病案管理中级职称考试全部专业资料.doc

1、第十一章 病案管理1.病案的形成：门诊病案的形成（采用医疗手册的形式记录病人的医疗信息，称为便携式病案）住院病案的形成一份完整病案的标准(完整地收集与病人有关的所有医疗资料严格地按规定顺序整理装订完成病历摘要、疾病和手术分类的编码和索引，满足保存病案的目的准确无误地归档，以便将来检索和查阅2.病案的形成方式：一体化病案资料来源定向病案问题定向病案/3.一体化病案（imr）：指将每一份病案的所有资料严格地按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。/病案排列的原则：排列顺序以符合人们按时间发展阅读的习惯，使之能够迅速找到所需要的资料/一体化的优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一

2、个医疗事件的全貌。/缺点：同类信息的比较几乎不可能4.资料来源定向病案（somr）:将不同来源的资料,按同类资料集中在一起.再分别按时间顺序排列.我国大部分在采用,:/优点是比较方便了解病案各类人员的记录,容易了解病情的发展变化情况及治疗效果,容易比较化验检查结果./缺点是不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查,治疗效果,必须从头至尾阅读病案方可了解。5.结构病案:指一种计划好的表格,其使用的语言与设计形式统一,即所有使用该表格的人都要遵循同一种形式,这样的病案的构成就适用于所有的情形6.问题定向病案（pomr）:为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式.它由劳伦斯韦德博设计出.这一概念要求

3、医师在分析病人病情时从疾病问题的总数和内部关系这方面研究和提出病人的所有问题,然后分别处理./这种结构式问题定向病案主要适用于一些小医院诊所或初级卫生保健中心,对于繁忙的大医院不大适宜7.病案的存在状态:病案以纸张作为存储医疗资料的载体,我们将其分为正规病案和手册式病案.正规病案指医院内形成的并由医院负责保存的病人的医疗资料;手册式病案指一种交给病人携带的供其在门诊科室就医的医疗记录手册.8.我国医院或医疗诊所建立正规病案的条件:#凡是与医院建立合同医院关系的单位的病人当其第一次在门诊、急诊就诊时。#医师认为需要。#凡大病统筹的病人。#外国籍的病人。#一切住院病人。9.病案采取编号管理是对资料

4、进行有效管理的最为简捷的方法.编号的方法:#系列编号#单一编号（重点掌握）#系列单一编号10.系列编号此种方法当病人住院次数越多,其资料就越分散11.单一编号:每位病人第一次来院就诊时,不管住院急诊或门诊,发给一个唯一的识别号./特点:每个病人只有一个病案号,一张病人姓名索引卡,病人所有的资料都集中在一份病案内.12.号码的类型: #直接数字顺序编号#字母-数字编号#关系编号#社会安全编号#家庭编号#冠年编号13.直接数字顺序编号的方法:按阿拉伯数字的顺序从0开始,按时间发展分派号码.系列编号和单一编号均采用这种发号方法,使用较为广泛14.关系编号的优点:病人容易记忆,可以较好地鉴别病人/缺点

5、:号码较长,增加了记录错误的机会,数字容量有限15.使用社会安全号主要是在美国/家庭编号以家庭为单位,适用于那些门诊治疗中心,社区及街道16.号码的分派:集中分派#分散分派17.号码分派的控制:#门诊病案号码的控制#住院病案号的控制#计算机系统的病案号码的控制#号码的分派时间#号码类型的影响18.号码的分派时间:号码不应提前分派,一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派19.病案连锁:将存放在一个省内或地区中不同的医院属于一个病人的病案联系起来,称为病案连锁, /目的:将分散的病案集中,使它们在使用中更有效,更便利 /病案连锁号应是:唯一的,广泛的,永久使用的,通用的 20.病案连锁

6、的优势:可以使医疗信息资源共享,最主要是方便病人就医,节约资料,同时有利于医疗科研21.病案号的色标编码:指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码,目的是为了避免出现归档错误.使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的方法来说更方便,也可用于系列编号和按字母顺序的排列归档22.我国的色标编码:将不同颜色的标志固定在病案袋右下角,每1000个号码更换一种颜色,将不同的颜色按上述画线法标在病案袋右边不同的位置上,此法比单纯使用黑色标志的方法更易于查找和发现错放的病案23.索引：把大量的资料列成目录给予特定的标记并按一定顺序排列，提供使用时能迅速准确地找到所需资料的排列形式叫索引。24.索引可以

