内科学教学课件：风湿性疾病总论

1、了解风湿性疾病的概念，以及风湿性疾病的病理。熟悉风湿性疾病的分类。掌握风湿性疾病的表现特点、自身抗体谱检查的自身抗体谱检查的临床意义临床意义及诊断标准。熟悉五类常用抗风湿药物的作用机理。 概 念 风湿性疾病（rheumatic disease）泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。病因:感染、免疫、代谢、内分泌、退行性、地理环境、遗传、肿瘤等。 风湿性疾病的范畴和分类 风湿性疾病的病因和发病机制复杂多样，部分疾病的确切病因尚未明确，至今尚无完善的分类。 目前临床常用的分类方法仍在沿用1983年美国风湿病协会(Amercan Rheumatology Ass

2、ociation ARA)所制定的分类方法。 根据发病机制、病理和临床特点将风湿病分为10大类。1 1、弥漫性结缔组织病、弥漫性结缔组织病类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等血管炎病等2 2、脊柱关节病、脊柱关节病强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、银屑病强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等关节炎、未分化脊柱关节病等3 3、退行性变、退行性变骨关节炎（原发性，继发性）骨关节炎（原发性，继发性）4 4、与代谢和内分泌相关的风湿病、与代谢和内分泌相关的风湿病痛风、假性痛

3、风、马方综合征、免疫缺陷病等痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等5 5、和感染相关的风湿病、和感染相关的风湿病反应性关节炎、风湿热病反应性关节炎、风湿热病6 6、肿瘤相关的风湿病、肿瘤相关的风湿病A A、原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）；、原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）；B B、继发性（多发性骨、继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等）髓瘤、转移瘤等）7 7、神经血管疾病、神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等压等）、雷诺病等8 8、骨与软骨病变、骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚

4、、骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等骨炎等9 9、非关节性风湿病、非关节性风湿病关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等（如精神性风湿病）等1010、其他有关节症状的疾病、其他有关节症状的疾病周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等慢性活动性肝炎等风湿性疾病的范畴和分类类风湿关节炎痛风性关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎强直性脊柱炎风湿性疾病的病理特点 炎症性反应及非炎症性病变，不同的病变出现在不同的靶组织，构成了其特

5、异的临床炎症性反应及非炎症性病变，不同的病变出现在不同的靶组织，构成了其特异的临床症状。症状。 病名病名 靶器官病变靶器官病变 炎症性炎症性 非炎症性非炎症性骨关节炎骨关节炎 关节软骨关节软骨变性变性系统性系统性硬化症硬化症 皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生类风湿性关节炎类风湿性关节炎 滑膜炎滑膜炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎 附着点炎附着点炎干燥干燥综合征综合征 唾液腺唾液腺炎、泪腺炎炎、泪腺炎多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎 肌炎肌炎系统性系统性红斑性狼疮红斑性狼疮 小血管炎小血管炎血管炎病血管炎病 不同大小的动、静脉炎不同大小的动、静脉炎痛风痛风 关节腔炎症关节腔炎症风湿性疾病的病理特点

6、炎症性反应 痛风：尿酸盐结晶 。 其他：免疫反应引起，主要表现为局部组织淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。 血管病变是风湿病的共同病变： 以血管壁的炎症为主，血管壁增厚，管腔狭窄，局部组织器官缺血，弥漫结缔组织病广泛损害。 病史采集和体格检查病史采集 详尽的病史采集、仔细的体格检查及相应的辅助检查。（至关重要） 一般情况（年龄、性别、职业等）、主要症状、按时间顺序组织的病情经过、治疗经过及用药情况、既往史、婚育史、家族史以及系统回顾。发病年龄、性别、家族史对诊断具有参考价值。 系统性红斑狼疮：多见于育龄期女性。 强直性脊柱炎：多见于青年男性，部分有家族史。 骨关节炎：多见于中老年患者。(三

7、)关节痛、僵硬和肿胀：关节疼痛不具有诊断特异性，而肿胀和僵硬则高度提示炎症存在。(四)肌肉骨骼系统以外的症状：脱发、光过敏、雷诺现象、口腔外阴溃疡、口眼干燥、腮腺肿大及消化、呼吸、泌尿、神经、血液系统等。 (五)起病形式，受累部位、数目、疼痛的性质与程度，功能状况及其演变。(六)体格检查:内科系统检查，皮肤、肌肉、关节脊柱的检查。1、关节检查受累关节有无红、肿、压痛，有无关节畸形和功能障碍。梭形肿胀、腊肠指/趾、尺侧偏斜、关节半脱位、“天鹅颈”畸形、“纽扣花”畸形枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验、“4”字试验、浮髌试验、骨摩擦音(六)体格检查:内科系统检查，皮肤、肌肉、关节脊柱的

