高通量透析知识

1、 高通量透析的新进展高通量透析的新进展 主要内容主要内容 高通透析的定义及应用趋势高通透析的定义及应用趋势 高通透析的临床研究高通透析的临床研究 高通量透析的技术要求高通量透析的技术要求 高通量透析高通量透析: 采用对水和溶质高通透性透析方式采用对水和溶质高通透性透析方式,通过增加透析通过增加透析 膜孔径增加超滤及溶质清除膜孔径增加超滤及溶质清除. 超滤系数是决定因素超滤系数是决定因素: 透析器透析器Kuf 20 ml/hmmHg。 高效透析高效透析: 提高尿素清除率的透析方式提高尿素清除率的透析方式. 尿素清除率尿素清除率210 ml/min 单位面积清除率单位面积清除率 KoA值值600

2、ml/min 不管使用那种透析膜和治疗方式不管使用那种透析膜和治疗方式 高通量透析与高效透析高通量透析与高效透析 超滤系数超滤系数Kuf 20ml/h/mmHg 其中部分属其中部分属 于高效透析于高效透析 尿素清除率210ml/min 高通量高通量RRT高通量高通量HD低通量低通量HD HDHFHDF 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 Urea1 Creatinine1 Vitamin B120.65 Inulin0.05 2-microglobulin0 Albumin0 Urea1 Creatinine1 Vitamin B121 Inulin1 2-microglobulin0.65 59: S

3、19-S24 超纯透析液超纯透析液, ,交叉研究交叉研究, ,3 3 6 6周周 6 weeks6 weeks6 weeks 6L14S 高通量透析降低高通量透析降低LMW AGEs Makita et al, ancet1994 Jun 18;343(8912):1519-22 33% 具体方法? 33%减少什么水平? 高通量透析纠正脂质代谢异常高通量透析纠正脂质代谢异常 Blankestijn et al, 1994 可能机制可能机制: 通过对流通过对流,吸附清除脂蛋白酯酶吸附清除脂蛋白酯酶(LPL)抑制分子抑制分子(apo C) 生物相容性改善减轻生物相容性改善减轻LDL氧化氧化,细胞因

4、子细胞因子,Lp(a)等的生成等的生成 高通量透析对脂蛋白的影响 Seres DS et al. J Am Soc Nephrol 3:1409-1415, 1993 Cholesterin TG HDL LDL Cellulose PolysulfonN=9(Cu), 10(PS) Proportional change 40- 30- 20- 10- 0- -10- -20- -30- -40- Peter J.etc J Am.Soc.Nephrol.1995:1703-1708 高通量透析降低透析患者高同型半胱氨酸高通量透析降低透析患者高同型半胱氨酸 10例高通量 20例超高通量 tH

5、CY 分子量为268D 超高通清除了影响tHCY代谢的酶 Tellingen ,kidney Int,Vol.59(2001),pp.342-347 高通量透析能够改善透析患者的心血管的危险因素高通量透析能够改善透析患者的心血管的危险因素 减轻炎症和氧化应激减轻炎症和氧化应激 降低高同型半胱氨酸降低高同型半胱氨酸 减低减低AGE AGE 降低降低ADMAADMA 改善脂代谢改善脂代谢 改善继发性甲旁亢改善继发性甲旁亢 改善心血管的结果 球蛋白与死亡的关系 高通量透析对高通量透析对2微球蛋白的影响微球蛋白的影响 Locatelli F et al. Kidney Int 50:1293-1302

6、, 1996(prospective randomized trial) 膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study) Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000(Retrospective examination) 0 1 2 3 4 淀粉样变性淀粉样变性囊性骨病囊性骨病腕管综合症腕管综合症关节病关节病 低通量低通量, ,纤维膜纤维膜 低通量低通量, ,合成膜合成膜 高通量高通量, ,合成膜合成膜 P = 0.03 Locatelli F. et al.,Kidney Int. 55: 286-293 (1

7、999) n = 6.444 1623 HD与与HDF及及HF对对CTS进行外科干预相对危险度的比较进行外科干预相对危险度的比较 透析膜和感染 Hakim et al. J Am Soc Nephrol 5: 450, 1994 (randomized studies) 0 5 10 15 20 25 30 天天 住住院天数院天数门门诊患者静脉使用诊患者静脉使用 抗生素的天数抗生素的天数 生生物相容性不好的膜物相容性不好的膜生物生物相容性好的膜相容性好的膜 p3.7） （ years on dialysis） (HEMO Study) 膜膜通透析对生存率的影响通透析对生存率的影响 P=0.24