7、是列表式的/卷宗式/卡片式,它对顺利查找资料起到指导作用/病人姓名索引的内容:姓名/联系地址/病案号/出生日期/民族籍贯职业/附加资料.住院科别,出院日期,治疗结果25.病人姓名索引在病案管理中的应用:#用于病人：应用于识别病人，识别病人资料，确定病人与病案的关系 #病案资料的检索 #病人的医疗与有关方面的联系 #为某种统计提供数据26.建立病人姓名索引的流程:#住院病人姓名索引#门诊病人姓名索引27.病人姓名索引的编排方式:#登记本#索引卡#姓名索引数据库28.用于病人姓名索引的最广泛最有效的方式是使用字母顺序排列的病人姓名索引系统29.病人姓名索引的排列方法:汉语拼音法（1）姓名索引的编排

8、方法a用汉语拼音拼写出病人的姓名 b编排顺序 将拼写相同的姓分别按笔画的多少顺序排列 按字母顺序排出先后 拼写相同的姓再按姓名的第二个字的字母顺序排列 若姓名的第二个字也相同，再按第三个字的拼写顺序排列 不同的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排，以此类推（2）设立导卡（3）运用标签 #抽屉的外面可粘贴标签，注明该抽屉内的起始的字母和最后的字母（4）操作要求#工作人员须掌握正确的汉字读音及熟练掌握汉语拼音的拼写方法。#对多音字的拼写按日常习惯读法固定拼写，并记录备案以便查询。#认真对待每一个字的读音及拼写，杜绝拼写错误。30.国外的病人姓名索引排列方法:#字母顺序排列法#语音顺序排列

9、#语音索引系统31.病人姓名索引卡的一般排列规则:#新来的工作人员须经认真考核#索引不要按年度分开。#最好不要在使用时将索引卡从索引存储器中取出。#核对检查病人姓名索引的初排。#再次就诊或住院的病人姓名发生变化时，即时更正信息，并且保留原有信息。#保证每位病人有一张姓名索引卡。#发重复的索引卡需去新留旧并立即合并。32.在排放病人姓名索引时,处理重复者的方法是去新留旧并立即合并33.病案的收集:#门诊病案的收集#住院病案的收集（病案应在病人出院24小时内收回）34.病案的整理概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并

10、检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。35.门诊病案使用的特点是时间紧,数量大,供应集中检查的目的是防止发生差错. 检查的重点在于诊疗记录,检验回报中的病人姓名和病案号是否正确,收回的病案与发出的病案数量是否一致.以杜绝差错36出院病案整理工作的任务（5点）:#每天上午到各科室巡收前一日病案，包括病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门送回的出院病案。#按照整理要求及出院病案内容排列的规定做好整理编序装订工作 #负责病案的出院及分科登记工作 #负责督促有关医师及时完成病案记录 #负责对出院病案的书写质量的检

11、查，及时向领导和有关科室反映情况保证病案记录的完整性。37.出院病案整理工作的要求（6点）:按时收回或签收出院病案应注意收回老病案，个别未能收回的病案应有记录并在短时间内再次取回。整理出院病案必须逐页检查姓名、病案号；检查各种必要的检验回报是否齐全，并及时追索未回的报告，对已有报告的粘贴不合乎要求者应重新粘贴；每页记录的右上角应书写页码 检查各项记录是否完整，发现记录不全、有书写差错者，应及时通知有关医师补写或重写，保证病案资料准确、完整。及时准确地做好病案的出院及分科登记，字迹应工整易认，不准潦草，且必须用钢笔书写。 装订时应以左边和底边为准，将所有记录页戳齐，如用线绳装订应勒紧，使之平整。

12、登记出院日期必须将年、月、日一一注明，不准只写月、日不记年份。38检查、检验回报的管理任务:负责整理查找粘贴各种检查,检验回报单,并将粘贴号回报单的病案归档 负责错号回报单的查对工作 保存暂时无法归档的报告单检查检验回报的管理方法:#建立签收制度#进行系统的整理#整理要求逐一核对,小张化验单采用重叠式的粘贴,并将每张化验单的上边露出填写项目结果,便于医师查阅39.检验结果阴性用蓝色墨水填写,阳性结果用红色墨水注明,装订病案一律以病案的左边底边为齐40.病案登记工作:在病案管理中,将有关病案的资料根据不同的目的和需要收集在一起,进行有选择的或提纲式的简记.使其成为系统的资料,便于管理和应用,它是