8、检查。2、皮损的分布特征对疾病有一定提示 颊部蝶形红斑-SLE 眶周水肿性紫红斑、Gottrons征-DM 猖獗龋齿-pSS3、肌肉检查要点 有无肌肉萎缩、肌肉压痛及肌力的检查。 关节关节 RA ASRA AS OA OA 痛风痛风 SLESLE 周围关节炎周围关节炎 有有 有有 有有 有有 有有 起病起病 缓缓 缓缓 缓缓 急骤急骤 不定不定 首发首发 PIPPIP、MCPMCP、腕、腕 膝、髋、踝膝、髋、踝 膝、腰、膝、腰、DIP DIP 第一跖趾关节第一跖趾关节 手关节或其他手关节或其他 部位部位 痛性质痛性质 持续，休息后持续，休息后 休息后加重休息后加重 活动后加重活动后加重 痛剧烈

9、、夜间重痛剧烈、夜间重 不定不定 加重加重 肿性质肿性质 软组织为主软组织为主 软组织为主软组织为主 骨性肥大骨性肥大 红、肿、热红、肿、热 少见少见 畸形畸形 常见常见 部分部分 小部分小部分 少见少见 偶见偶见 演变演变 对称性多关节炎对称性多关节炎 不对称下肢不对称下肢 负重关节负重关节 反复发作反复发作 大关节炎，大关节炎， 症状明显症状明显 少关节炎少关节炎脊柱炎和（或）脊柱炎和（或） 偶有偶有 必有，功能受限必有，功能受限 腰椎增生，腰椎增生， 无无 无无骶髂关节炎骶髂关节炎 唇样变唇样变常见关节炎的特点 病名病名 特异性表现特异性表现 SLE SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性

10、贫血，血小板减少，多浆膜炎颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS pSS 口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症 DMDM 上眼睑红肿，上眼睑红肿，GottronGottron征，颈部呈征，颈部呈V V形充血，肌无力形充血，肌无力 SSc SSc 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 GPA GPA 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 TA TA 无脉，颈部、腹部血管杂音无脉，颈部、腹部血管杂音 BD BD 口腔溃疡

11、，外阴溃疡，针刺反应口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现常规检查常规检查特异性检查特异性检查血常规、尿常规、便常规、肝功、肾功、离子ESR、CRP、 免疫球蛋白、补体人类白细胞抗原（HLA）检测自身抗体关节液检查病理一、自身抗体 对于风湿性疾病的诊断和鉴别诊断有极大的帮助。1.抗核抗体（anti-nuclear antibodies，ANAs）： （1）靶抗原：核酸、组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等多种物质，除细胞核外，也在细胞质及细胞器中存在。 （2）分类：根据抗原分子的理化特性和分布部位，将ANAs分成五大类：抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体及抗其

12、他细胞成分抗体。 （3）意义：ANA阳性应警惕结缔组织病的可能，不同成分的ANA有其不同的临床意义，具有不同的诊断特异性。 正常的老年人或其他疾病如肿瘤、血清中可能存在低滴度的ANA，临床中应进行积极的鉴别诊断。 2.类风湿因子（rheumatoid factor，RF） 靶抗原为变性IgG分子的Fc片段。 IgG抗体参与免疫应答与相应抗原结合发生变性时产生； 炎症等病理条件下产生。 (3)RF特异性差，在类风湿关节炎中阳性率为80%左右; (4)RF阳性可见于： 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等多种结缔组织病，亦可见于感染性疾病、肿瘤、5%正常人。 (5)在诊断明确的RA

13、中，RF滴度可判断其活动性和预后。 3.抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA） （1）靶抗原：中性粒细胞胞质的多种成分，其中以丝氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）与血管炎密切相关。 （2）分类：c-ANCA（PR3）对肉芽肿性多血管炎有较高的特异性 p-ANCA（MPO）特异性相对较弱 （3）意义：对血管炎的诊断及活动性判定有帮助。4.抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies,APL） （1）靶抗原：带负电荷的磷脂 （2）分类：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2糖蛋白1抗体。 （3）常见疾

14、病：抗磷脂综合征、SLE等结缔组织病及非结缔组织病 （4）临床表现：主要引起凝血系统改变，表现为血栓形成、血小板减少、习惯性流产等。 5.抗角蛋白抗体谱： (1)靶抗原：细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白 (2)意义：对RA特异性较高，且有助于RA的早期诊断。 (3)分类：抗核周因子（APF）、抗角蛋白(AKA)及环瓜氨酸多肽(CCP）。抗ccp抗体在RA的诊断中较AKA有更好的敏感性。 不同的弥漫性CTD的自身抗体 病名病名 ANA谱谱 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 ANCA 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 SLE SLE 抗抗dsDNAdsDNA 阳性阳性 少见少见 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 抗抗SSAS

