防与控制有影响的变化 已知为活跃性结核的患者已知为活跃性结核的患者感染控制系统追踪感染控制系统追踪 结论结论 检查员和医院将总结已确定的感染预防与控检查员和医院将总结已确定的感染预防与控制项目的力度和潜在的关注领域。检查员在制项目的力度和潜在的关注领域。检查员在合适情况下将提供相应教育。合适情况下将提供相应教育。 注：通常情况下，只安排一次感染控制体系注：通

42、常情况下，只安排一次感染控制体系追踪会议。该会议旨在审查医院提供的所有追踪会议。该会议旨在审查医院提供的所有服务的感染预防与控制情况。该体系追踪的服务的感染预防与控制情况。该体系追踪的参与者包括能够解释医院提供的所有服务的参与者包括能够解释医院提供的所有服务的感染预防与控制情况的个人。感染预防与控制情况的个人。改进患者安全与医疗质量的系统追踪改进患者安全与医疗质量的系统追踪 重点关注医院通过使用数据管理风险以改进患者安全与医疗质量所采取的措施 参与者参与者 调查者涉及的标准、问题调查者涉及的标准、问题 质量改进与病人安全质量改进与病人安全 治理（领导和指导）治理（领导和指导） 需要的文挡和资料

43、需要的文挡和资料 具体过程具体过程 药品管理数据药品管理数据 感染防控数据感染防控数据 结论结论 调查者和医院将开展的工作调查者和医院将开展的工作 需要的文档和材料需要的文档和材料 每种经医院领导签署的临床和管理评估报告：每种经医院领导签署的临床和管理评估报告： 如图和表如图和表( (包括所有包括所有iqps.3iqps.3测量评估，指标选择，测量评估，指标选择， 数据收集，分析和过去起作用的改进措施）数据收集，分析和过去起作用的改进措施） 对任何监测事件和近似差错的根本原因分析：对任何监测事件和近似差错的根本原因分析： 包括在进行根本原因分析时，对监测事件和近似差错包括在进行根本原因分析时，

44、对监测事件和近似差错的定义、方法、处理过程。应尽可能包括真实事例的定义、方法、处理过程。应尽可能包括真实事例 潜在风险评估：潜在风险评估： 如失效模式分析如失效模式分析(fmea)(fmea)，易损分析（，易损分析（hvahva）和感染控）和感染控制风险评估，每年至少进行一项潜在风险分析和设计制风险评估，每年至少进行一项潜在风险分析和设计 在这个环节，医院应该展示至少一项分析和重新设在这个环节，医院应该展示至少一项分析和重新设计流程，以预防可能发生的问题计流程，以预防可能发生的问题需要的文档和材料需要的文档和材料 临床工作指南和临床路径：临床工作指南和临床路径： 解释正在应用的指南和路径，在过

45、去解释正在应用的指南和路径，在过去1212个月中个月中所制定的指南，指南和路径是如何监测的，数据所制定的指南，指南和路径是如何监测的，数据是如何应用的，总结的有效的和有用的特定指南是如何应用的，总结的有效的和有用的特定指南和路径以及在工作中产生哪些改变。和路径以及在工作中产生哪些改变。 委员会手册：委员会手册： 包括委员会记录包括委员会记录( (如质量改进和患者安全，感染如质量改进和患者安全，感染防控，数据应用，风险管理和投拆管理委员会的防控，数据应用，风险管理和投拆管理委员会的记录记录) ) 这个环节主要是确认评估决策是如何做出的，这个环节主要是确认评估决策是如何做出的，数据是如何收集的，成

46、果是如何应用的，以及在数据是如何收集的，成果是如何应用的，以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的 具体过程：具体过程： 这一环节主要是为了更好地理解和质量这一环节主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。监控和改进相关的流程。 部分活动是讨论问题和审阅文档，如审部分活动是讨论问题和审阅文档，如审查临床和管理测量改进相关工作。查临床和管理测量改进相关工作。 包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院整体质量计划实施的效果，质量标准，患整体质量计划实施的效果，质量标准，患者安全行动计划，过程和程序。者安全行动计划，

47、过程和程序。 讨论提纲讨论提纲 在这个环节，调查者将发起并引导一个讨论来输入审视医院的环境管理流程，如fms风险管理循环图所示：planplan计划计划 医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些？医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些？teachteach培训培训 医院（人力资源部门）与员工医院（人力资源部门）与员工/ /志愿者之间在承担志愿者之间在承担 角色和责任中是如何沟通的？角色和责任中是如何沟通的？implementimplement执行执行 为最大限度减少对患者、访问者和员工的风险影响为最大限度减少对患者、访问者和员工的风险影响 医院执行流程和控制措施（人员、物品）有哪些？医院执行流程

48、和控制措施（人员、物品）有哪些？respondrespond反馈反馈 医院对某个医院对某个fmsfms事件事件/ /失误的反馈过程是怎样的？失误的反馈过程是怎样的？ 医院内部医院内部fmsfms问题、事件和（或）失误报告的过程问题、事件和（或）失误报告的过程 时机和对象？时机和对象？monitormonitor监测监测 医院是如何监测医院是如何监测fms fms 绩效的绩效的( (人员活动和物品层面人员活动和物品层面) ) 在过去一年中已经采取的监测活动有哪些？在过去一年中已经采取的监测活动有哪些？improveimprove改进改进 现在正在进行分析的现在正在进行分析的fms fms 问题有

49、哪些？问题有哪些？ 针对针对fmsfms监测活动结果已经采取的行动有哪些？监测活动结果已经采取的行动有哪些？ 矩阵扫描工具矩阵扫描工具 用于在用于在fmsfms追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别个案追踪与系统追踪的结合应用案例: diablo医疗体系应用追踪方法学 diablodiablo医疗体系位于旧金山东海湾，包括三所医疗体系位于旧金山东海湾，包括三所医院。该医疗体系提供种类繁多的住院医疗服医院。该医疗体系提供种类繁多的住院医疗服务和门诊服务，总计有超过务和门诊服务，总计有超过40004000名员工名员工 该医疗体系花了一年时间来准备推广追踪方法该医疗体系花了一年时间来准备