13、病案管理中的一个必要的组成部分,是病案管理的一个必要组成部分,是病案管理的基础.41.病案登记工作的作用:#保证病案管理系统的完整性,是进行系统编号的关键#作为分析整理病案的基本资料,用以充分发挥病案的作用#作为统计的原始数据和查找供应病案的依据42.病案登记工作的目的:#明确病人是否已在医院住过院 #避免病案号码的重复发放或将相同的号码发给不同的病人 #用于统计,根据等级情况计算每日门诊病人和住院病人的人数 #了解各临床科的住院情况,为病案的查找提供线索43.病案登记工作的要点:#病人第一次到医院就医,应该作为新病人登记,但必需问清楚核对以前是否住过院,如果病人已有病案,应核对病人姓名索引卡

14、并记载下任何变化的情况,每日出院的病案按病案号的顺序分别根据要求记录在各种登记薄中44.登记的种类:#住院病案登记 #各科出院病人登记 #转科登记 #诊断符合登记 #死亡与尸体病理检查登记 #门诊病案登记45.住院病案登记的形式及作用:#卡片式登记(适用于一号集中制管理的病案) #书本式登记(适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制的住院病案) #计算机登记46.病案首页的登记工作:病人身份证明资料和病案号是将来检索病案的关键.为了减少和避免病案号的错号,漏号,重号现象,住院病案号的发放,也应由病案管理人员掌握和控制47.病案表格的一般概念:是按项目画成格子,分别填写文字或数字的书面

15、材料.有助于简明扼要的收集必要的信息/ 病案表格的定义:是使资料正规地排列在纸张上或卡片上,通常还附有用来填写其他信息的空格,它是一种以交流为目的,将文字描述成资料的工具48.病案表格的功能:#能够反应医务人员为病人采取了什么治疗行动#能从记录中反映出所采取的医疗行动的最后结局 #能给予或帮助病案资料的使用人员进行评估/评价资料的数据,满足特殊卫生人员所需要的特殊内容 总之病案表格的功能应是能用来收集/记录/转送/检索资料49.表格的类型:#住院或身份证明表格 #病案首页表格 #允许意向表格 #住院病人临床应用表格 #门诊医疗及初级卫生保健中心的门诊病人使用的表格50.允许意向表格非常重要,是

16、每份病案中不可缺少的部分,通常是病人对治疗的允许和授权的资料51.病案表格的作用:#有助于全面完整地收集资料 #便于填写 #内容清晰,易于资料的比较 #便于统一标准 52.表格的设计:表格设计前的要求 #表格的布局 #设计新表格前应注意的问题 #设计表格的一般规则53.设计表格的一般规则外观简洁、整齐、美观，费用合理 存储、归档方便，利于检索 表格容易辨认，内容易于理解利于有关人员的填写和使用易于解释，能够清楚地转达信息及指令54.一份设计良好的表格的标准是:适合工作的需要,容易填写,能够清楚地转达信息或指令,便于资料的收集,满足不同人员对资料的需求 ,便于管理,且在文书工作中也实用55.结构

17、合理的表格特点:表格的设计反映设计者的思路,结构合理的表格是能够根据需要资料的情况将同类型的资料放在同一区域内,这应是其最主要的特点56.我国一般医院医疗表格的尺寸,所有病案记录纸张均为a4纸张,半页记录为19*13cm 各种检验回报单18*7.5cm 各种索引卡12*7.5cm57.表格的管理应设表格委员会监督和控制表格的产生,表格委员会是病案委员会的一个下属组织,特别强调病案管理人员一定要参加58.表格委员会的作用:#承担表格的设计和生产的责任 #严格控制表格的过量生产,不允许科室自行设计本科表格 #建立分析表格的需要性,目的性.使用及排列的标准 #表格委员会或病案科负责保存各种表格的样本

18、59.病案的归档:根据病案标识号码进行的排列系统,病案管理的归档就是将病案按一定的顺序进行系统性的排列,以便能迅速容易地查阅和检索病案60.病案归档的方法:#按姓名归档 #按户口集中存放归档#按号码归档61.按号码归档:#顺序号归档系统 #单一归档系统 #系列单一号归档 #尾号归档 #尾号切口病案排列归档法 #中间号归档法62.顺序号归档系统:这一方法是直接将病案按数字顺序排列归档,可反映病案建立的时间顺序 /优点:易于为研究目的或将非活动病案从存储架上检索连续号码的病案 /缺点:容易出现归档错误 #易照抄已写错或读错的号码 #易将号码上的数字换位 #由于最大的号码代表的是最新的病案,因为会使

