卫生监督协管文书医疗机构及传染病管理巡查表

1、 卫 生 监 督 协 管 文 书 医疗机构及传染病管理巡查表医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 。 是 否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（ ） 是 否三、一般情况 诊疗、处

2、置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡有 无，传染病报告员有 无，程序和要求是 否知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告是 否，疫情报告数与门诊日志记录一致是 否。传染病

3、报告无迟报漏报现象 是 否六、医院感染控制：消毒人员培训是 否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有 无消毒药剂：戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒剂 其他 ，消毒剂按要求配制是 否，标有名称、配制日期及失效日期是 否 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭菌锅 其他 ，消毒器械有效是 否，使用规范是 否；消毒记录完整是 否。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是 否，浸泡消毒是 否，重复使用是 否，处置台上是 否发现放有用过的一次性医疗用品设置医疗废物暂存点是

4、无，布局合理是 否，有明显标示是 否，通风良好是 否，分类存放是 否，医疗废物收集桶有 否，黄色收集袋有 否，与生活垃圾混放是 否，医疗废物转运是 否备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求是否 医疗废物建立登记台帐是 否被检查人签名： 检查人员签名：年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。 卫 生 监 督 协 管 文 书 医疗机构及传染病管理巡查意见书 医疗机构名称： 法定代表人/负责人： 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证悬挂于明显处所 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 不准伪造、涂改、

5、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证按时校验 二、人员资格：所有执业人员持相关资格证上岗 执业人员应注册、其执业地点、类别、范围一致 不得聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动 三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）医疗机构内应保持整洁明亮，墙面、地面不得积有灰尘 工作人员着装应规范，应佩戴标牌 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 四、医疗文书：门诊日志记录：姓名、性别、年龄、诊断、住址、填写无漏项 病历：患者一般情况、临床诊断、执业人员签名、字迹清晰 处方：

6、与病历记载一致、执业人员签名、字迹清晰 五、传染病报告：传染病报告卡、晓报告程序 。疫情报告数与门诊日志记录一致 。传染病报告做到无迟报漏报 。 六、医院感染控制：消毒人员进行培训；消毒管理制度健全并悬挂在墙上 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 配备消毒药剂：戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒其他 消毒剂按要求配制，标有名称、配制日期及失效日期 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 配置消毒器械：紫外线灯 高压灭菌锅其他 消毒器械有效 ，使用规范 ； 消毒记录完整 。 执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形，浸泡消毒，不得重复使用 ，设置医疗废物收集桶，设置黄色收集袋，不能与生活垃圾混放，医疗废物转运备有防护物品。医疗废物处理：集中处置