分析前质量控制-ggh讲述

1、检验医学分析前质量控制检验医学分析前质量控制苏州大学附一院苏州大学附一院顾国浩顾国浩2012.9.1 发生在临床实验室的总误差发生在临床实验室的总误差 分析前误差占分析前误差占 4668.2%.4668.2%. 分析后误差占分析后误差占 18.547%. 18.547%. 分析中误差占分析中误差占 15% 15% 据卫生部统计，临床反馈不满意的检验结果中，据卫生部统计，临床反馈不满意的检验结果中，有有80%80%的的报告最终可溯源到标本质量不符合要求报告最终可溯源到标本质量不符合要求 在提高整体质量的现代方法中在提高整体质量的现代方法中, 我们必须以患者的需求和我们必须以患者的需求和满意度为中

2、心，尽量减少检测前和检测后的误差，以确满意度为中心，尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平保实验室服务的整体质量水平. (Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Plebani M. Clin Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-9)分析前质量控制的必要性分析前质量控制的必要性 分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素。 应用应用LIS的检验医嘱和标本条形码前后的检验医嘱和标本条形码前后 前后前后 分析

3、前差错率变化分析前差错率变化 注：与条形码实施前比较，注：与条形码实施前比较，*p0.010.869*5934682852条形码实施后条形码实施后4.58829512643294条形码实施前条形码实施前差错率（）差错率（）差错例数差错例数样本数样本数时时 间间条形码系统实施前后分析前差错发生率变化条形码系统实施前后分析前差错发生率变化条形码管理系统对分析前质量控制中条形码管理系统对分析前质量控制中各影响因素作用分析各影响因素作用分析 条形码系统实施后条形码系统实施后条形码系统实施前条形码系统实施前影响因素影响因素0.013860.021136大便量不对大便量不对0.34523550.37724

4、28尿量不对尿量不对0.003*220.1631048无血管无血管0.034*2320.3282113采血量不对采血量不对0.047*3210.4292761标本采集管搞错标本采集管搞错标本采集标本采集0.002120.00216采血时间不准确采血时间不准确0.003200.00742病人未按规定准备病人未按规定准备0.000*02.08413406化验申请单不合格化验申请单不合格检验申请检验申请与患者与患者准备准备差错率（）差错率（）差错例数差错例数差错率（）差错率（）差错例数差错例数影响分析前质量的因素分析（影响分析前质量的因素分析（I）条形码系统实施后条形码系统实施后条形码系统实施前条形

5、码系统实施前影响因素影响因素注: 与条形码系统实施前差错率比较，*p0.05，*p70%或或20%时，就要调整抗凝时，就要调整抗凝剂的浓度，否则就会产生错误的结果。剂的浓度，否则就会产生错误的结果。抗凝剂与血液比例对抗凝剂与血液比例对PTPT的影响的影响 红细胞压积(%) 抗凝剂:血液 PT（秒）4050 1:9 11.7 4050 1:5 18.7 47 1:9 10.8 72 1:9 12. 9 15.2 1:5 10.7 15.2 1:9 10.8抗抗 凝凝 剂剂 的的 影影 响响HctHct对抗凝剂用量血浆的影响Hct (%)101020203030464650506060707080

6、8020304060APTT(s)Hct(%) PT (s) APTT(s) 10 10.00.58 24.33.2 20 10.40.17 28.21.4 46 11.10.66 33.34.3 60 13.51.46 37.24.0 70 14.90.98 38.53.1 80 52.57.74 60.510.3LyMPH% 0.421MXD% 0.039NEEUT% 0.540LYMPH# 3.1109/LMXD# 0.3109/LNEUT # 3.9109/L双草酸盐双草酸盐 7.2109/L0100300fl200LyMPH% 0.518MXD% - 0.024NEEUT% -0.4

7、58LYMPH# 2.2109/LMXD# 0.1109/LNEUT # 1.9109/L肝素肝素 1.2109/L100200300fl0LyMPH% 0.377MXD% 0.054NEEUT% 0.569LYMPH# 2.5109/LMXD# 0.4109/LNEUT # 3.6109/LK2-EDTA 6.5109/LLyMPH% 0.394MXD% 0.089NEEUT% 0.517LYMPH# 2.4109/LMXD# 0.6109/LNEUT # 3.2109/L枸椽酸钠枸椽酸钠 6.2109/L300fl300fl20020010010000WBCWBCWBCWBC不同抗凝剂对W