19、大部分近期使用频繁的病案集中在病案库房的某一区域内归档 #对病案人员的归档工作影响分派63.为了改进检索和归档的效率,采用尾号和中间号归档法. 采用尾号归档的目的是为了减少和杜绝归档错误,提高归档的速度和准确率64.尾号归档的优点:#病案可均匀地分布在100个尾号内 #每100个新病案只有一个病案排列归档在同一个一级号中 #免除归档人员工作拥挤的状况 #负责病案归档的人员分工明确责任性强 #工作量分配较均匀 #当加入新病案时,非活动性的病案可以从每一尾号组内取出 #使用尾号归档减少了错放病案的机会 #提高了归档速度65.在较大的综合性医院,尾号归档法应与序列号归档法并用,.即尾号归档用于活动性

20、病案,被筛选出的不活动病案(第二库房)采用序列或归档法66.病案归档管理的方式:集中归档与分散归档67.集中归档管理方式分为:一号集中制,两号集中制,一号分开制和两号分开制 /一号集中:目的在医院内最大限度地保证病案资料的整体性,连续性,全面地收集医疗信息资料,方法:将住院记录门诊记录急诊记录集中在一份病案内,一个编号,在一处归档两号集中制:住院与门诊记录分别编号,但病案却集中在一种编号内管理,只归档一份病案,这种方法用于建筑形式集中,门诊与病房联在一起的医院/优点:保持了病案的完整性/连续性.门诊与住院病案较易区别,便于存放和有利于科研使用/缺点:形成了工作的多样化/复杂化,容易发生号数混乱

21、,增添了许多改号的手续,稍有疏忽就给工作和病人带来很多不便68.病案归档设备:#开放式固定病案架(存放使用频繁存储使用率高的病案) #密集式移动病案架(只用于存放使用率较低的病案或在第二库房存放非活动病案) #自动检索病案架 #公文柜存放病案设备69.病案供应工作的任务:#负责门诊急诊住院和健康保健病案的供应 #负责除住院病案外的其他病案的回收/整理/顺号 #回收病案的归档,包括科研用毕的病案 #负责病案示踪卡的填写登记核对工作 #负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页70.病案供应工作的原则:#病案除了为提供病人提供了教学使用外,不得拿出病案科 #所有拿出的病案,都要有追踪措施,表明病案的去向

22、.采用示踪卡/登记本/登记表/条形码等 #所有借出病案要按时收回,有严格的借阅制度 #凡为科研使用的病案,一律在病案科内使用,要建立有效的控制病案的方法,最大限度地做好病案的保管和使用工作 71.病案供应工作的种类:#门诊病案供应#急诊病案 #预约病案 #住院病案 #科研教学病案72.病案的控制系统定义:为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用,采取一系列控制病案的措施,这一系列的措施,即构成了病案的控制系统./原则:病案取走后,必须要有追踪,示踪卡./在病案控制系统中建立有效地病案管理规则,是衡量病案科管理水平的其中一个标志,它可以帮助管理者监督指导73.病案科允许借调使用的范围:#再

23、次住院病人的病案调用 #临床病例讨论.病理讨论,死亡讨论,尸体病理检查等的调用 #医院领导对医疗事故,差错检查及其他有关问题的处理调用 #科学研究临床教学#因公临时性调用(公检法)74.控制借调病案的方式(示踪系统):病案借阅登记本#计算机自动示踪系统#示踪卡 注意在任何情况下取用病案.没有示踪卡就不得将病案取走,这是控制病案的最重要的原则75.复印病案的管理:允许复印病案的人员包括:患者本人或其委托代理人#死亡患者近亲属或其代理人#公安司法劳动保障保险机构76.病案科复印的范围:门(急)诊病历,住院志,体温单,医嘱单,检验报告单,医学影像检查资料,特殊检查同意书,手术同意书,手术及麻醉记录单

24、,病理报告单,出院记录.77.病案的色标编码:使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的方法更方便.78.色标:彩色色标编码和单色色标编码 彩色又分:尾号色标编码,中间号色标编码和顺序号色标编码79.导卡的正确应用:其形状是在卡片的上边或侧面有一块突出的作为书写病案起止号的表头./导卡的总数=病案总数/两导卡之间的病案数80.医疗机构的门诊病案保存期不少于15年,住院病案不得少于30年81.所有病案都存在这样一个循环过程:即病案的建立-活动性病案-使用率低至不活动-永不再使用,被销毁82.一般病案在活动病案架上保存5年83.病案保留的选择方法:无限期地保存所有病案#保存部分病案#缩微或光盘存

