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临泉县 2014 年省统招教师体检表（本表下载后用 16K 纸正反两面打印）学段：学科：准考证号：姓名出生年月性别民族小 2 吋同 底版照片籍贯婚否现住所既往病史（本 人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见签名左左左辩色力眼病听力左耳 米 右耳 米鼻嗅觉 鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高cm体重kg医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它粘贴检查单处）营养状况医师意见血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经与精神其它签名心电图签名实 验 室血常规签名尿常规签名检 查表抗 +转氨酶签名胸部透视签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日

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