头晕的诊断流程建议

1、头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组头晕诊断流程建议专家组背 景欧洲研究欧洲研究报道约报道约30%30%的普通人群中有过中重度的头晕，其的普通人群中有过中重度的头晕，其中中25%25%为眩晕为眩晕人群中前庭性眩晕的患病率为人群中前庭性眩晕的患病率为5-10%5-10%，年患病率为，年患病率为5.2%5.2%，年发病率为年发病率为1.5%1.5%u我国的研究我国的研究报道报道1010岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%4.1%u6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动减少因头晕而活动减少Neuhauser HK, von

2、 Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学中华耳科学杂志，杂志，2006，4：250-253.眩晕为当前临床上的常见症状眩晕为当前临床上的常见症状国内国内: : 占神经科门诊病人的占神经科门诊病人的5%5%10%10%，住院病人

3、的，住院病人的6.7%6.7%； 占耳鼻咽喉科门诊病人的占耳鼻咽喉科门诊病人的7%7%。 （由（由19981998由上海医科大学史玉泉教授提供）由上海医科大学史玉泉教授提供）法国法国: : 每每7 7个个法国人中就有法国人中就有1 1位在他一生之中至少有过位在他一生之中至少有过1 1次次眩晕发作眩晕发作, , 眩晕居该国病人就诊原因中的眩晕居该国病人就诊原因中的第三位第三位（仅次于发（仅次于发热和头痛）。热和头痛）。 （20002000年由法国巴黎神经耳科诊治中心年由法国巴黎神经耳科诊治中心ToupetToupet教授提供）教授提供）眩晕的诊疗和预防值得进一步关注眩晕的诊疗和预防值得进一步关注

4、p眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大学习、就业、工作和社交活动带来较大影响影响； p所致的人身或工作所致的人身或工作事故事故亦间有所闻；亦间有所闻；p眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一病所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一定定困难困难；p眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致临床症状之一，稍有不慎又易导致误诊误诊；p大多数眩晕是可以大多数眩晕是可以防治防

5、治的。的。眩晕的发病率估计还会上升眩晕的发病率估计还会上升由于：由于： 一、先天性原因，一、先天性原因， 二、后天性原因：二、后天性原因： 1 1、病源性原因，、病源性原因， 2 2、医源性原因，、医源性原因， 3 3、声源性原因，、声源性原因， 眩晕的发病率估计还会眩晕的发病率估计还会上升上升。头晕的概念1.1. 眩晕特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重2.2.失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3. 头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感

6、4 4. . 晕厥前（presyncopepresyncope） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334头晕的诊断 病史最重要 结构性问询结构性问询 适当引导适当引导 区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病的头晕病因因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询询 眩晕病史要点 症状特点症状特点

7、 耳科症状耳科症状 神经系统症状神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状 “你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗? ?” 晕厥前晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗? ?” 失衡失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗? ?” 精神性精神性 “你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗? ?” 眩晕眩晕诊断：病史要点患者头晕患者头晕/ /眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗吗发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症

8、状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕/眩晕检查：体检和辅助检查 检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-HallpikeDix-Hallpike 前庭功能前庭功能 神经影像必须有针对性。神经影像必须有针对性。 无选择性的诊断阳性率低（无选择性的诊断阳性率低（1%1%），不推荐作

9、为常），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（规；要了解检查的局限性（CTCT对后颅窝）和非特异对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy p

10、eople. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478诊断与鉴别诊断要点u全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状u完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断u重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他

11、症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析u应本着科学严谨的态度，应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因p了解头晕的常见病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确要临床特征、才能在日常医疗工作中

12、保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查病而导致诊断延误或过度的诊断性检查p眩晕约占所有头晕的半数眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的明显多于前庭中枢性者，是后者的4 45 5倍。倍。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen R

13、H. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕的主要病因p前庭周围性眩晕：前庭周围性眩晕：BPPVBPPV（约占（约占1/21/2）、前庭神经元炎）、前庭神经元炎（占约（占约1/41/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。周围性眩

14、晕的绝大部分。p前庭中枢性眩晕：前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现表现Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施国文，熊昕丽，

15、林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary dizzy clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000

