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文档简介

1、生育保险待遇申请表姓名证件类型有效身份证件号码或医保卡号码经办人姓名联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息生育保险医疗费用产前检查发票总金额（元）：生育情况顺产 难产 胎儿数_个分娩时间： 年 月 日发票总金额（元）：终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）怀孕未满4个月，医疗机构建议休假_天怀孕4个月以上7个月以下满7个月终止妊娠时间： 年 月 日发票总金额（元）：计划生育手术情况 取出宫内节育器 放置宫内节育器 施行输卵管结扎 施行输精管结扎 施行输卵管或者输精管复通手术施行计划生育手术时间： 年 月 日发票总金额（元）：申请拨付账（涂改无效） 社会保障卡（优先划拨） 银行账户开户

2、名开户行银行 支行 账号：生育津贴人员类别境内参保职工（ 非财政统发工资人员 财政统发工资人员）境外参保职工（外国人、港澳台人员）申请拨付账户（涂改无效）开户名开户行银行 支行 账号：银行行号（仅单位填写）用人单位意见：是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：是，已垫付生育津贴 天 否同意将生育津贴划入：职工个人账户 单位账户 财政国库账户 （用人单位盖章） 年 月 日申领职工生育保险待遇承诺1.申请生育待遇（未提供计生证明或婴儿出生、死亡证明）：本人承诺所申请的_年_月_日分娩（或终止妊娠，下同）产生的生育保险待遇，符合国家计划生育政策。2.申领未就业配偶生育待遇:本人承诺未就业配偶 所申请

3、的_年_月_日分娩产生的生育保险待遇，符合国家计划生育政策，且产生分娩医疗费用期间，在江门市及市外都没有就业记录并且未享有生育保障（含城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的生育待遇）3.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。4.申请生育保险待遇的失业人员未提供失业登记证明：本人承诺失业待遇期限为_年_月至_年_月。5.申请生育保险待遇的退休人员未提供退休证明：本人承诺_年_月已办理退休。温馨提示反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人承诺所述情况、提供资料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。申请人签名： 申请人联系电话： 填表日期：_年_月_日备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。2.同时申请生育医疗费和生育

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