食管癌术前术后护理

1、食管分三段食管分三段 上段自环状软骨到气管分叉（距上切上段自环状软骨到气管分叉（距上切 齿齿25cm25cm左右）。左右）。 中段为将气管分叉到食管胃交界部全中段为将气管分叉到食管胃交界部全 长二等分之上半部（下界距上切齿长二等分之上半部（下界距上切齿 约约32cm32cm）。）。 下段为上述二等分之下半部（下界距下段为上述二等分之下半部（下界距 上切齿约上切齿约40cm40cm）。）。 食管解剖图食管解剖图 不良的饮食习不良的饮食习 惯和嗜好惯和嗜好 亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物 营养和微量元素缺乏营养和微量元素缺乏 酸菜和霉变食物酸菜和霉变食物 病因病因 家族倾向性家族倾向性 组织学类型

2、鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 食管鳞状上皮癌食管鳞状上皮癌 95% 食管腺癌食管腺癌 食管腺鳞癌食管腺鳞癌 食管未分化癌食管未分化癌 食管类癌食管类癌 粘液表皮癌粘液表皮癌 腺样囊泡癌腺样囊泡癌 按病理形态分型按病理形态分型 60% 20% 2% 8% 10% 局部浸润局部浸润 淋巴转移：多见淋巴转移：多见 上段：上段： 锁骨上窝及颈部锁骨上窝及颈部 淋巴结淋巴结 中、下段：中、下段： 食管旁淋巴结、食管旁淋巴结、 气管分叉处、腹主动脉旁气管分叉处、腹主动脉旁 淋巴结、上行转移至锁骨淋巴结、上行转移至锁骨 上淋巴结上淋巴结 血运转移：发生较晚血运转移：发生较晚 早期症状 典型症状典型症状 咽不下 去 进

3、行性吞咽梗阻进行性吞咽梗阻 你怎么 了？ 我想 吐 恶心呕吐恶心呕吐 消瘦消瘦 疼疼 痛痛 晚期临床表现晚期临床表现 2 2、 3 3、 恶病质恶病质 转移症状转移症状 肿瘤并发症肿瘤并发症 晚期临床表现晚期临床表现 肿肿 瘤瘤 并并 发发 症症 穿孔穿孔 症状症状 纵隔炎、肺脓肿、食管气管瘘、纵隔炎、肺脓肿、食管气管瘘、 脓胸脓胸 神经受神经受 累症状累症状 膈肌麻痹、声带麻痹膈肌麻痹、声带麻痹 呕血和便血呕血和便血 恶病质恶病质转移转移 诊断诊断 主要依靠病史及病 理结果 鉴别诊断鉴别诊断 食管结核：活检食管结核：活检 瘢痕狭窄：有食管化学烧伤史，瘢痕狭窄：有食管化学烧伤史，X线示不规则细

4、线状狭窄线示不规则细线状狭窄 食管炎：食管炎：X线示粘膜无紊乱断裂线示粘膜无紊乱断裂 食管良性肿瘤食管良性肿瘤：常见平滑肌瘤、病史长、：常见平滑肌瘤、病史长、X线示食管腔外压线示食管腔外压 迫、粘膜常光滑迫、粘膜常光滑 患者病程长、间歇性吞咽困难、患者病程长、间歇性吞咽困难、X线检查示食线检查示食 管下端呈鸟嘴状狭窄管下端呈鸟嘴状狭窄 食管憩室：食管憩室：X线检查可明确诊断线检查可明确诊断 食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、X线检查示食管线检查示食管 粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好 放疗放疗 免疫免疫 治疗治疗 中医中

5、中医中 药治疗药治疗 手术手术 治疗治疗 化疗化疗 放疗放疗 以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗 术前新术前新 辅助化疗辅助化疗 术后化疗术后化疗 术前半术前半 量放疗量放疗 术后放疗术后放疗 唯一有可能根治食管癌的方法是唯一有可能根治食管癌的方法是 手术 手术适应症手术适应症 全身情况良好、全身情况良好、 心肺储备功能佳心肺储备功能佳 无远处转移征象无远处转移征象 食管癌食管癌 手术禁忌症手术禁忌症 全身情况差、呈恶全身情况差、呈恶 病质状病质状 有严重的心肺肝肾有严重的心肺肝肾 功能不全者功能不全者 病变局部外侵明显，病变局部外侵明显， 有穿孔征象者有穿孔征象者 有远处转移者有远处转

