以一推十-用八步法推出金匮要略中栝楼桂枝汤的临床应用

1、以一推十 -用八步法推出金匮要略中栝楼桂枝汤的临床应用 李成卫，副教授，北京中医药大学金匮教研室教师，中 医在线特邀讲师， 任教 20余年。 002以一推十 -瓜蒌桂枝汤 应用 .mp320:31 来自中医在线打开今日头条，体验完整音频 内容大家好！这里是微信订阅课“八步法学懂金匮要略 课程。我是李成卫。上次课我们用辨证论治八步法分析了瓜 蒌桂枝汤证原文，今天我们用八步法分析瓜蒌桂枝汤的临床 应用。 八步法从第一步观其脉证收集临床信息到第八步依法合方， 这是因机证治、理法方药的辨证论治完全展开的思维过程。 在实际应用过程中，随着临床能力的提高，辨识和处理可以 同步进行， 前四步和后四步可以逐一

2、对应， 一五步、 二六步、 三七步、四八步上下对应，就形成了这个八格表。八格表非 常有用，每天把一个原文或一个经方分析拆解，一步一步填 写在这个表格里，这就是我推荐的模拟疾病诊治过程的刻意 训练。原文分析是已知前三步或前四步和最后的第八步，通 过药证、方证和治法知识推导第四、五、六、七步这些中间 的思维过程。比如，栝楼桂枝汤证条 11，第一步观其脉证， 同时提炼主症是“身体强，几几然” ；第二步知犯何逆，全 身状态和病机应该是“太阳病，其证备” ；第三步辨识未病， 是进一步探查全身正气的充盈程度，是否能够耐受麻黄汤的 攻伐“脉反沉迟”提示营血不足、不耐受麻黄汤发汗；最后 一步依法合方是“栝楼桂

3、枝汤主之”。第四到第七步需要我 们用药证、方证、治法理论逐一推导填写。经方临床应用拓 展系已知第四到第八步，也是利用方证、药证和治法知识， 推导前四步，也就是全身临床表现与病机或体质状态、风险 防范和间接治疗作用以及治法与治略特点。超越原文，在当 下临床环境中把握经方以上四个问题，就能掌握经方用方思 路，明确用方要点，准确而灵活地使用经方。今天我们用这 个方法，分析栝楼桂枝汤的临床应用。第一，栝楼根主证及 其变异栝楼根，现称天花粉，甘，微苦微寒，归肺胃经，可 清热泻火、生津止渴、消肿排脓，有口渴、肺热燥咳、痈肿 疮疡以及痉病四个主症，这些主症都可以作为局部的主症， 用于见到全身的桂枝汤证状态。

4、如天花粉、栝楼根治口渴， 方极：“瓜楼桂枝汤治桂枝汤证而渴者。”天花粉、栝楼 根治肺热燥咳，叶氏医案未刻本记载“栝蒌桂枝汤加杏 仁，治形寒咳嗽。”形寒，可以理解为桂枝汤的阳气不足的 体质与全身状态，所以，形寒而渴，形寒而咳，形寒而见痈， 形寒而见痉病，即在形寒桂枝汤证的全身状态下，见任何天 花粉栝楼根的主症，均可应用栝楼桂枝汤治疗。这是栝楼桂 枝汤在栝楼根证（主证）上第一层拓展，由痉病的身体强几 几然，拓展到渴、咳、痈等其他栝楼根证。栝楼根证的第二 层拓展，也就是四个主症发生轻重缓急的变化，需要加用或 改用其他药物的情况。许叔微云：“吾读仲景书，师其法而 不泥其方。”只要处方的总体思路是栝楼桂

