爱爱医资源-病理生理学课件-第十五章肝功能不全

1、 肝肝 功功 能能 不不 全全 第十五章第十五章 Hepatic Insufficiency 患者，男，患者，男，5252岁，岁，3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg0.25Kg后出后出 现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。而急诊入院。 患者患患者患慢性肝炎慢性肝炎十余年，十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来个月来 ，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：体检：神志恍惚神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮，步履失衡，烦躁不安，皮 肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边肤、巩膜

2、深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边 钝，脾左肋下钝，脾左肋下3 3横指，质硬，有腹水征。横指，质硬，有腹水征。吞钡吞钡X X线线 提示提示食道下静脉曲张食道下静脉曲张。实验室检查：。实验室检查：胆红素胆红素 34.234.2 mol/Lmol/L（3.417.1），SGPT120uSGPT120u（4040），）， 血氨血氨8888 mol/Lmol/L（20206060）。）。 入院后经静脉输注入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶 液灌肠液灌肠等，病情好转。等，病情好转。 第第5 5天大便时患者突觉天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力头晕、虚汗、心跳乏力 ，昏厥，

3、昏厥于厕所内。于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，脸色苍白、脉细速，四肢冷湿， BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa，第第6 6天再度天再度神志恍惚神志恍惚，烦躁尖叫，烦躁尖叫， 扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。 经经降氨降氨后症状无改善，乃静脉滴注后症状无改善，乃静脉滴注L-L-多巴多巴1 1周周 ，神志转清醒，住院，神志转清醒，住院4747天，症状基本消失出院。天，症状基本消失出院。 概概 述述 1 肝肝 性性 脑脑 病病 2 肝肝 肾肾 综综 合合 征征 3 肝肝 脏脏 的的 大大 体体 解解 剖剖 图图 肝小叶结构肝小叶结构 肝小叶

4、模式图肝小叶模式图 小叶间小叶间A、V 肝板肝板 肝窦肝窦 中央静脉中央静脉 小叶下静脉小叶下静脉 肝细胞电镜模式图 肝细胞电镜模式图 是人体最大的腺体，也是最大的代谢器官。是人体最大的腺体，也是最大的代谢器官。 一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制 肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency(hepatic insufficiency) ) 肝细胞损伤肝细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病 肝功能不全肝功能不全(hepat

5、ic insufficiency(hepatic insufficiency) ) 肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency(hepatic insufficiency) ) 肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段 常伴有常伴有肝性脑病肝性脑病和和肝肝性性肾衰肾衰 肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑病而告终。肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑病而告终。 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 1. 代代 谢谢 障障 碍碍 糖代谢障碍：糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡致肝糖原储备低血糖（肝细胞死亡致肝糖原储备 减少；葡萄糖减少；葡萄糖6磷酸酶活性降低磷酸酶活性降低,

6、肝糖原不能肝糖原不能 转变成葡萄糖；胰岛素灭活减少。可表现为糖耐转变成葡萄糖；胰岛素灭活减少。可表现为糖耐 量降低）量降低） 蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功白蛋白合成减少，运载蛋白功 能障碍能障碍 葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测 定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前 浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2 23 3小时内不能恢复小时内不能恢复 服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用

7、该实验服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验 来诊断有无糖代谢异常。来诊断有无糖代谢异常。 糖耐量降低糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水 平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。 糖耐量增高：糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升 不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功 能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。能低下、肾上

8、腺皮质功能低下和垂体功能低下。 2. 水水 电电 解解 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱 肝腹水：肝腹水： 门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留（钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP减少）减少） 电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮 ）；）； 低低 钠血症（钠血症（ADH ） （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 肝硬化腹水 肝性腹水的发生机制：肝性腹水的发生机制： 1 1. .门脉高压门脉高压：肝硬化时再生组织压迫门静脉动静脉：肝硬化时再生组织压迫门静脉动静