8、BC检查的影响7. 避免标本溶血避免标本溶血是保证标本质量的重要环节是保证标本质量的重要环节 采血时的一些不良习惯和劣质采血器具均易采血时的一些不良习惯和劣质采血器具均易造成溶血：造成溶血： A. 将血从注射器中推到试管中，血细胞会因受将血从注射器中推到试管中，血细胞会因受外力而溶血外力而溶血; B. 采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血去均会造成血肿和溶血; C. 混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大，均可导致溶血动作过大，均可导致溶血; D. 从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已

9、溶从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞血的细胞; E. 穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血。会导致溶血。 F. 如果相对试管中的添加剂来说采血量不足如果相对试管中的添加剂来说采血量不足,由于渗由于渗透压的改变会发生溶血透压的改变会发生溶血; G. 皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接取血，都可以造成溶血肤上直接取血，都可以造成溶血; H. 盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造盛

10、血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血。成溶血。红细胞内外液中某些物质的浓度红细胞内外液中某些物质的浓度（单位：酶用（单位：酶用U/L，其他为，其他为mmol/L） 物物 质质 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 内外比值内外比值 ALT 160 24 6.7 AST 988 25 40 K 100 4.4 22.7 LDH 58000 360 160 ACP 200 3 67 Na 16 140 0.11 Ca 0.5 5 0.1 溶血标本的影响与处理a溶血的标本不能使用或经临床申请用溶血的标本不能使用或经临床申请用a发现溶血标本要排除体内溶血的可能发现溶血标本要排除体内溶血的可能a

11、规范采血步骤，改正不良采血习惯规范采血步骤，改正不良采血习惯a注意采血用具和试管材料的质量注意采血用具和试管材料的质量a妥善处理溶血标本，及时通知临床妥善处理溶血标本，及时通知临床三、标本的传递与贮存三、标本的传递与贮存标本放置时间是影响结果的重要因素影响影响: PH:酸碱 酮体:乙酰乙酸丙酮 胆红素胆绿素 尿胆原尿胆素 葡萄糖、蛋白分解,细胞破坏51解放军总医院 八一原则：原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好规定规定: : 留取尿液后2h之内检查1.血标本血标本 采血完成后，应尽量减少运输和储存时采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁得间，尽快处理，尽快检测，时间耽

12、搁得越少，检验结果的可靠性就越高。越少，检验结果的可靠性就越高。 因为标本储存时，血细胞的代谢活动、因为标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。散等等，直接影响标本的质量。2.激素和肿瘤标志激素和肿瘤标志物物 在室温下，类固醇激素是比较稳定的，在室温下，类固醇激素是比较稳定的，可保存可保存3天；通常，这也适用于肿瘤标志天；通常，这也适用于肿瘤标志物。物。 如果多肽激素不能当天分析，应该深冷如果多肽激素不能当天分析，应该深冷冻，尤其是不稳定的冻

13、，尤其是不稳定的ACTH、肾素、血、肾素、血管紧张肽、胰岛素、生长激素和降钙素。管紧张肽、胰岛素、生长激素和降钙素。3.凝血因子凝血因子 凝血因子极不稳定，随着时间的延长，保凝血因子极不稳定，随着时间的延长，保存环境温度的增高，凝血活性逐渐消失。存环境温度的增高，凝血活性逐渐消失。 进行凝血因子检查，应在采血后进行凝血因子检查，应在采血后2h内完成内完成检测。检测。 如仍不能及时检查，应放在如仍不能及时检查，应放在-80C冰箱中保冰箱中保存。存。不同条件下保存血浆对因子，的影响32（水箱内）20（室温）4（冰箱内）0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h95%

14、45% 29% 活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 3948% 41% 5%94% 42% 30%*125 121 112 106 活性 125 82 73 37 125 121 104 9397% 88% 90%70% 58% 29%96% 83% 74%*102 103 100 98 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 100% 99% 96%85% 80% 62%99% 97% 89%*101% 100% 102% 活性 85 84 85 82 85 87 83 8685 86 85 87 98% 100% 96% 10

15、2% 97% 101%*不同条件保存下对APTT的影响56 420 320 06h6h12h12h24h24h26283032343638404244464850524.血氨血氨 某一标本，抽血后立即送检，血氨为某一标本，抽血后立即送检，血氨为298；放置；放置1h，为，为400；2h后则更高。后则更高。 因血液中氨主要来源于肠道中细菌利用氨基酸和因血液中氨主要来源于肠道中细菌利用氨基酸和分解尿素产生。此外，血细胞和组织细胞也有多分解尿素产生。此外，血细胞和组织细胞也有多种酶能产生氨，因此如不能及时送检，将会随抽种酶能产生氨，因此如不能及时送检，将会随抽血时间延长而大幅度增高。血时间延长而大幅