5、枝汤，主症轻重 缓急发生变化时，可以加用相应药物帮助栝楼根，或者去掉 栝楼根，换成其他药物也可以，这些都是栝楼桂枝汤的拓展 应用。比如，形寒而见口渴轻证时， 可以不用天花粉栝楼根， 改用百合、北沙参，这是金匮要略百合病的治法；热病 口渴重症，可以合白虎加人参汤，当然这是的疾病性质发生 变化。再如形寒而见肺热咳嗽严重时，天花粉的润燥化痰力 量不够时，可以合用麦门冬汤。麦门冬汤中用大量麦冬配小 量半夏，治疗虚热燥咳作用更大。形寒的桂枝证见痈肿疮疡 较重时，可以酌情合入仙方活命饮。形寒桂枝汤证而见筋脉 肌肉强直挛急较重时， 可以加大解痉力量，酌加天麻、钩藤、 僵蚕、地龙以及全蝎、蜈蚣等药物。需要注意

6、的是，加用药 物作用较强时，注意形寒的桂枝汤证全身状态是否能承受。 如果不能承受，则不可以应用。这是必须知道的。以上我们 讲了栝楼根证的主要种类和轻重缓急变化的拓展，这是栝楼 桂枝汤证的主症，栝楼根证的两层拓展。栝楼根证的第三层 拓展，也就是栝楼根证这四个主症的性质发生变化时，去栝 楼根而改用桂枝汤与其他方药合用。比如口渴，形寒的桂枝 证见心肾不足、小便不利而消渴，可以用栝楼桂枝汤或桂枝 汤再合用玉锁丹来治疗；形寒的桂枝汤证见肺气不利的喘， 可以用桂枝加厚朴杏子汤，痰湿咳嗽可以合用三子养亲汤。 这些方剂的结构、组方思路与栝楼桂枝汤相同，应用时可以 同栝楼桂枝汤鉴别。这是栝楼桂枝汤在主症、栝楼根

7、证上的 第三层拓展应用。总之，栝楼桂枝汤的应用要点是：形寒的 桂枝汤全身状态或桂枝体质，同时见栝楼根四个主症的任何 一个，都可以用栝楼桂枝汤来治疗。即：桂枝体质见栝楼根 证，用栝楼桂枝汤治疗。第二，桂枝汤体质、桂枝汤证的全 身症状及主要的变异状态解决桂枝汤证的形寒体质特点是 什么，常见全身病症有哪些以及在痉病状态下，常见的全身 病机变化的情况有哪些，一共有三个问题。首先是桂枝汤体 质的特点。桂枝汤证的形寒体质特点是从桂枝汤的典型应 用，是从太阳中风证观察、推导总结出来的。太阳中风的典 型表现为外感风寒、营卫不调引起的发热、恶寒、汗出、脉 浮缓等。这个证又称为表虚证，是因为患者素体卫气不足， 平

8、素有轻微的阳虚性的畏寒肢冷，体型偏瘦，皮肤偏白，动 辄心悸、汗出等表现。这种形寒的桂枝体质的人，在外感风 寒，邪气阻闭在肌表，需要卫气聚集到体表对抗风寒邪气时， 就会表现出卫气、阳气不足的表现，典型的表现是在有邪气 阻闭见发热、恶风寒的前提下，又出现卫气不固、营阴不守 的汗出。桂枝汤中桂枝、生姜、大枣、甘草辛甘化阳；芍药、 大枣、甘草酸甘化阴。对于太阳中风表虚证，桂枝汤既可辛 温发散在表的风寒邪气，又可以温卫阳、敛营阴而止汗。而 对于桂枝体质的其他状态， 即没有太阳中风，表虚证的状态， 桂枝汤同样有温通血脉、外调营卫、内和阴阳的作用。这就 是为什么形寒的桂枝汤体质的人，见了渴、咳、痈、痉等栝