25、储病案#销毁某一时间段后所有的病案84.影响病案保留的因素:医院的类型和医疗水平及病案的活动性许多只在急诊室看病的病案,永远不会成为活动病案病案的年扩展率直接影响病案的存储空间用于存储空间工作人员和设备材料的费用 现有可利用的空间大量老病案和不活动性病案用于科研评价,是需要长久保留的因素之一病案本身的实用价值病案本身的老化问题85.病案存储时间:法律可强制病案保留30年,有些病案如新生儿病案,精神病人病案,必须要保留更长时间86.病案保留的方法:过滤法淘汰病案#完整性保留病案#选择性保留病案87.在销毁病案之前,首先应做好选择性地处理淘汰,一般不应硬性地以年度为界限进行销毁88.销毁病案的方法

26、:做好规划和测算:病案科的存储空间可容纳的病案数量;病案的年扩展率;保存病案的年限;活动与不活动病案的标准.无论采取何种方法销毁,其目的都是为病案的保密性问题采取的措施第十二章 电子病历1.电子病历的概念：以电子形式存储个人终生的健康与医疗情况的信息。使用电子病案，我们就可以避免医疗错误，降低医疗成本，提高医疗质量。2.电子病案是一个储存于计算机系统中，专门用来帮助用户获取完整的、准确的资料，具有警示、提示、临床决策支持系统，并联接到知识库其他辅助设备。3.电子病案的特征：有一个可以识别存储于该医疗机构中所有为病人创建和保存信息的系统；该医疗机构中的医疗提供人员可以使用到所有的病人信息；任何医

27、疗提供人员能够使用公共工作站；是一个可以保护病人信息的完整性和保密性的安全系统。4.电子病案是利用计算机网络技术对在医疗活动中产生的医疗信息进行采集、加工、存储、传输和利用，将传统的纸病案完全电子化，不仅包括了纸病案的所有内容，而且包括声象，图文等信息，超越了纸病案的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等。其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析均是纸病案无法比拟的。电子病案能满足医院管理的需要、医疗工作的需要。减轻了医务工作者的工作负担，从繁琐的手工书写病案中解脱出来。5.电子病历的功能：电子病案呈现数字化信息形态，病人的信息通过医生工作站、护士工作站、影像系统（pacs）

28、工作站、实验室系统（lis）工作站及手术室工作站等收集、输入数据，所有信息在计算机网络中加工和处理、传输。所以，使用者在医院的任何部门，都可以获得完整、准确的信息；电子病案系统具有警示功能，对于各种化验检查报告、药物配伍禁忌等可以由计算机发出提示或警告；（提示病案按时限完成；格式模块提示漏项；提示看检验结果；提示药物禁忌、疗程；操作提示预先提示，工作快到时间，到时提示当天需完成，警告提示超时限，拒绝操作提示；管理提示等）。另外，电子病案（系统）与电子图书、电子文献等知识资源的数据库连接，可以获得最新的医疗、诊断信息。6.电子病案与纸张病案相比的优势：电子病案的身份性 完整性 规范性 科研性 时

29、效性 兼容性 可存性7.发展电子病案的意义：电子病案的应用是医学领域一场深刻地信息革命，也是对传统病案的重大改革,有利于提高工作效率和医疗质量，有利于病案管理，是病案改革的方向。它必将极大地提高医院信息现代化程度，对医疗卫生事业的迅速发展起到深远地影响。8.电子病历的发展阶段：1960年开发完成并投入使用的最著名的早期电子病案是美国麻省总医院（massachusetts general hospital）hchp计划（harvard community health plan）中的costar（computer stored ambulatory record）系统。这是一个自动化门诊病案系统

30、（aamrs, automated ambulatory medical record system）。与其同时出现的门诊病案系统还有很多。9.1992年美国的电子病案研究所（cpri）开发网络型、多功能的电子病案。emr electronic medical record,电子的医学记录epr electronic patient record, 电子的病人记录 ehr electronic health record, 电子的健康记录。10. 1995年，我国卫生部提出了“金卫工程”。该工程中已将电子病案作为重要研究课题之一。2004年初，正式成立了电子病案开发领导小组、专家组、技术组，配

