中医外科护理学：四诊在外科护理评估中的应用

1、中医外科护理学：四诊在外科护理评估中的应用望局部病望局部病变部位可直接或间接地给辨证评估提供证据和线索。如某些外科疾病有其好 发部位，如疔疮多发于面部手足，冻疮多好发于暴露部位或四肢末端，蛇串疮常发于胁肋 部，白？ H H好发于头皮、四肢伸侧。另外，如疮疡局部色红、肿势高突、属阳证、热证（疖、痈、有头疽等）；疮疡局部色白、疮形平塌散漫，属阴证、寒证（流痰、附骨疽等）；疮疡从皮色不变，转为暗红，或透红一点，为寒化热，酿脓现象等等。望精神通过望精神可以了解正邪盛衰，病证虚实及预后吉凶等情况。若患者目赤有神，烦躁 不安，形体壮实者，属阳证、实证、热证；若目视无神，精神不振，形体消瘦，多属重证、 虚证

2、；若神昏谵语，循衣摸床，唇干躁乱，为毒邪走窜，内陷入里，属凶险危症，预后不 良。望形态是指观察病人外形的姿态，可以了解脏腑、气血的盛衰和病变所在部位，及其发生、 发展、变化等。若形体魁梧、肌肉丰满、壮实，为气血充足、脏腑健运之常人，即使有病 也为轻证。胖人多气虚、痰湿，患疮疡、胆道结石者有之。瘦人多火，多阴血偏虚，易患 流痰，瘰疬、骨痨，也可见于久病之人。皮肤甲错，多见于痈、疽、急性阑尾炎等化脓期， 津血久耗，不能营养肌肤，也见于久病、大病之后。妇女手托乳房缓慢而行者，多为患有 乳痈。望舌苔在外科临床应用中，辨舌苔应与具体病证综合考虑，切不可单以舌苔变化来评估判断病证情况。在舌苔、舌质的演变过

3、程中还可以了解疾病的变化，如： 白苔-黄苔一灰苔一黑苔是病邪从表入里，由轻转重的变化特征，也表明热邪、火 毒逐步加重进入营血、走陷脏腑。 舌质紫暗-绛红-红舌-淡红舌是正盛邪退，病邪从重变轻至痊愈的象征。舌苔黑苔灰苔黄苔白苔是病邪从里达表，由深入浅，病势转愈的表现切诊包括切病人的脉象，了解病变范围，大小，有无触痛，以及肿块性质和反应于体 表的反应物、反应点等。因此，切诊有脉诊和触诊两部分。脉诊浮脉：肿疡脉浮有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒客于上部；脉浮无力，为气 血不足；溃疡脉浮，若非外感之邪未净，则有续发之可能；若外感之邪已散，疡无续发则 为气从外泄，是正虚而邪未去。沉脉：肿疡脉沉，是邪

4、气深闭，病在深部，为寒凝络道，气血壅塞；溃疡脉沉，是遗 毒在内，气血凝滞未解。迟脉：肿疡多为寒邪内蕴，气血衰少；溃疡脉迟，多是脓毒已泄，邪去正衰。数脉：肿疡脉数，为热邪蕴结，其势正盛，或为酿脓；溃疡脉数，为热邪未净，毒邪 未化，正气已衰。滑脉：肿疡脉滑而数，为热盛，为有痰，或为酿脓；溃疡脉滑而大，为热邪未退，或 痰气多虚。涩脉：肿疡脉涩，为实邪窒塞，气血凝滞；溃疡脉涩，为阴血不足。大脉：肿疡脉大，为邪盛正实；溃疡脉大，为邪盛病进，其毒难化。小脉：肿疡脉见细小，为正不胜邪；溃疡脉细而小，大都属气血两虚。以上为临床常见脉象。可以单见，也可兼见。如浮数互见属表病，沉迟互见属里病。 并以浮数滑大为阳脉

5、，多属热、属实、属阳；沉迟涩小为阴脉，多属寒、属虚、属阴。一 般热实阳证易愈，寒虚阴证难治。触诊通过触诊，可了解病体温度、皮损、肿块的范围、大小，有无触痛、软硬度，及患病 部位与邻近有关脏腑和整体的关系等。如触及有明显肿块，界限分明，高肿，灼热，轻按 即痛，重按剧痛拒按者，多为阳证、实证；如触之无明显肿块，或肿块界限不清，平塌漫 肿，不热或微热，重按隐痛或不痛，或喜按者，多为阴证、虚证。如触及肿块高低不平， 坚硬如石，推之不能移动，表面与皮肤粘连，多属癌性肿块，常见的有乳岩、失荣、石瘿 等病；如肿块表面光滑，质软如棉，或质硬而不坚，或按之有囊性感，根脚活动，不与皮肤粘连者，多为良性肿瘤之肿块或

6、为囊肿。若疮疡按之坚硬而无应指的为无脓；按之如鼓 而应指的为有脓。触诊要注意全身与局部的关系。触痛，多见于阳证、热证和炎症性病变，如蛇串疮，不仅自觉疼痛，也有触压痛，疔、 疖、痈局部也有压痛。麻木，是麻风病人初起的一种表现，而局部组织发生坏疽时，也可出现痛觉消失。神 经遭受损伤、破坏之后，在其神经分布区，可出现麻木、知觉丧失。问寒热 在外科疮疡病程演变的初、中、后期当中存在体温不同方式的升高，即上升期、持续期、下降期。如疮疡阳证，初起体温逐渐上升至37.537.53838C之间，多因火毒内发、外感风邪所致。中期发热持续不退，多在 38383939C之间，兼有疮疡酿脓的表现。后期，发热逐渐 下降