16、,93：16019891989年年125125例急诊头晕患者的病因诊断分析例急诊头晕患者的病因诊断分析神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005加拿大多仑多大学神经- -耳科联合头晕门诊经验p812812例中, ,女性63.2%,63.2%,平均年龄49.649.6岁; ;男性36.8%,36.8%,平均年龄51.951.9岁p病因: : 周围性周围性64.7%,64.7%, 中枢性中枢性8.2%,8.2%, 精神精神9.0%,9.0%

17、, 不明原因不明原因13.3%,13.3%, 混合性混合性4.9%4.9%812例患者的病因分析前庭周围前庭周围前庭中枢前庭中枢上海仁济医院神经科头晕门诊：上海仁济医院神经科头晕门诊： 1477 1477例连续患者的病因分析例连续患者的病因分析%BPPV精神精神系统疾病系统疾病VBIMD不明原因不明原因VNHow Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical ReviewBackgroundBackground 虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状, , 但不同病因所导但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究致

18、头晕的频率却无很好的研究. .MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE检索到检索到1212篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊研究人群来自全科门诊 (n = 2), (n = 2), 急诊急诊 (n = 4) (n = 4) 和专科门诊和专科门诊 (n = 6). (n = 6). 用用9 9个标准评估研究的质量个标准评估研究的质量. .ResultsResults 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%. 13%. 严重病因相对

19、少见，如脑卒中严重病因相对少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不，脑肿瘤不到到1%.1%.ConclusionsConclusions 70% 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. . South Med J 2000，93(2) 病因病因范围范围% %平均平均% %前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4

20、 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262-261616 过度换气过度换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414头晕病因概念与诊断的演变增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛: :儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少VBIVBI：PCIPCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表，无法诊断

21、非正常非缺血状态，极少单独表现现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识偏头痛与眩晕u200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%u7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科对照骨科对照患者中只为患者中只为10%10%u偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕u45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, ,对照人群只为对

22、照人群只为5%5%u头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641. 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD头晕头晕/ /眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较比较3232例临床诊

23、断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBIVBI与与3232例同年龄例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现同性别对照的颈椎放射学表现. .平均年龄平均年龄77.677.6岁岁. .未见两组有放射学表现的差异未见两组有放射学表现的差异, ,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度度. .因此因此, ,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBIVBI的常规的常规. . Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因颈椎骨质增生不是PCI的主要原因 以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导

24、致PCI，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。 而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。 因 为： PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。 病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。 有研究证明：在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。 对1018例有各种血管危险因素的

25、患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现5%有颅外段椎动脉受压； 其中136例有后循环症状者中也仅9%有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例； 882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。(4.3%对7.4%) 对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查查, ,发现发现: : 只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压； 其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAEC

26、VA受压；受压； 28 28例出现转头时症状例出现转头时症状( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不视物不清清4), ECVA4), ECVA受压表现有受压表现有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的例没有转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extrac

27、ranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847颈椎病与PCI的关系：不大1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别;4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的;目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下在以下三个缺陷：三个缺陷：（1 1）无法证实诊断）无法证实诊断（2 2）缺乏特异性实验检查方法）缺乏特异性实验检查方法（3

28、3）无法解释有些患者有明显颈痛却无）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。临床相关性。半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶

29、心）球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状头晕诊断流程不是分类不同方法： 按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/ /月月 按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程 按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状 适合非专科医师适合非专科医师区分前庭周围性和中枢性周围性“一致性一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向

30、影响眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震严重旋转性眼震头位活动加重症状头位活动加重症状严重自主神经症状严重自主神经症状严重者有濒死感严重者有濒死感病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降中枢性“不一致性不一致性”Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无自主神经症状少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽

31、障碍、伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调麻木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性眩晕常见病因1.周围性生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Menire 病迷路瘘2.中枢性脑干 TIA/梗死肿瘤MS空洞症Arnold - Chiari 畸形颞叶癫痫偏头痛3.其他心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA, VB-TIA, 癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA, VB-TIA, 偏头痛先偏头痛先兆兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神

32、经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性区别中枢性或周围性：SPINNED S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重严重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis频繁频繁少见少见N Nystagmusystagmus旋转旋转/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性发作性持续性