31、合研发电子病案。目前，电子病案在美国、英国、荷兰、日本都有了较深入的研究和应用。美国每年投入医疗信息系统的开发费用就高达100多亿美元，并计划在5年内使50以上的医院实行电子病案。11.电子病案发展的瓶颈：临床资料的限制 技术限制 费用限制标准限制 变化限制 观念限制 法律限制12.电子病案信息的来源 ：门诊医生工作站采集的数据是形成门诊电子病案的基础。住院医生工作站采集的数据是形成住院电子病案的基础。手术麻醉系统工作站采集的数据是形成电子病案中手术记录（文字、手术录像等）、麻醉记录的基础。护士工作站采集的数据是形成护理电子文书的基础。临床检验系统工作站采集的数据是形成电子病案中检验数据报告的

32、基础。医学影像系统工作站采集的数据是形成电子病案中医学影像报告的基础。13.电子病历在数据库中是以虚拟形式存在的，经过电子病案信息系统的整理，构成有序的虚拟状态，数据库是存取电子病案的“虚拟文件库”，以数据形式记录，传输，存储14.电子病历的应用关键是医院信息系统的普及程度和医院管理水平，要做好电子病历工作，医院必须具备网络化信息管理系统。15.电子病案安全需求：存储体系及备份方案 权限及修改自动记录 防范病毒16.电子签名：电子签名完善的数字签名应具备签字方不能抵赖、他人不能伪造、在公证人面前能够验证真伪的能力。数字签名方法主要有三种，即：rsa签名、dss签名和hash签名 只有加入数字签

33、名及验证才能真正实现在公开网络上的安全传输。 接收方用得到的明文和哈希函数重新计算数字签名，并与解密后的数字签名进行对比。如果两个数字签名是相同的，说明文件在传输过程中没有被破坏 。目前数字签名认证采用最多的是公匙加密技术，采用非对称加密算法17.电子病历验证人身份的基本方法：指纹、手形或静脉纹路、签名动力、语音验证、电子签名认证、射频识别卡18.中华人民共和国电子签名法于2005年4月1日实施。第十三章 病案的质量监控1.质量：是一种产品或一项服务工作的预定要求。预定要求就是该产品或服务项目的质量特性。2.质量控制：是质量管理的一部分，致力于满足质量要求。3.质量管理体系：是在质量方面指挥和

34、控制组织的管理体系。4.全面质量管理体系：是把组织管理，数理统计，全程追踪和应用现代科学技术方法有机的结合起来的一种系统管理。全面质量管理就是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。5、病案质量：是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量，需要达到的程度。病案质量包含两方面内容，即病案管理质量和病案书写质量。6、病案质量控制：以树立质量意识为主导，按照病案形成的规律应用现代科学管理方法和质量管理标准，对各个环节的病案工作质量给予指导和评价，以推动持续改进，进而达到更高的质量要求和管理目标。7、病案质量管理的任务：制定病案质量目标和质量标准 进行全

35、员病案质量教育 完善各项规章制度 建立指标体系和评估系统 定期总结反馈8.医院的病案质量监控组织有四级：科室 医务处、门诊部 病案科 病案质量管理委员会9.病案质量全过程管理：按照病案形成的过程和规律，对构成病案质量的各环节的质量加以控制。通过对流程中各环节、各要素进行策划、组织、协调和控制，以保证质量管理目标的实现和各项标准的实施。10.病案质量管理的特点：多学科融合的专业特点 专业的独立性 协调作用 服务对象的多元性 病案管理人员的法律责任11.病案质量全过程管理的原则：全员参与、质量第一 局部利益服从全局利益 前瞻性预防为主 科学性、先进性和可操作性 人性化管理12.病案质量全过程管理的

36、重要环节是对各项标准、实施方案和各个环节的质量监控13.一级质控小组（科室）是源头和环节管理最根本、最重要的组织。14.入院登记工作质量要求：认真准备做好入院登记工作，坚持核对制度，准确书写或计算机输入患者姓名和病案号，正确率100%。病人姓名索引卡的登记应避免一个病人重复建索引卡或一个病人有多个病案号；再次住院病人信息变化时切忌将原信息资料涂掉。保证各项数据的真实、可靠、完整和安全。及时、准确提供查询病案号服务，提供病案号的正确率为100%。录入计算机的数据应保证其安全性和长期可读性。15.出院整理、装订工作质量要求：按时、完整的收回和签收、整理出院病案，24小时回收率100%。保证各项病案