7、，为脓毒已泄。若疮疡中、后期，出现寒战高热，多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证， 初起一般多不发热，中期可有低热，后期则往来潮热。此外，在临床应用当中还应注意区 别真寒假热与真热假寒，以避免判断失误而延误治疗。问汗液新病见大热汗出，为里热证；汗出脉静身凉，为病退，如疔、疖、痈初起汗出热退， 是消散现象；若汗出脉数，热反高，为病进；如肿疡汗出热不退是酿脓；若暑湿流注，汗 出热不退，除有酿脓之变外，还需考虑有续发的可能。此外，阴虚盗汗者，多见于瘰疬、 流痰、肺痨等；如肿疡、溃疡兼见潮热、盗汗或自汗，多是气血不足的征象。问饮食一般来说，渴喜引饮，多为热重；渴不多饮，多为湿重。纳食有味，为脾胃未伤，病 情较

8、轻；纳谷不思，为脾胃已衰，病情较重或疮疡病势进展。其次，在疮疡病发病过程中， 还应注意询问有无食海腥发物等及易引起皮肤过敏的食物。问二便一般来说，若为火毒湿热内盛，则见大便秘结，小便短赤黄浊；若为寒湿内蕴，则多 见大便溏薄，小便清长。其它如肠痈大便次数增多，或似痢不爽，小便频数似淋，为酿脓 内溃征兆；小便频数，口干引饮，饮后渴仍不解，为消渴病，易患痈、有头疽；大便出血， 无痛，多为内痔、息肉、溃疡性结肠炎；大便时痛剧，多为肛裂等病；便后有肿物脱出， 见于内痔脱垂、直肠息肉、直肠脱垂等；大便变细变扁，伴粘液血便，多为锁肛痔。问二便情况时，应结合具体病情有针对性地考虑及鉴别，以区分有类似共同特点的

9、病证。问病 因或诱因一般来说，如急腹症多有饮食不节，而诱发腹痛的病史，常见的有胆囊炎、胆石症的 发作，多与吃油腻食物有关，胰腺炎常因暴饮暴食及精神刺激诱发；乳房疾病、瘿瘤等病 常与精神抑郁、情志所伤有关；驱虫药物使用不当，可激惹蛔虫走窜，发生胆道蛔虫病； 若因感受疫畜之毒，则易发生疫疔；针尖、竹木等刺伤手足，易患手足疔疮；接触漆、沥 青后皮肤瘙痒、发红有丘疱疹时，可发生漆疮；因服某些药物，而禀性不耐者，多可发生 药物性皮炎。问旧病又称问既往史，是对病人既往身体状况及曾发病证情况的了解，尤其是与现证有关的 旧病史，对诊治护理现病有重要参考价值。如肛漏、瘰疬、流痰病人曾否患过肺痨，若有 多提示治疗

10、比较困难；痈、有头疽、疔疮、疖等病人病情缠绵难愈，是否以往有过消渴病； 现病为急腹痛，旧有溃疡病史者，则可提示溃疡病穿孔所致等。问职业有许多外科疾病，多与个人劳动职业有关。如渔民、机器制造工人，常发生皲裂疮。 长期站立工作者，可发生下肢青筋盘曲 （静脉曲张 ） 。畜牧业或皮毛制革等工作者，易发生 疫疔等。问妇女月经临床实际用药过程中，因外科药物多具破瘀活血、行气通络之品，有碍胎气和影响经 信，若正当经期或受孕闭经，不加询问，妄用药物，可造成堕胎和崩漏之弊。乳癖患者常 伴有周期性的乳块胀痛，一般是经前加重，经后减轻，此多为冲任不调者。某些瘾疹，也 常在月经来潮前发作，经后则自愈。故临证时应依月经

11、情况及外科病证合参，才能处治得 当。问家族问家族史，目的是了解与患者有关的先天遗传性疾病及传染病。如疥疮、头癣可为家 族中互相传染而致；痄腮多为兄妹之间的传染病，幼儿园、学校也是相互传染的环境；其 它如肺痨、痔核、多发性息肉病、白 ? ? H H 等病多与遗传有关。听声音语言：一般而言，发热烦躁多言者，属热证，静而少言者，属寒证；谵语狂言，多是 疮疡、热毒走黄或疽毒内陷的表现；呻吟呼号，为疮疡毒势鸱张或溃烂时出现剧烈疼痛的 表现。常见于疔、有头疽等酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。呼吸：若患者气粗喘急，见于走黄、内陷及急腹症热毒内盛传肺；气息低促，见于正 气不足、久病体虚之人；呼吸不利或困难，常见于呼吸道内肿物，或锁喉痈、颈痈的肿胀 压迫呼吸道，也见于瘾疹之喉头水肿、狂犬病及破伤风所致喉部痉挛等。呕吐、呃逆肿疡初起见之，多为热毒炽盛；溃疡后期见之，多为阴伤胃虚。急腹症早期见恶心呕 吐多为反射性 （属气机不畅上逆为病 ） ，晚期多为中毒性 （相当正虚毒盛 ） 。高位肠梗阻，呕 吐早而频繁，多呈持续性；低位肠梗阻，呕吐晚，内容物为粪样。若脾胃失和，肝胃失司，或感受寒冷，或情志不畅均可发生呃逆；病久突然发生呃逆， 为病势转重变危之