33、持续性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al. CTU , Oct, 2004不同原因眩晕的诱因 诱发因素 头部位置变动 自发性发作 近期上呼吸道感染 应激 免疫抑制剂使用 耳压变化、头外伤、强大噪音可能的诊断急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋巴瘘急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼尔病、MS、偏头痛前庭神经元炎精神或心理因素耳部带状疱疹外淋巴瘘不同原因眩晕的伴发症状症状症状可能的诊断可能的诊断耳涨耳涨听神经瘤，美尼尔病听神经瘤，美尼尔病耳或乳突痛耳或乳突痛听神经瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部带状疱疹）听神经瘤

34、，中耳疾病（中耳炎、耳部带状疱疹）面肌麻痹面肌麻痹听神经瘤，耳部带状疱疹听神经瘤，耳部带状疱疹局灶性神经体征局灶性神经体征桥小脑角肿瘤，脑血管病，桥小脑角肿瘤，脑血管病，MS头痛头痛听神经瘤，偏头痛听神经瘤，偏头痛听力丧失听力丧失听神经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中听神经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中风，风，TIA，耳部带状疱疹耳部带状疱疹不平衡不平衡急性前庭神经元炎，桥小脑角瘤急性前庭神经元炎，桥小脑角瘤眼震眼震周围或中枢性眩晕周围或中枢性眩晕恐响或畏光恐响或畏光偏头痛偏头痛耳鸣耳鸣听神经瘤，急性迷路炎，美尼尔病听神经瘤，急性迷路炎，美尼尔病重要经验u症状重于体征

35、，症状重于体征，多为多为周围性周围性u体征重于症状，体征重于症状，多为多为中枢性中枢性u前前5 5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断u奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致u总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病检查正常检查正常失衡不稳感失衡不稳感视觉异常视觉异常构音异常构音异常感觉异常感觉异常神经科评估神经科评估CT/MRI排除脑干排除脑干病变，小病变，小脑病变，脑病变，血管病血管病突然发生旋转运动感突然发生旋转运动感恶心呕

36、吐耳鸣恶心呕吐耳鸣神经系统听神经系统听力前庭检查力前庭检查进行性听进行性听力减退力减退排除听排除听神经瘤神经瘤排除排除BPPV,MD,迷路炎迷路炎头晕伴晕厥头晕伴晕厥神经和心血管神经和心血管检查检查EKG排除心律失常，排除心律失常，血管迷走功能血管迷走功能紊乱紊乱治疗病因治疗病因精神科转诊精神科转诊模糊症状模糊症状应激，紧张应激，紧张焦虑，抑郁焦虑，抑郁检查正常检查正常失衡不稳感失衡不稳感视觉异常视觉异常构音异常构音异常感觉异常感觉异常神经科评估神经科评估CT/MRI排除脑干排除脑干病变，小病变，小脑病变，脑病变，血管病血管病突然发生旋转运动感突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣恶心呕吐耳鸣神经系统

37、听神经系统听力前庭检查力前庭检查进行性听进行性听力减退力减退排除听排除听神经瘤神经瘤排除排除BPPV,MD,迷路炎迷路炎头晕伴晕厥头晕伴晕厥神经和心血管神经和心血管检查检查EKG排除心律失常，排除心律失常，血管迷走功能血管迷走功能紊乱紊乱治疗病因治疗病因精神科转诊精神科转诊模糊症状模糊症状应激，紧张应激，紧张焦虑，抑郁焦虑，抑郁意识丧失晕厥，癫痫，颅内病变EKG，影像真正眩晕不确定头晕老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊年轻人：体位血压，精神性CNS症状体征症状体征时程5-10分钟：TIA持续：中枢性眩晕、MS体位诱发Dix-Hallpike征 BPPV听力减退耳鸣前庭神经元炎听神经

38、瘤近期上感，中耳炎迷路炎美尼尔病是无是无是无无有有无有无有无头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病美尼尔病迷路炎迷路炎迷路瘘管迷路瘘管突聋伴晕突聋伴晕YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底偏头痛基底偏头痛TIA,其他其他肿瘤肿瘤卒中卒中脱鞘脱鞘其他其他-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压其他其他迷路震荡迷路震荡+-Y感染、感染、其他其他头头 晕晕 评评 估