37、资料的完整及连续。出院病案排序正确率 95%。出院病案装订正确率：100%。分科登记及时、准确。16.编目工作质量要求：熟练掌握国际疾病分类icd-10和icd-9-cm-3手术分类方法，并对住院病案首页中的各项诊断逐一编码。疾病分类的编码正确率 90%。手术操作编码正确率 90%。 负责疾病诊断检索工作，做到及时、准确。17.归档工作质量要求：坚持核对制度，防止归档错误。保持病案排放整齐，保持松紧度，防止病案袋或病案纸破损。出院病案归档正确率：100%。出院化验报告检查单正确粘贴率：100%。18.供应工作质量要求：严格遵守病案借阅制度，及时、准确地提供病案。维护病人知情权、隐私权。必须建立

38、示踪系统。借出病案科的病案应按时限收回。19.病案示踪系统要求：准确、及时、完整地进行病案的出入库登记。准确显示每份病案的动态位置。记录使用病案者的姓名、单位和联系电话及用途。20.医疗统计工作质量要求：按时完成医疗行政部门管理要求的报表 利用计算机可以完成主要医疗指标的临时报表 每年出版医院统计报表及相关分析报告 每天向院长及相关职能部门上报统计日报表 出入院报表24小时回收率：100% 病案统计工作计算机应用率：100% 各类医学统计报表准确率：100% 统计人员必须有统计员上岗证21.门诊病案工作主要监控指标：门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100% 门诊病案传送时间 30分钟 门诊

39、病案送出错误率 0.3% 门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在 1%）门诊化验检查报告粘贴准确率100% 门诊病案出、入库登记错误率 0.3% 门诊病案借阅归还率：100% 门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 挂号准确率： 99% 挂号信息（挂号证）传出时间 10分钟22.住院病案评估标准：掌握与病案收集、整理有关的，主要是单项否决项目，以保证病案的完整性即内容完整，填写及时。23.住院病案书写质量评估标准（单项否决内容）：病案首页1）医疗信息未填写（指空白首页）2）传染病漏

40、报3）血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab书写错误入院记录1）无入院记录或实习医师代替书写入院记录视为无入院记录（规范要求入院记录的书写应由住院医师完成）2）入院记录未在24小时完成病程记录1）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成2）首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者3）患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录4）医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录5）24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录6）危重症者不按规定时间记录病程7）疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录8）抢救记录中无参

41、加者的姓名及上级医师意见9）无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属/医师签字10）中等以上手术无术前讨论记录11） 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认12）无麻醉记录13）手术记录未在术后24小时内完成14）无手术记录15）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中16）无死亡抢救记录17）抢救记录未在抢救后6小时内完成18）缺死者家属同意尸检的意见及签字记录（规定要求患者死亡后家属须在48小时内申请尸解,并签署尸解申请书）出院（死亡）记录1）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（规范要求应在患者出院或死亡后24小时内完成）2）无死亡讨论记录（

42、规范要求死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）3）产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印或性别前后不符辅助检查及医嘱1）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（如：患者输血前必须检查肝功、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、爱滋病抗体）书写基本要求1）病历中摹仿或替他人签名2）缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整3）涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（规范要求修改病历中的错别字应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹）24.质量管理的方法：全面质量管理的基本方法是pdca循环法。pdca循环法共分为四个阶段：第一阶段为计划阶段（plan）；

43、第二个阶段为执行阶段（do）；第三个阶段为检查阶段（check）；第四个阶段为总结处理阶段（action）。这四个阶段循环不停地进行下去，称为pdca循环。质量计划工作应用pdca循环法，要经过计划-执行-检查-总结四个阶段为一次循环，然后再向高一步循环，使质量步步提高。25.统计表分类法 ：是用表格形式，清晰地扼要地把统计数字排列在表格里。用以反映现象和过程，统计表有便于阅读、分析、比较的优点。/统计表的内容：统计表从形式上看，有标题，说明表的总名称；横标目，说明横行数字的含义；纵标目，说明各纵栏数字的含义。从内容上看分为主辞（或主语）和宾辞（或谓语）。主辞，是表中要说明的问题或现象；宾辞是

44、用来说明主辞的指标。26.常用统计图种类：流程图 原因与效果图表 检查表 决策矩阵 直方图 奔跑图表 相关图 排列图表第十四章 医院的信息管理1.信息是对社会、自然界的事物特征、现象、本质及规律的描述。信息所描述的内容是通过某种载体，比如符号、声音、文字、图形等来表征和传播的。信息就是对客观事物的反映，也是表现事物特征的形式。/信息的特点：普遍性、可加工性、传递性、共享性、时效性以及具有依附性和可伪性的较难驾驭的特征。 2.医院信息分为：医疗业务信息、医院管理信息 、医学科技信息 3医院信息具有多元化、复杂性的特点，同时医院信息比其他各类信息更具有实用价值和使用价值。4.信息的收集和输入、信息