16、度增高。 短时未能送检时应置于冰瓶中冷藏血样，以抑制短时未能送检时应置于冰瓶中冷藏血样，以抑制细胞代谢。细胞代谢。5.不同温度下体液酶的稳定性不同温度下体液酶的稳定性（活性变化小于（活性变化小于10%）酶室温(25)冷藏(0-4 ) 冷冻(-25 )LDGGTALTASTCKChEAMYALP1天2天2天3天1周1周1月2-3天1-3天1周5天1周1周1周7月2-3天1-3天1月不稳定1月1月1周2月1月6.尿常规标本尿常规标本： 尿液标本搁置过久，污染的细菌尿液标本搁置过久，污染的细菌可将其中尿素分解产生氨，可将其中尿素分解产生氨，pH值上升而影响蛋白质及密度测定值上升而影响蛋白质及密度测定

17、 酮体中丙酮和乙酰乙酸都具挥发酮体中丙酮和乙酰乙酸都具挥发性，细菌污染后，酮体消失，白性，细菌污染后，酮体消失，白细胞破坏。细胞破坏。 如无法及时送检，应采用冷藏或防腐保存，如无法及时送检，应采用冷藏或防腐保存，48 一般不超过一般不超过6小时。小时。 细胞管型等有形成分的防腐用甲醛，浓度约为细胞管型等有形成分的防腐用甲醛，浓度约为400g/l甲醛甲醛5-10ml加入加入1L尿中尿中 尿糖等化学成分的定性或定量用甲苯，尿糖等化学成分的定性或定量用甲苯，520ml，加入加入1L尿中，主要是形成甲苯薄膜，阻碍空气尿中，主要是形成甲苯薄膜，阻碍空气接触接触 浓盐酸主要用于激素类的防腐，如肾上腺素，浓

18、盐酸主要用于激素类的防腐，如肾上腺素，儿茶酚胺儿茶酚胺17-羟，羟，17-酮等酮等 其他还有麝香草酚，碳酸钠、冰乙酸、戊二醛其他还有麝香草酚，碳酸钠、冰乙酸、戊二醛等。等。标本的保存标本的保存 标本必须加塞保存，或者存在标本必须加塞保存，或者存在5%CO5%CO2 2和和95%95%空气空气混合气体环境中混合气体环境中贮存贮存时间时间(min) 标本标本pHpHAir 5%95%CO2 Air 0 7.40 7.42 45 7.74 7.46105 7.92 7.42165 8.05 7.41195 8.15 7.41255 8.30 7.47 贮存血样应遵循以下原则-1 为了防止蒸发，血样应

19、贮存在封闭的容器中为了防止蒸发，血样应贮存在封闭的容器中 贮存的温度越低，血样保存的时间越长贮存的温度越低，血样保存的时间越长 有些检验指标，血样不能深冷冻。如：有些检验指标，血样不能深冷冻。如：EDTAEDTA抗凝全血，抗凝全血，做脂蛋白电泳的血清或血浆，脂蛋白做脂蛋白电泳的血清或血浆，脂蛋白X X及低度密度脂蛋及低度密度脂蛋白白- -胆固醇的血清或血浆，纤维蛋白单体阳性血浆等。胆固醇的血清或血浆，纤维蛋白单体阳性血浆等。 惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。血清保留在原管中。贮存血样应遵循以下原则-2 血样保存时

20、应竖直放置，以加快凝血血样保存时应竖直放置，以加快凝血 避免晃动血样，产生溶血。避免晃动血样，产生溶血。 贮存注意避光，尽量隔绝空气贮存注意避光，尽量隔绝空气 血样深冷冻再溶液解后，应重新混匀几次，防止检测物血样深冷冻再溶液解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。质分布不均。 推荐贮存期限：推荐贮存期限：生化检验、免疫学检验：生化检验、免疫学检验：4 4 贮存一周；贮存一周；血液学检验：室温血液学检验：室温 1 1天；天；PTPT：冰箱：冰箱 4 244 24小时小时APTTAPTT：4 6h4 6h；毒理检验，冰箱贮存毒理检验，冰箱贮存6 6周。周。标本的保存时间与温度标本的保存时间与温度检测项目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1个月 6h 6h 2h因子 至少保存1个月 保存24小时 6h 6h 即刻实验因子.至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1个月 24h 6h 4h因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h