39、估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕异 常 生 命 体 征异 常 生 命 体 征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站 立 头 晕站 立 头 晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度HBY用药用药N药物血浓度药物血浓度Y神经功神经功能缺陷能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NN陈锡辉（中山大学一院耳科）、戴富春（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、丁新生陈锡辉（中山大学一院耳科）、戴富春（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、丁新生（江苏省医院神经科）、何俐（川大华西医院神经科）

40、、贺茂林（北京世纪坛医（江苏省医院神经科）、何俐（川大华西医院神经科）、贺茂林（北京世纪坛医院神经科）、胡兴越（浙大邵逸夫医院神经科）、季晓林（福建省级机关医院神院神经科）、胡兴越（浙大邵逸夫医院神经科）、季晓林（福建省级机关医院神经科）、贾月芝（杭州一院耳鼻咽喉科）、李舜伟（北京协和医院神经科）、李经科）、贾月芝（杭州一院耳鼻咽喉科）、李舜伟（北京协和医院神经科）、李晓光（北京协和医院神经科）、李焰生（上海仁济医院神经科）、刘春风（苏大晓光（北京协和医院神经科）、李焰生（上海仁济医院神经科）、刘春风（苏大二院神经科）、马鑫（北大人民医院耳鼻咽喉科）、区永康（中山大学二院耳鼻二院神经科）、马鑫

41、（北大人民医院耳鼻咽喉科）、区永康（中山大学二院耳鼻咽喉科）、戚晓昆（海军总医院神经科）、邱建华（四军大西京医院耳鼻咽喉咽喉科）、戚晓昆（海军总医院神经科）、邱建华（四军大西京医院耳鼻咽喉科）、王佳伟（北京友谊医院神经科）、王亮（复旦大学华山医院神经科）、王科）、王佳伟（北京友谊医院神经科）、王亮（复旦大学华山医院神经科）、王柠（福建医大协和医院神经科）、王武庆（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、吴佩娜柠（福建医大协和医院神经科）、王武庆（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、吴佩娜（广东省医院耳鼻咽喉科）、吴子明（解放军总院耳鼻咽喉科）、邢光前、徐格（广东省医院耳鼻咽喉科）、吴子明（解放军总院耳鼻咽喉科）、邢光

42、前、徐格林（南京军区总院神经科）、徐进（北京医院耳鼻咽喉科）、徐亚萍（浙大二院林（南京军区总院神经科）、徐进（北京医院耳鼻咽喉科）、徐亚萍（浙大二院耳鼻咽喉科）、杨蓓蓓（浙大二院耳鼻咽喉科）、杨宁（中国医大一院耳鼻咽喉耳鼻咽喉科）、杨蓓蓓（浙大二院耳鼻咽喉科）、杨宁（中国医大一院耳鼻咽喉科）、于刚（山东省院耳鼻咽喉科）、曾进胜（中山大学一院神经科）、张梁科）、于刚（山东省院耳鼻咽喉科）、曾进胜（中山大学一院神经科）、张梁（浙大二院神经科）、赵钢（四军大西京医院神经科）、赵政凯（辽宁省金秋医（浙大二院神经科）、赵钢（四军大西京医院神经科）、赵政凯（辽宁省金秋医院神经科）、郑虹（川大华西医院耳鼻咽

43、喉科）、周慧芳（天津医大总院耳鼻咽院神经科）、郑虹（川大华西医院耳鼻咽喉科）、周慧芳（天津医大总院耳鼻咽喉科）、庄武平（福清市医院神经科）喉科）、庄武平（福清市医院神经科）诊断流程专家组成员诊断流程专家组成员1.头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发2.发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s；3.可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;4.位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期5.眩晕的易疲劳性，自我好转性；6.无听力障碍、耳鸣及不稳感；7.无中枢症候；8.听力检查及温度试验正常；A.良性发作性位置性眩晕Dix-Hallpike诱发试验位置性眩晕 周围性位置性