9、脉 异常吻合支形成，动脉血流入门静脉，门静脉压升高。异常吻合支形成，动脉血流入门静脉，门静脉压升高。 肠系膜肠系膜CapCap压增高，液体漏入腹腔。压增高，液体漏入腹腔。 2. 2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低：白蛋白合成减少：白蛋白合成减少 3. 3.淋巴液生成增多淋巴液生成增多：肝窦内压增高，肝窦壁通透性增高，：肝窦内压增高，肝窦壁通透性增高， 血浆成分进入肝组织间隙，超过淋巴回流能力。血浆成分进入肝组织间隙，超过淋巴回流能力。 4. 4.钠水潴留钠水潴留：肾小球滤过率降低醛固酮过多心房：肾小球滤过率降低醛固酮过多心房 钠尿肽减少。钠尿肽减少。 3. 胆胆 汁汁 分分 泌泌 和和

10、排排 泄泄 障障 碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导 致致高胆红素血症或黄疸高胆红素血症或黄疸 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内 胆汁淤积胆汁淤积 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 4. 凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DIC 5. 生物生物 转化转化 功能功能 障碍障碍 药物代谢障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒，易发生药物中毒 解毒功能障碍解毒功能障碍，毒物入血增多，毒物入血增多 激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，（胰岛素，醛

11、固酮，ADH等）等） （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 肝掌蜘蛛痣 （二）肝（二）肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 Kupffer细胞是存在于细胞是存在于肝窦内的巨噬细胞肝窦内的巨噬细胞，可吞可吞 噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及其毒噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及其毒 素等；参与监视、抑制、杀伤肿瘤细胞；清除素等；参与监视、抑制、杀伤肿瘤细胞；清除 衰老的红细胞；也参与机体的免疫过程。衰老的红细胞；也参与机体的免疫过程。 一定条件下，一定条件下，Kupffer细胞可产生一系列生物活细胞可产生一系列生物活 性物质和各种细

12、胞因子，在肝细胞损害和肝功性物质和各种细胞因子，在肝细胞损害和肝功 能障碍中有重要作用。能障碍中有重要作用。 （二）肝（二）肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupfferkupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症 1.1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降 2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少 1.1.产生活性氧产生活性氧 2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（T

13、NF-,IL-1,IL-6,IL-10TNF-,IL-1,IL-6,IL-10） 3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血 （三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化 肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数占肝细胞总数5%5%；贮脂；胞体；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。收缩，调节肝窦血流。 1.1.失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 2.2.高度表达平滑肌高度表达平滑肌肌动蛋白，向成肌纤维细胞转化肌动蛋白，向成肌纤维细胞转化 3.3.蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 4.4.合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 5.5.基质的分解酶基质金属蛋

14、白酶基质的分解酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低表达降低; ;金金 属蛋白酶组织抑制物属蛋白酶组织抑制物(TIMP)(TIMP)表达增强表达增强 星星 形形 细细 胞胞 被被 活活 化化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数占肝脏细胞总数13%13%；其血栓调；其血栓调 节蛋白表达低下，故抗凝活性低；通过小孔调节血节蛋白表达低下，故抗凝活性低；通过小孔调节血 液肝细胞间的物质交换。液肝细胞间的物质交换。 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害 介导介导Kupffer

15、Kupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞，肝大颗粒淋细胞，肝大颗粒淋 巴细胞）：巴细胞）：占肝细胞总数占肝细胞总数0.5%0.5%；有致密颗粒和杆；有致密颗粒和杆 状核心小泡。状核心小泡。 致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等 核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质 黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用 一、肝性脑病

16、的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类 一、肝性脑病的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类 1998 1998年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异 常和神经病学的症状和体征及持续时间不同重新将常和神经病学的症状和体征及持续时间不同重新将 肝性脑病分为三类：肝性脑病分为三类： A A型型：急性肝衰竭相关的脑病：急性肝衰竭相关的脑病 B B型型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾 病的脑病病的脑病 C C型型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的 脑病脑病，又分三个亚型：，又分三个亚型：间歇型、持续型

17、、轻微型间歇型、持续型、轻微型 一、肝性脑病的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类 HEHE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程， 在临床上按在临床上按神经精神症状的轻重神经精神症状的轻重分为四期，肝性昏分为四期，肝性昏 迷是最后阶段迷是最后阶段。 一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻微的性格和行为改变轻微的性格和行为改变有轻微的神有轻微的神 经精神症状，可表现为经精神症状，可表现为轻度知觉障碍轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神、欣快或焦虑、精神 集中时间缩短等，轻微扑翼样震颤；集中时间缩短等，轻微扑翼样震颤； 二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：精神错乱、睡

18、眠障碍和行为异常精神错乱、睡眠障碍和行为异常 比一期症状加重，出现嗜睡、淡漠、比一期症状加重，出现嗜睡、淡漠、轻度时间和地点感知轻度时间和地点感知 障碍障碍、言语不清、言语不清、明显的人格障碍及行为异常明显的人格障碍及行为异常，明显的扑明显的扑 翼样震颤翼样震颤； 一、肝性脑病的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类 一期（前驱期）：一期（前驱期）： 二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）： 三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以精神错乱和昏睡为主以精神错乱和昏睡为主有明显的精有明显的精 神错乱。神错乱。时间及空间定向障碍时间及空间定向障碍、健忘症、健忘症、言语混乱言语混乱等症状等症状 ，也表现为昏睡但能

19、唤醒；，也表现为昏睡但能唤醒； 四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：完全丧失神志，不能唤醒完全丧失神志，不能唤醒昏迷，不昏迷，不 能唤醒，能唤醒，对疼痛刺激无反应对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤。，无扑翼样震颤。 检查时，嘱病人检查时，嘱病人 两臂平举、手指两臂平举、手指 分开，腕、掌指分开，腕、掌指 关节，甚至肘关关节，甚至肘关 节、肩关节可出节、肩关节可出 现不规则、急速现不规则、急速 而微小的鸟翼样而微小的鸟翼样 的屈伸运动，每的屈伸运动，每 1 12 2秒一次，多秒一次，多 数呈双侧性，但数呈双侧性，但 可不对称。可不对称。 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功

20、能 失代偿，失代偿，毒性代谢产物毒性代谢产物在血循环中堆积而致在血循环中堆积而致 脑细胞的脑细胞的代谢和功能障碍代谢和功能障碍。 氨中毒学说氨中毒学说 氨基丁酸学说氨基丁酸学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 肝性脑病的发病与血氨浓度增高密切有关。肝性脑病的发病与血氨浓度增高密切有关。 ( (一一) ) 氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication hypothesis) 提出依据提出依据 l肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后 血氨升高，出现肝性脑病症状及脑电图改变血氨升高，出现肝性脑病症状

21、及脑电图改变 l给门给门-体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性脑病体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性脑病 l80%的肝昏迷患者血氨升高，采取各种降氨的的肝昏迷患者血氨升高，采取各种降氨的 治疗措施有效治疗措施有效 1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环

22、合成尿素由肾排出体外 肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+ + 结合成胺盐排出结合成胺盐排出 （一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+ 脂溶性脂溶性水溶性水溶性 OthersOthers 鸟鸟AA 循环循环 尿素尿素 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰谷氨酰 胺酶胺酶 75% 25% NH3 Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路 肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸鸟氨酸 瓜氨酸瓜氨酸 精氨酸精氨酸 尿素尿素 （ 2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP） NHNH3 3 NHNH3 3 ATP

23、ATP 1、尿素合成减少，氨清除不足、尿素合成减少，氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环的代谢障碍导致鸟氨酸循环的ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低 鸟氨酸循环的各种底物缺失鸟氨酸循环的各种底物缺失 血氨增高的原因血氨增高的原因 血氨增高的原因血氨增高的原因 pHpH pHpH NHNH4 4+ +NHNH3 3 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱胆碱 NH3 -氨基丁酸氨基丁酸 NH3 NADHNADH NA

24、DNAD NHNH3NHNH3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 ATPATP Na+-K+- ATP酶酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞细胞 （二）（二） GABAGABA学说学说 肠细菌丛是肠细菌丛是-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）的主要来源，）的主要来源， 大肠杆菌等可合成大量的大肠杆菌等可合成大量的GABAGABA。 GABA GABA是重要的神经抑制递质。是重要的神经抑制递质。 肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABAGABA，使，使 血中血中GABAGABA浓度增高浓度增高，通过通透性增强的血脑屏障，通过通透性增

25、强的血脑屏障 进入中枢神经系统，导致进入中枢神经系统，导致脑突触后膜脑突触后膜GABAGABA受体增受体增 加并与之结合加并与之结合，使，使细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流，神经元呈，神经元呈 超极化状态超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制。，造成中枢神经系统功能抑制。 （二）（二） GABAGABA学说学说 谷氨酸谷氨酸 -氨基丁酸氨基丁酸 （GABAGABA） 谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合 -细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流 神经元出现超极化抑制神经元出现超极化抑制 昏迷昏迷 Cl- Cl- Cl-Cl- R 囊泡囊泡 GABA GABA作

26、用示意图作用示意图 外周感受器的外周感受器的 神经冲动神经冲动 脑 干 网 状 结 构 维持大脑皮层的兴奋状态维持大脑皮层的兴奋状态 脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统 （神经递质：去甲肾上腺素，多巴胺）（神经递质：去甲肾上腺素，多巴胺） (三三) 假性神经递质学说假性神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis) 中心论点中心论点 肝肝功能严重障碍功能严重障碍 假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结 构神经突触部位堆积构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍 昏迷昏迷 HO HO CHOH

27、CH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 noradrenaline 多巴胺多巴胺 dopamine 苯乙醇胺苯乙醇胺 phenylethanolamine 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 octopamine 在结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质的功在结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质的功 能的能的苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺成为成为假性神经递质假性神经递质。 Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine Octopamine phenylethanolami

28、ne 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 -羟化酶羟化酶 正常情况下饮食中的蛋白质所含的正常情况下饮食中的蛋白质所含的苯丙氨酸苯丙氨酸和和酪氨酸酪氨酸， 经肠道细菌脱羧可生成经肠道细菌脱羧可生成苯乙胺苯乙胺和和酪胺酪胺，并经肠粘膜吸收入，并经肠粘膜吸收入 血，经门静脉进入肝脏，被单胺氧化酶分解破坏。血，经门静脉进入肝脏，被单胺氧化酶分解破坏。 当肝功能不全或有门当肝功能不全或有门-体分流时，这些生物胺可到达体体分流时，这些生物胺可到达体 循环被神经细胞摄取，经循环被神经细胞摄取，经-羟化酶羟化酶作用的转化为作用的转化为苯乙醇胺苯乙醇胺

29、 和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺。这两种化学物质在结构上与。这两种化学物质在结构上与去甲肾上腺素去甲肾上腺素、 多巴胺多巴胺相似，但其生物学作用相差甚远，不能发挥正常神相似，但其生物学作用相差甚远，不能发挥正常神 经递质的生理效应，故被成为经递质的生理效应，故被成为假性神经递质假性神经递质。脑干网状结。脑干网状结 构内假性神经递质增多时，能竞争性地取代真性递质的作构内假性神经递质增多时，能竞争性地取代真性递质的作 用，从而导致神经系统的功能紊乱，大脑功能抑制，出现用，从而导致神经系统的功能紊乱，大脑功能抑制，出现 意识障碍乃至昏迷。意识障碍乃至昏迷。 原因及机制原因及机制： 胰高血糖素胰高血糖素增强

30、组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 脱羧脱羧 - -羟羟 化化 酪胺酪胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脱羧脱羧 - -羟化羟化 血脑屏障血脑屏障 5-5-羟色氨酸羟色氨酸 5-5-羟色胺羟色胺 羟化羟化 脱羧脱羧 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa u 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个是中枢神经系统中的一个抑制抑制 性递质，是去甲肾上腺素的

31、拮抗物。脑内性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5- 羟色胺增高可引起羟色胺增高可引起睡眠睡眠，故认为它可能是引，故认为它可能是引 起肝性昏迷的一个重要原因起肝性昏迷的一个重要原因。 （五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 1、硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性、硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸HS-CH3，HS-CH2CH3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸8个碳原子以下个碳原子以下 抑制能量代谢及氨的分解代谢抑制能量代谢及氨的分解代谢 2、毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用、毒性物质甲基吲哚与吲哚的

32、毒性作用 色氨酸甲基吲哚、吲哚色氨酸甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸 氨与假性神经递质氨与假性神经递质 高血氨高血氨谷氨酰胺谷氨酰胺芳香族氨基酸入脑增加而产生芳香族氨基酸入脑增加而产生 氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨增强氨增强GABA-AGABA-A受体与其配体的结合能力，并通过受体与其配体的结合能力，并通过PTBRPTBR 使使GABAGABA受体的强激动剂合成增加受体的强激动剂合成增加 氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素BCAAAAA BCAAAAA 毒性的协同作用毒性的协同作用 当当 前前 观观 点

33、点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要脑病，特别是高血氨的致病性非常重要 三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素 ( (一一) ) 防止诱因防止诱因 1 1、减少氮负荷、减少氮负荷 严格限制蛋白质摄入量，饮食以严格限制蛋白质摄入量，饮食以 糖类为主，减少组织蛋白分解糖类为主，减少组织蛋白分解 2 2、防止食道下端静脉破裂出血、防止食道下端静脉破裂出血 3 3、防止便秘、防止便秘 4 4、预

34、防因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性、预防因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性 脑病脑病 5 5、慎用镇静剂和麻醉剂、慎用镇静剂和麻醉剂 （二）降低血氨（二）降低血氨 1 1、口服乳果糖等，减少肠道产氨和增加排氨、口服乳果糖等，减少肠道产氨和增加排氨 2 2、应用谷氨酸或精氨酸降血氨、应用谷氨酸或精氨酸降血氨 3 3、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 4 4、口服新霉素等抑制肠道细菌产氨、口服新霉素等抑制肠道细菌产氨 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 （五）肝移植（

35、五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸 肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收 L-多巴多巴 左多巴 左旋多巴 爱儿多巴 -甲基多巴 本药是体内合成本药是体内合成去甲肾上腺素去甲肾上腺素、多巴胺多巴胺等的前身等的前身 物质，通过物质，通过血脑屏障血脑屏障进入中枢，经多巴脱羧酶转进入中枢，经多巴脱羧酶转 化成化成DADA而发挥作用，改善肌强直和运动迟缓效果而发挥作用，改善肌强直和运动迟缓效果 明显，持续用药对明显，持续用药对震颤震颤、流涎、姿势不稳及吞咽、流涎、姿势不稳及吞咽 困难有效，临床用于震颤困难有效，临床用于震颤麻痹麻痹。对轻、中度病情。对轻、中

36、度病情 者效果较好、重度或老年人效果差者效果较好、重度或老年人效果差, ,可使肝昏迷病可使肝昏迷病 人清醒、症状改善。人清醒、症状改善。 第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征 肝肾综合征肝肾综合征 , ,又称肝性功能性肾衰竭。又称肝性功能性肾衰竭。 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 ( (多数多数) )：肾小管正肾小管正 常、肾血流量常、肾血流量 、GFRGFR 肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 ( (少数少数) )：多见于急性多见于急性 肝功能衰竭，肾小管急性坏死肝功能衰竭，肾小管急性坏死 一、病因和类型一、病因和类型 肝肾综合症的发生机制肝肾综合症的发生机制主要与主要与肾血管收缩肾血管收缩导

37、致的导致的 肾血流动力学异常有关。肾血流动力学异常有关。 肾血管的收缩可与肾血管的收缩可与肾交感神经张力增高、肾素肾交感神经张力增高、肾素- - 血管紧张素醛固酮系统激活、激肽释放酶血管紧张素醛固酮系统激活、激肽释放酶- -激肽激肽 活动异常、前列腺素释放不足、白三烯增多、内活动异常、前列腺素释放不足、白三烯增多、内 皮素生成增多、内毒素血症以及假性神经递质的皮素生成增多、内毒素血症以及假性神经递质的 蓄积蓄积有关。有关。 由于肾血管持续收缩，造成由于肾血管持续收缩，造成血液重新分布血液重新分布，肾皮肾皮 质缺血与肾小球滤过率下降质缺血与肾小球滤过率下降，进而发展为，进而发展为功能性功能性 肾

38、衰竭肾衰竭。 腹水腹水 胃肠出血胃肠出血 利尿利尿 腹腔放液腹腔放液 门脉高压门脉高压 内脏血流内脏血流 功能性肾衰竭功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 患者，男，患者，男，5252岁，岁，3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg0.25Kg后出后出 现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。而急诊入院。 患者患患者患慢性肝炎慢性肝炎十余年，十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来个月来 ，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：体检：神志恍惚神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮，步履失衡，烦躁不安，皮 肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边 钝，脾左肋下钝，脾左肋下3 3横指，质硬，有腹水征。横指，质硬，