妇产科教学课件：第三十四章 不孕症与辅助生殖技术

1、第三十四章 不孕症与辅助生殖技术 第一节不 孕 症 一、概念 不孕症：未避孕，正常性生活，同居1年 原发不孕：婚后未避孕而从未受孕者 继发不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年未 孕者 绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫 相对不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕 婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率 94.6% 二、不孕原因 女性因素约占40% 男性因素约占30-40% 男女双方因素约占10-20% 发病率：7-10% 女性不孕因素 1、输卵管因素 1/2 2、排卵因素 1/4-1/3 3、子宫因素 4、宫颈因素 5、阴道因素 1、排卵因素： 下丘脑垂体卵巢轴功能紊乱 (2)卵巢病变：如PC

2、OS、卵巢早衰、卵 巢子宫内膜异位囊肿 (3)肾上腺及甲状腺功能异常 2、输卵管因素：为最常见因素，包括输 卵管发育不全，炎症阻塞，盆腔连粘， 结核 3、子宫因素：畸形、肌瘤、内膜病变 4、宫颈因素：宫颈粘液的量和性状，宫颈 阻碍 5、阴道因素：畸形、疤痕、炎症 男方不育因素：主要是生精障碍与精子 输送障碍 1、精液异常：无精、少精、弱精、畸形精子 症 影响精子产生的因素： 先天发育异常：先天性睾丸发育不全、隐 睾 全身性原因：慢性消耗性疾病、吸烟、酗酒、 化疗 局部原因：精索静脉曲张 特发性 2、精子输送受阻：附睾及输精管结核、 性功能异常、先天性输精管缺乏 3、免疫因素：抗精子抗体 4、内

3、分泌功能障碍：下丘脑垂体睾 丸轴 性生活异常 免疫因素 不明原因不孕 男女双方因素 三、不孕症的检查步骤及诊断 原发/继发 原因诊断 详细询问病史 男女双方全面检查 1、男方检查：既往史、性生活情况、外 生殖器检查、精液检查是重点 正常精液 量 26ml PH 7.07.8 液化时间 30分钟内 精子密度 20-200109/l 活 率 50% 正常精子 66-88% 正确留取标本 2、女方检查 (1)询问病史：性生活情况,避孕情况,月经 史,家族史,既往孕产史 (2)体格检查：第二性征,内外生殖器,胸片 甲状腺功能,垂体病变,肾上腺皮质疾病 (3)女方不孕特殊检查： 卵巢功能检查：排卵、激素

4、水平 B超监测卵泡发育 基础体温测定 阴道脱落细胞涂片 子宫内膜活检 性激素测定 宫颈黏液检查 B超监测卵泡发育：腹部B超、阴道B超 一般从C10开始检测，正常卵泡每日增 长1.6mm，排卵前卵泡约为20mm 基础体温（BBT）测定：是机体处于最 基本情况下的体温，反映静息状态下的 能量代谢水平，可反映排卵功能，正常 月经周期中BBT呈周期性变化，为双相 曲线 阴道脱落细胞涂片：观察阴道鳞状上皮 细胞各层细胞的比例，可反映体内雌激 素的水平，需连续观察 基础体温双相 子宫黏液结晶检查：排卵期呈典型羊齿 状结晶 子宫内膜活检：经前刮宫，判断有无排 卵或黄体功能不良 性激素测定：FSH，LH，PR

5、L，E，P， T 羊齿状结晶羊齿状结晶 输卵管通畅实验：通水、碘油造影、B 超下过氧化氢通水术 性交后精子穿透力实验：女方排卵期 性交后28小时，先取后穹隆液检查，再 取宫颈管黏液涂片正常为20个活动精子 /HPF，若精子穿透黏液能力差或精子不 活动应怀疑免疫问题 宫颈黏液精液相合实验 宫腔镜 腹腔镜：国外列为一线检查 宫颈粘液 精液 四、治疗 1、进行性生活指导，治疗生殖器器质性 疾病及全身性疾病 2、对症治疗 卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位 症、慢性宫颈炎，输卵管成形术 3、诱发排卵：用于无排卵 Clomiphene 首选，适用于有一定雌激素 水平者，排卵率80%，受孕率3040% HC

6、G：类似LH作用，常与克罗米分合用 HMG：C5起，小剂量 LHRH：脉冲疗法，适用于下丘脑性无排 卵 溴隐停：多巴胺受体激动剂，抑制PRL分 泌，适用于无排卵伴有高PRL血症者 4、补充黄体分泌功能：适用于黄体功能 不全 5、改善宫颈粘液：已烯雌酚0.10.2mg qd*10天，EV12mg qd*7天 6、输卵管慢性炎症及阻塞的治疗： 中药理疗 输卵管注药 输卵管成形术 7、辅助生殖技术： 丈夫精人工授精（AIH）：ICI、IUI 供精人工授精（AID） IVFET及其衍生的技术 ICSI 第二节辅助生殖技术第二节辅助生殖技术 (assisted reproductive techniqu

7、es,ART) 概念: 人工的 非性交的 1 人工受精(artificial insemination,AI) (1)按精液来源分： 丈夫精液人工受精(Artificial Insemination with Husbands sperm,AIH) 供精者精液人工受精(Artificial Insemination by Donor,AID) （2）按授精部位分： 宫颈或宫颈管人工受精(Intracervical insemination,ICI) 宫腔内人工受精(intrauterine insemination,IUI) IUI方法 女方 监测排卵 排卵前后 男方取精 精液处理 宫腔注射(

8、0.30.5ml) 适应症 1.男性少精、弱精，液化异常，性功能障 碍，生殖器畸形等不育 2.宫颈因素不育 3.任何原因导致的性交不能，而无法治愈 4.免疫性不育 5.原因不明不育 妊娠率治疗每周期妊娠率1020% 2体外受精胚胎移植 （In Vitro Fertilization and Embryo Transfer,IVF-ET) 俗称“ 试管婴儿”（Tube baby) 1978年世界首例 英国 1988年中国首例 北京 1989年广东首例 广医三院（原市二医院） 流程 女方自然或超排周期 监测排卵 卵泡成熟 取卵 精卵体外受精 男方取精 受精卵 胚胎 植入子宫 适应证 女方各种因素导

9、致的配子输送障碍 排卵障碍 子宫内膜适应证 男方少弱精子症 不明原因不孕 免疫性不孕 3 卵母细胞胞浆内单精子注射术 (intracytpplasmic sperm injection,ICSI) 辅助生殖技术的第二个里程碑，治疗男 性不育的新突破 突破自然受精的原理 流程 与IVFET同，唯一不同的步骤在受精 环节，见图 适应证 严重的少弱畸精子症 不可逆的梗阻性无精子症 生精功能障碍 免疫性不育 精子顶体功能异常 需行植入前胚胎遗传学检查 4 胚胎植入前胚胎遗传学诊断 （Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD) 重要的优生技术 流程 同IVFET，在形成胚胎后对胚胎进行 遗传学检查，挑选正常胚胎植入，见图。 适应证 单基因相关遗传病，染色体病，性连锁 遗传病，可能生育异常胎儿的高风险人 群 5其它生殖技术 配子移植术赠卵、赠胚技术 卵胞浆置换术 代孕技术 6常见并发症 卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrom,OHSS) 多胎妊娠 流产、宫外孕 7 禁忌症 男女一方患有严重的精液疾患、泌尿生 殖系统急性感染、性传播疾病 患有母婴保健法规定的不宜生育的 目前无法进行PGD的遗传性疾病 任何一方具有的吸毒等严重不良嗜好 任何一方接