45、的加工和输出、 信息的存储和传输。信息处理的三个动态过程是医院统计工作资料收集、整理、分析全过程的升华，也是现代化医院管理的特征。5.信息处理过程也是原始资料积累的过程，将收集来的凌乱的原始资料通过加工、存储、传递、利用、反馈、控制等一系列的技术处理程序使之成为能为管理所用的有价值的信息，这一过程即信息的处理。信息的处理过程也称信息管理程序。6.医院信息系统的特点：以经营方式为主线，以数据库管理为核心，以网络为技术支撑运行，具有一定个性化的计算机系统 。7.医院信息系统的职能：支持网络联机事务处理 、支持科室（病房）级信息的汇总与分析 、支持医院领导层对管理信息的要求。8.病案统计信息系统是医

46、院信息系统中的一个子系统。是一个管理流程清晰、管理概念突出、管理资料到位的管理系统9.病案统计信息系统特点：统计信息最活跃、数据最庞大、使用率最高、发展也最快。/病案统计信息系统按照工作性质分为五部分：门诊病案管理系统、住院病案管理系统、电子病案管理系统、医疗统计管理系统和病历质量管理系统。$第十五章 统计1.1999年2月25日，卫生部发布了全国卫生统计工作管理办法，对卫生统计机构的设置和职责、统计人员的配备、统计资料的管理进行了规定。/县以上的卫生机构要设置专职的统计人员2.统计学是一门关于数据资料的收集、整理、分析和推断的科学。3.卫生统计学是运用统计理论和方法，对医疗卫生工作领域和医学

47、科学研究工作进行科学、系统的分析，得到真实可靠的结论，在医学科学领域和医院管理中起到参谋作用。4.医院统计是卫生统计学的一个重要分支，有两方面涵义：1是医院统计学 ，2是医院统计工作5.医院统计工作的流程：1）原始资料的收集2）原始资料的整理3）统计日报表的送达/统计工作的三个环节：统计资料的收集、整理、分析。6.报表分为门诊日报表、急诊日报表、病房日报表和医技科室月报表，四种报表各自统一格式，报表时限日报为当日晨0时至当日夜24时，次日晨统计人员到达现场收取报表，统计日报每日上午10时，月报在次月5日前送达7.统计工作的内容：1）门、急诊工作量2）住院病人动态和医疗质量情况3）医疗技术科室业

48、务工作量8.统计资料的收集是按照统计的任务和目的，运用科学的调查方法，收集资料的全过程。是医院统计工作的基础，对统计资料的科学性、完整性、先进性起着至关重要的作用。包括：统计报表的设计和原始资料的收集。9.统计资料的整理是指统计人员根据研究目的将收集到的各种原始统计资料，进行科学的检查、分组、整理、加工和计算，使资料系统化、条理化、对各种统计指标建立相应的统计台帐的工作。10.统计资料的整理过程是对资料的逻辑性和可计算性进行审查的过程，也是检验统计工作人员的业务素质和知识水平的过程。11.统计报表制度：国家对医疗卫生机构各方面情况进行了解、掌握的一种报表制度。报表制度规定统一的报表格式、统计范

49、围、统计指标、计算方法、计量单位、统计时段。12.统计报表的原则：严格遵守按照统计报表制度规定的上报时间准确及时地上报数据。13.统计资料的分类：计量资料、计数资料、等级资料/统计方法：绝对数、平均数、相对数14.医院统计报表填报要求：准确、及时、全面。15.时间要求：日报次日10时前/月报次月5日前/季报次月8日前/年报次年1月10日前/出院病历及有关的原始报表24小时收回/病房日报、门诊日报24小时上报/其他月报次月3日前收回（例如医技）16.门、急诊工作常用指标：/门诊人次：指病人来院门诊由医师进行诊断治疗的人次数。/急诊人次：指医师在急诊室或急诊时间内的诊疗人次数/17.住院医疗工作的常用指标：平均开放病床数期内实际开放总床日数同期日历日数实际占用总床日数期内每日夜12时住院者实际占用的病床数（日报住院病人的累加）平均病床工作日期内实际占用床日数同期平均开放病床数（与出院者平均住院日区分开）病床使用率（）（期内实际占用床日数同期内实际开放床日数）100病床周转率（次）期内出院人数同期平均开放病床数出院者平均住院日期