44、眩晕 中枢性位置性眩晕第四脑室肿瘤第四脑室囊虫(Brun征)脑干、小脑病变脑囊虫病cysticercosiscysticercosis1 1、最常见寄生虫感染，猪肉绦虫幼虫寄生于人体。2 2、脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型。3 3、脑室型可并发脑积水，临床有BrunBrun征表现。B.前庭神经元炎1924年Nylen 命名，中老年发病较多。病因-病毒感染部位-前庭神经节或神经干前驱-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧， 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫C、梅尼埃病1861年法国Mnire首先报道病因

45、-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时； 波动性听力减退及耳鸣； 无中枢症候温度试验：半规管功能低下Meniere病在MRI上的特征主要表现为1.患侧内淋巴管和内淋巴囊减小2.后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄 患者男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.Black hole黑洞形成表明轴索损伤多发性硬化特点1、20-40岁患者，女性2、 6-8%眩晕首发。3、自发性、位置性、核间性眼震(第二版2004)-偏头痛国际分类沿革-(第一版1988)1.1 无先兆性偏头痛1.2 先兆性偏头痛 1.2.1 有偏头痛头痛的

46、典型先兆 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆 1.2.3 无头痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM) 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗塞性持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗塞 1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的先兆性偏头痛 1.6.5 很可能的慢性

47、偏头痛 1.1 没有先兆的偏头痛1.2 有先兆的偏头痛 1.2.1 有典型先兆的偏头痛 1.2.2 有持续性先兆的偏头痛 1.2.3 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.4 基底动脉型偏头痛 1.2.5 有偏头痛先兆但无头痛 1.2.6 有急性先兆的偏头痛1.3 眼肌麻痹性偏头痛1.4 视网膜性偏头痛1.5 可能为偏头痛先驱或与偏头痛有关的儿童期周期性综合征 1.5.1 良性儿童期发作性眩晕 1.5.2 儿童期交替性瘫痪1.6 偏头痛的合并症 1.6.1 偏头痛持续状态 1.6.2 偏头痛性脑梗死1.7 不符合上述标准的偏头痛样疾患1.2.6 1.2.6 基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准BD B.

48、先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍 2.眩晕3.耳鸣 4.听觉迟钝5.复视 6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调 8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C. 至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5 5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5 5分钟2.2.每个症状5 5分钟并且6060分钟D.D.在先兆期或先兆症状随后6060分钟之内出现符合1.1 1.1 无先兆性偏头痛的B-DB-D标准的头痛E.E.不归因于其他疾患 1.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作*，数分钟到数小时后自行缓解。C.

49、发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D. 脑电图正常 *常常伴有眼球震颤或呕吐,有些发作伴有单侧的搏动性头痛偏头痛相关性眩晕的诊断标准 （ Neuhauser 等提出）确定的偏头痛相关性眩晕的诊断标准：中、重度的发作性前庭症状(视物旋转，自身或其他物体的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉)；存在符合IHS诊断标准的偏头痛；至少有2次眩晕发作时出现下列至少一种偏头痛症状：偏头痛头痛，畏光，畏声，视觉或其他先兆；相应的检查除外其他原因。 偏头痛相关性眩晕的诊断标准 （ Neuhauser 等提出） 可能的偏头痛相关性眩晕的诊断标准：中、重度的发作性前庭

50、症状(视物旋转，自身或其他物体的运动幻觉，位置陛眩晕，不敢转头如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉)；至少具有下列一项：符合IHS诊断标准的偏头痛；眩晕发作时存在偏头痛症状；偏头痛特异性诱发因素诱发眩晕发作如：特定食物，睡眠不规律，内分泌激素改变；针对偏头痛的药物治疗有效。相应的检查除外其他原因。 眩晕型癫痫 是一种特殊类型的感觉型癫痫 发病年龄：青少年； 眩晕突然发生，自动停止，停止后可照常活动； 神经系统检查无异常所见； 脑电图检查符合癫痫改变； 抗癫痫药物治疗有效。 头晕的主要病因p了解头晕的常见病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在

51、日常医疗工作中保持正确要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查病而导致诊断延误或过度的诊断性检查p眩晕约占所有头晕的半数眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的明显多于前庭中枢性者，是后者的4 45 5倍。倍。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc

52、. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA, VB-TIA, 癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA, VB-TIA, 偏头痛先偏头痛先兆兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性区别中枢性或周围性：SPINNED S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重严重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis频