消化道出血PPT

1、患者某某，男，46岁，2012年2月1日入院主诉：主诉：呕血三小时伴便血现病史：现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。既往史：既往史：患者患者20年前曾因外伤给予输血治疗，五年前因腹胀行腹部B超检查诊断为“肝硬化失代偿期”。个人史、婚姻史及家族史：个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。查体：查体：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP

2、：80/50mmHg，神志清楚，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（-）。初步诊断：初步诊断：上消化道出血：上消化道出血： 食管胃底曲张静脉破裂伴食管胃底曲张静脉破裂伴 出血出血呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 呕血呕血 咯血咯血 病因 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化肝硬化 肺结核肺结核 支扩支扩，出血前方式 上腹不适，恶心上腹不适，恶心 喉部不适，咳嗽喉部不适，咳嗽出血方式 呕出呕出 ，可为喷射样，可为喷射

3、样 咯出咯出 血中混有 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 痰，泡沫痰，泡沫反应 酸性酸性 碱性碱性黑便 有有 可无可无u上消化道出血表现：上消化道出血表现：主要表现为呕血及黑便，黑便呈柏油样, 粘稠而发亮(硫化亚铁); 出血量大且速度快则表现为呕血及暗红色血便 若出血量少, 速度慢亦可无呕血。u下消化道出血表现：下消化道出血表现：主要表现为血便或黑便，若出血部位低，出血量大速度快时，多表现为解新鲜血便，若出血量少，出血部位高，则为黑便，较少表现呕血。 鉴别点鉴别点 上消上消 下消下消既往史既往史 溃疡溃疡 肝胆等肝胆等 下腹痛下腹痛 包块等包块等出血先兆出血先兆 上腹不适上腹不适 恶心恶心 中下腹

4、不适中下腹不适 欲排便欲排便出血方式出血方式 呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血便血 无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油便，稀或成型柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便暗红与鲜红便 稀稀 无血块无血块 多不成型，血块多不成型，血块 上下消化道出血的鉴别上下消化道出血的鉴别 根据患者的症状可初步判定其为上消化道出血。1、胃十二指肠溃疡：、胃十二指肠溃疡：占占50%，3/4是十二指肠溃疡是十二指肠溃疡 年龄年龄50岁，出血几率是青年人的岁，出血几率是青年人的5倍倍 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯 出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速出血

5、程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速首诊病人首诊病人, ,如不能确定大出血的病因，临床经验如不能确定大出血的病因，临床经验证明，以下四种病因存在的可能性最大：证明，以下四种病因存在的可能性最大：五种常见病因：五种常见病因： 2、门静脉高压症：、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占食管胃底曲张静脉破裂，占25%， 严重危及生命严重危及生命 门静脉高压门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂曲张静脉破裂大出血难以自止大出血难以自止 门静脉压力增高门静脉压力增高3、出血性胃炎、出血性胃炎(hemorr

6、hagic gastritis) ， 糜烂性胃炎糜烂性胃炎(erosive gastritis) ， 应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer)，占占5% 酗酒、服用非甾体抗炎药，酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物肾上腺皮质激素药物 休克、脓毒症、烧伤、大手休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤术，中枢神经系统损伤五种常见病因五种常见病因 4 4、胃癌、胃癌 占占2 24%4%，癌组织缺血坏死，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡糜烂或溃疡侵蚀血侵蚀血管管大出血，大出血，黑便比呕血更常见。黑便比呕血更常见。五种常见病因五种常见病因以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：以上四种病因中，最需

7、要鉴别的仍是： 食管、胃底曲张静脉破裂出血与胃十二指肠食管、胃底曲张静脉破裂出血与胃十二指肠溃疡的出血溃疡的出血u 鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血的速度，也有治疗作用。u 内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90。距出血时间越短，诊断阳性率越高。u患者既往有肝硬化病史5年，u近期无规律性腹痛，未服用任何伤害胃粘膜药物，无大量饮酒，无手术及外伤史，无脑血管意外，大小便正常，无间断性黑便，发病前无剧烈恶心呕吐。u患者呕血量达800ml，伴血便300g，出血量大，并且出现周围循环灌注不足表现如：四肢湿冷，心慌、血压降低，心率加快等，u综合上述表现，考虑为肝源

8、性出血，即食管胃底曲张静脉破裂伴出血。但确诊需胃镜检查。v 处理原则：处理原则： 尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏时可用低分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，晶体液：胶体液=34:1为宜。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。 紧急输血指征：改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。注意快速补液致肺水肿处理原则：处理原则： 呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃 经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善 后又恶化后又恶化 Hb,RBC,HCT持续下降持续下降,网织升高网织升高 补液、尿量足够，补液、尿量足够，BUN不降或升高不降或升高 胃管或胃镜检查胃管或胃镜检查注：出血后注：出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性再出血可能性 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 内镜止血内镜止血 硬化剂注射硬化剂注射 静脉套扎静脉套扎 外科手术或经颈