8、 Eknoyan et al. New Eng J Med 347: 2010-2019, 2002 (randomized clinical trial) Improves survival Reduce hospitalization Maintain albumin level (HEMO STUDY) 不同聚合物的联合应用不同聚合物的联合应用, ,增加安全性和稳定性增加安全性和稳定性 合理的亲水合理的亲水- -疏水微区域疏水微区域 弥散层技术弥散层技术, ,对血液成分的低吸附率对血液成分的低吸附率 不对称的三层膜微结构不对称的三层膜微结构 高通量肾脏替代治疗的技术条件 高通量透析器高通

9、量透析器/ /滤过器滤过器 在线产生在线产生HDFHDF和和HFHF的置换液的置换液 透析用水透析用水: :超纯、无菌、无致热原超纯、无菌、无致热原 透析方案和处方透析方案和处方: :3 34h/4h/次次, ,3/W3/W 小小结结 延迟透析相关淀粉样变性发生延迟透析相关淀粉样变性发生 增加中分子溶质清除增加中分子溶质清除,提高患者生存率提高患者生存率 降低并发症发生率和住院率降低并发症发生率和住院率 改善脂质代谢改善脂质代谢 改善营养状况改善营养状况 减少感染发生的危险减少感染发生的危险 保护残余肾功能保护残余肾功能 100- 80- 60- 40- 20- 0- 0 5 10 15 20

10、 25 30 35 40 CellulosePolysulfone Patients with intrinsic renal function (%) Months of hemodilysis Fig 3 Kaplan-Meier survival analysis for maintenance of intrinsic renal function,all patients,p=0.028 AJKD,vol 29, No 4 (April), 1997 pp 576-583 12- 10- 08- 06- 04- 02- 00- Low-flux HD hihg-flux HD Low

11、-efficency High-efficency HDF HDF Relative risk Fig 1 Relative risk of mortality by dialysis type (Adjusted for age,sex time on dialysis,14 summary co morbid conditions, weight, catheter use, hemoglobin, albumin, normalized protein catabolic rate, cholesterol, triglycerides, K/TV, erythropoietin,MCS

12、,and PCS Kidney International (2006) 69 2087-2093 Relative risk of mortality by dialysis type AJKD,vol 29, No 4 (April), 1997 pp 576-583 Randomization to high K/TV Randomization to high flux No.of events RRa 95%5CIb RRa 95%5CI All-cause mortality 1st cardiac hosp or ACM 1st cardiac hosp or cardiac d

13、eath IHD deathc CHF deathd Arrhythmia death Death from other heart disease Total cardiac hosp or cardiac deathc Event 871 1079 835 343 211 36 59 37 1878 0.96 0.99 1.00 1.03 1.03 0.82 1.20 1.12 1.06 0.92 0.90 0.87 0.80 1.89 0.65 0.67 0.71 0.86 0.84-1.10 0.88-1.12 0.87-1.15 0.83-1.27 0.78-1.36 0.41-1.

14、63 0.71-2.03 0.58-2.15 0.90-1.26 0.81-1.05 0.80-1.01 0.76-1.00 0.65-0.99 0.68-1.17 0.32-1.29 0.40-1.14 0.36-1.37 0.75-1.05 Table 5 Effect of randomized dose and flux arms on cardiac outcomes according to intent-to-treat 14.0- 12.0- 10.0- 8.0- 6.0- 4.0- 2.0- 0.0-0 1 2 3 4 5 6 Month Hemoglobin(g/dl Fi

15、g. 1-Course of mean Hb level in the study groups. 300- 250- 200- 150- 100- 50- 0- 0 1 2 3 4 5 6 Month EPO dose(IU.kg/week) Fig. 2-Course of mean wk EPO dose in the study gp . Low-Flux High-Flux Low-Flux High-Flux 48- 44- 40- 36- 32- 28- 1 4 12 24 36 -48 -44 -40 -36 -32 -28 Mean predialysis serum B2 M level Follow