9、楼根证，不用必须是太阳中风表虚证的表现证，也可以用栝 楼桂枝汤的原因。其次是桂枝汤证的全身症状。也就是桂枝 体质在患病时常见的主症。桂枝汤证的临床表现广泛但不复 杂，只要抓住其典型应用，太阳中风表虚证，就可以根据仲 景的人体模式，一步一步推倒出来。为了方便讲述，我将桂 枝汤证主证分为三级，一级主症是太阳中风各症，如发热， 恶寒，汗出等，都可以在其他病症中作为主症而应用桂枝汤 治疗。二级主症是体表病症，症指的是症状，而表指的是外 及体表病症，如身体四肢关节的疼痛、麻木、不遂，也包括 鼻炎、便秘腹泻、小便不利等九窍病症，以及斑疹、瘙痒等 皮肤病症等。三级是脏腑内证里证，如心阳虚的心悸不寐， 脾胃阳

10、虚的腹中冷痛，肝肾阳虚的少腹冷痛，小便不利，月 经失调等。这些主症，如果在形寒的桂枝体质，又见有天花 粉栝楼根的渴、咳、痈和痉这四个主证，都可以用栝楼桂枝 汤治疗。如有报道用栝楼桂枝汤加黄芪、黄连、麦冬、威灵 仙等治疗糖尿病并发神经根炎，显然，糖尿病消渴是天花粉 证，而神经根炎的肢体麻木疼痛是桂枝证。有报道用栝楼桂 枝汤加麦冬、莪术、丹参等治疗萎缩性胃炎，用的是栝楼根 养阴生津、治疗腺体萎缩，和桂枝温中、补中气、降逆气而 调补脾胃的作用最后桂枝汤的变异状态，也就是在痉病状态 下，主症身体强、四肢抽搐用天花粉治疗的前提下，全身状 态有哪些变化、可以把桂枝汤换成哪些方剂。主要的文献记 载有两个。

11、一个是小柴胡汤 （+栝楼根），另一个是银翘散 （ + 栝楼根）。橘窗书影中曰：一妇人年四十， （中略）后时 时发血热，肩背强急，发齿痛，与小柴胡汤加地黄、栝楼根 而痊愈。作者自己解释：余于小柴胡汤加栝楼根者，非去半 夏加栝蒌根之意也，是栝蒌桂枝汤之意也。凡热者之宗筋， 为之干燥强急，故以清热剂加栝楼根、地黄滋润之品，奏效 颇速。千金独活汤之地黄亦此意也。 局方发挥用银翘 散天花粉治疗急惊风： “多年来，凡遇到小儿初感发热抽 搐，表现为“急惊风”者，即以银翘散重加花粉，大都获效。 而且其效甚速， 有时令人惊奇。 但若病程较长， 反复不愈者， 再用银翘散加天花粉治疗，往往无效。需用瓜蒌桂枝汤扶阳

12、养阴方能治愈。 ”显然，以上两个方剂，栝楼根小柴胡汤和 天花粉银翘散，都是参照栝蒌桂枝汤的处方思路组织的方 剂。以上是天花粉栝楼根证的种类、变异状态以及桂枝汤的 全身主证，体质特点和主要的变异方剂。第三，从治未病角 度分析，栝楼桂枝汤可能的药物损伤栝楼根甘寒滋润，于脾 胃虚寒者易导致腹泻，方中桂枝甘草可以部分反佐消除，也 可以加生牡蛎，牡蛎可以利湿、收敛、止泻，生牡蛎配栝楼 根有百合病治口渴的栝楼牡蛎散的意思。桂枝温通血脉，易 动血脉、导致出血量加大，对于虚寒的出血应用时要注意， 可以用乌药替换。第四，栝楼桂枝汤的治法与治略特点在不 同的应用下栝楼桂枝汤有不同的治法与治略。就金匮要略 原文而言，栝蒌桂枝汤针对其“风淫于外，津亏于内”的病 机，其治法为解外、滋内，而策略偏向于解外。在拓展应用 中，在主症发生轻重缓急变化，或兼见其他病症而需要加入 其他药物，或合入其他方剂时，要注意具体的病情和病机， 协调主症对症治疗和病机的全身治疗之间的关系，要根据病 机及病情需要确立方剂主导