6、移者 呼吸道准备呼吸道准备 胃肠道准备胃肠道准备 营养支持营养支持 心理护理心理护理 呼吸道准备呼吸道准备 术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺 气肿的编人，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功气肿的编人，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功 能。术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以能。术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以 利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气 量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。 胃肠道准备胃肠道准备 注意口腔卫生（不能进食的

7、病人每日用淡盐水或注意口腔卫生（不能进食的病人每日用淡盐水或 其他含漱液漱口数次；餐后或呕吐后，给予漱口或口其他含漱液漱口数次；餐后或呕吐后，给予漱口或口 腔清洁；积极治疗口腔慢性病灶。）腔清洁；积极治疗口腔慢性病灶。） 术前术前3天改流质饮食，术前天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留天禁食，有食物潴留 者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水 肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率； 拟行结肠代食管者，术前拟行结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆天口服新霉索、庆 大霉素或甲硝唑，术前大霉素或甲硝唑，术前2

8、天进无渣流食，术前晚清洁天进无渣流食，术前晚清洁 灌肠。灌肠。 术前安置胃管和十二指肠滴液管，如果通过梗阻术前安置胃管和十二指肠滴液管，如果通过梗阻 部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃 管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。 营养支持营养支持 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生 素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水 分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血分、电解质及热量。低蛋白血症的

9、病人，应输血或血 浆蛋白给予纠正。浆蛋白给予纠正。 心理护理心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的 耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一 定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进 行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使 病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手 术术 安置适当体位安置适当体位 胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 胃

10、肠减压的护理胃肠减压的护理 十二指肠营养管的护理十二指肠营养管的护理 并发症的护理并发症的护理 饮食护理饮食护理 加强心理护理加强心理护理 安置适当体位安置适当体位 未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止呕未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止呕 吐吸入气管内。术后常规吸氧及心电监护，吐吸入气管内。术后常规吸氧及心电监护， 监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化 。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患 者在床上经常变换体位，尽早下床活动，改者在床上经常变换体位，尽早下床活动，改 善呼吸及循环功能，利于引流。善呼吸及循环功能，利于引

11、流。 胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 保持固定密闭通畅，严格无菌操作;观察 水柱波动情况及引流液的量、性状，一般情 况下水柱上下波动46cm，如水柱波动幅度 较大说明肺复张不良，死腔较大；如果手术 后前三小时每小时引流液大于等于200ml说明 有活动内出血，及时通知医生处理，必要时 配合医生做二次开胸准备；还应注意乳糜胸 及吻合口瘘情况发生。将管道的重要性告知 患者及家属，严防管道脱落，鼓励患者深呼 吸和有效地咳嗽排痰。 为防止引流液逆流引起逆行感染，引流瓶应 低于管口位置60100cm 术后72 h后无引流液流出，或引流液较少，液体24h 少于50ml，脓液24h少于10ml，患者无闷

12、气，经胸片 证实肺扩张，即可拔除引流管，拔管后继续观察患者 呼吸情况，有无气促、胸闷等不适，以及局部有无渗 液、出血、漏气、皮下气肿等，如有异常及时报告医 师处理。 胃肠减压的护理胃肠减压的护理 术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀 气列吻合口的影响。 妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度并在鼻 尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的 及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除 。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。 保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。 术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出 大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用

13、少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留 57 d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1 d ，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适，即可 拔管。 每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱 口刷牙，清洁效果更好。 十二指肠营养管的护理 食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢 ，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后 2448 h，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如 混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量

14、可由第一天的 500 ml，分，分23次滴注，以后每天根据患者的耐量次滴注，以后每天根据患者的耐量 增加至增加至1 5002 000 ml。输注时患者应取头高。输注时患者应取头高 3045或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意 管道长度，确保注入肠道管道长度，确保注入肠道;注入温度以注入温度以38左右为宜左右为宜; 滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔 ，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管, 并妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有无腹并妥善固定鼻饲管根部

15、，防止滑脱。观察患者有无腹 痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持10 d左右。左右。 饮食护理 术后术后7 d左右胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减少，左右胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减少， 可拔除胃管，拔除胃管后可拔除胃管，拔除胃管后1224 h可少量饮水，如可少量饮水，如 饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可经口进食牛饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可经口进食牛 奶，奶，60 ml/次，每次，每2 h 1次，间隔期间可给等量开水次，间隔期间可给等量开水 ，如无不良反应，可逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤，如无不良反应，可逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤

16、 、鸡汤等，由少到多，由稀到稠，半月左右进食半流、鸡汤等，由少到多，由稀到稠，半月左右进食半流 质饮食，如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花、豆腐花质饮食，如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花、豆腐花 等，注意少量多餐。再逐渐进食高热量、高维生素、等，注意少量多餐。再逐渐进食高热量、高维生素、 高蛋白、易消化的软食，如新鲜鱼、肉、蛋、奶、水高蛋白、易消化的软食，如新鲜鱼、肉、蛋、奶、水 果、蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食果、蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食 多餐，细嚼慢咽，以减少对食管吻合口的刺激和损伤多餐，细嚼慢咽，以减少对食管吻合口的刺激和损伤 。食管癌术后可有胃液返流现象，饭后

17、。食管癌术后可有胃液返流现象，饭后2 h勿平卧。勿平卧。 加强心理护理 术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出 现的症状、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说现的症状、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说 明，增加对医护人员的信任，增强战胜疾病的信心，明，增加对医护人员的信任，增强战胜疾病的信心， 有利于机体的康复。有利于机体的康复。 术后并发症术后并发症 常见并发症 吻合口瘘吻合口瘘 吻合口狭窄吻合口狭窄 食管返流食管返流 肺部感染肺部感染 乳糜胸乳糜胸 脓胸脓胸 膈疝膈疝 并发症的预防与护理 (1)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的

18、并发症。多发生于术吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术 后后510 d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、 胸部剧痛胸部剧痛;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后 注意蛆下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅注意蛆下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅 ，避免胃排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。，避免胃排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。 若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择

19、有效的抗生素若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素; 补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。 (2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多 因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在日，少数病例可在2 3周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状， 量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确量较

20、多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确 诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液。诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液。 (3)胃排空障碍：由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢，胃内胃排空障碍：由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢，胃内 溶物潴留，引起反酸饱胀。一般发生于拔除胃管恢复饮食溶物潴留，引起反酸饱胀。一般发生于拔除胃管恢复饮食 14 d后，后， 并有饮食不当为诱因。注意观察进食后有无出现胸闷、气短、上腹饱并有饮食不当为诱因。注意观察进食后有无出现胸闷、气短、上腹饱 胀、恶心、呕吐等不适。给予及时禁食，持续胃肠减压，使用胃动力胀、恶心、呕吐等不适。给予及时

21、禁食，持续胃肠减压，使用胃动力 药等缓解。药等缓解。 (4)肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人 呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深 呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，23次次/d，利于痰液咳出。，利于痰液咳出。 协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由 外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利外向

22、内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利 痰液排出，每次拍痰液排出，每次拍35 min;咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸 的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛 。 60年 1、张大为等（、张大为等（1994），），3603例；例；2、张毓德等（、张毓德等（1986），），3675例；例； 3、邵令方等（、邵令方等（1987），），4160例；例；4、唐都医院胸外科（、唐都医院胸外科（2004），），3873例例 食管癌的预防 加强卫生宣传教育加强卫生宣传教育,普及防癌知识普及防癌知识,健全抗癌机构的组健全抗癌机构的组 织与活动。织与活动。 在食管癌的高发地区在食管癌的高发地区,开展普查工作。开展普查工作。 病因学预防病因学预防,控制与减少饮水及食物中的亚硝胺的含控制与减少饮水及食物中的亚硝胺的含 量及霉菌污染。克服不良的饮食习惯量及霉菌污染。克服不良的饮食习惯,戒烟节酒戒烟节酒,提高提高 营养水平营养水平,增加维生素的摄入。增加维生素的摄入。 积极治疗癌前病变积极治疗癌前病变,如食管炎、白斑病、息肉、憩室如食管炎、白斑病、息肉、憩室 、良性狭窄及贲门失弛缓症等。、良性狭窄及贲门失弛缓症等。 术前护理诊断 1