15、SA抗体抗体 pSSpSS 抗抗SSASSA抗体抗体 阳性阳性 少见少见 抗抗SSBSSB抗体抗体 混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD）抗）抗RNPRNP抗体抗体DM/DM/多发肌炎（多发肌炎（PMPM 抗合成酶（抗合成酶（Jo-1)Jo-1)抗体抗体 SScSSc ACAACA（抗着丝点抗体）（抗着丝点抗体） 抗抗Scl-70Scl-70抗体抗体 抗核仁抗体抗核仁抗体 RA RA APFAPF AKAAKA 抗抗CCPCCP抗体抗体系统性血管炎系统性血管炎 阳阳性性 GPA GPA c-c-ANCA(PR3)ANCA(PR3)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA

16、） p-ANCA(MPO)p-ANCA(MPO) EGPA EGPA p-p-ANCA(MPO)ANCA(MPO)二、人类白细胞抗原（HLA）检测1、HLA-B27 （1）与中轴关节受累的脊柱关节病密切关联； （2）在AS中阳性率为90%； （3）也可见于反应性关节炎、银屑病关节炎等脊柱关节病； （4）正常人群中也有10%的阳性率。2、HLA-B5与BD有关3、HLA-DR2、DR3与SLE有关4、HLA-DR3、B8与pSS有关5、HLA-DR4与RA有关。三、关节液检查1.区分炎性、非炎性关节病变和化脓性关节炎 白细胞超过3000/mm，且中性粒细胞占50%以上时，提示炎性关节炎 白细胞数

17、更高，外观呈脓性，高度提示化脓性关节炎 非炎性关节炎白细胞数往往在2000/mm以下。 上述标准必须结合临床。 2. 如果关节液中找到尿酸盐结晶或细菌涂片/培养阳性，分别支持痛风性关节炎和感染性关节炎的诊断。 四、病理：诊断有决定性意义并指导治疗 1、肾活检-狼疮肾炎的病理分型； 2、滑膜活检-关节炎病因的诊断； 3、唇腺活检-SS的诊断； 4、肌肉活检-多发性肌炎/皮肌炎的诊断。意义： 1、有助于各种关节、脊柱受累疾病的诊断、鉴别诊断、疾病分期、药物疗效的判断等； 2、评估肌肉、骨骼以外脏器的受累。常用的检查方法： 1、X线 2、CT 3、MRI X线： 1、骨和关节检查的最常用的影像学技术

18、，有助于诊断、鉴别诊断和随访。 2、可发现软组织肿胀及钙化、骨质疏松、关节间隙狭窄、关节侵蚀脱位、软骨下囊性变等改变。 CT： 关节CT用于检测有多层组织重叠的病变部位，如骶髂关节、股骨头、胸锁关节、椎间盘等，比X线敏感性更高。MRI 对骨、软骨及其周围组织包括肌肉、韧带、肌腱、滑膜有其特殊的成像，因此对软组织和关节软骨损伤、骨髓炎、缺血性骨坏死及早期微小骨破坏等是灵敏可靠的检测手段。超声 关节超声不仅可以早期发现关节滑膜、软骨的损伤，还可以监测病情的变化。 其他受累脏器的评估 1、肺间质性肺炎- 肺部高分辨CT 2、SLE的中枢神经受累-头颅CT、MRI 3、血管炎-血管超声、CT血管造影（

19、CTA）、磁共振血管造影（MRA）及血管造影检查 改善预后，保持关节、改善预后，保持关节、脏器功能，缓解相关症状，脏器功能，缓解相关症状，提高生活质量。提高生活质量。一般治疗：教育、一般治疗：教育、生活方式、物理治生活方式、物理治疗、锻炼、对症疗、锻炼、对症药物治疗药物治疗手术治疗：矫形、滑手术治疗：矫形、滑膜切除、关节置换膜切除、关节置换抗风湿药物 1、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） （1）作用机制：通过抑制环氧化酶，从而抑制花生四烯酸转化为前列腺素，起到抗炎、解热、镇痛的效果。 （2）特点：应用广泛、起效快、镇痛效果

20、好，但是不能控制原发病的病情进展。 （3）副作用：肠道和肾脏的不良反应 （4）选择性COX-2抑制 塞来昔布，胃肠道不良反应少，临床广泛应用。抗风湿药物2、糖皮质激素（glucocorticoid,GC） （1）特点：强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗多种CTD的一线用药。 （2）分类：根据半衰期分类，分为短效、中效、长效。 短效：可的松、氢化可的松； 中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙等； 长效：地塞米松、倍他米松等。 甲泼尼龙、泼尼松龙、氢化可的松不经过肝脏转化，所以肝功能不全者优先选择。 （3）不良反应：感染、高血压、高糖血症、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴

21、奋、消化性溃疡等。抗风湿药物 3、改善病情抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs） 特点： （1）具有改善病情和延缓病情进展的作用，可以防止和延缓特别是RA的关节骨结构破坏。 （2）起效慢、通常在治疗2-4个月后才显效果，病情缓解后宜长期维持。 DMARDs的主要作用机制 药名药名 作用机制作用机制 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 不十分清楚，本药在肠道分解为不十分清楚，本药在肠道分解为5-5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制 前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者复本药前列腺素并清除吞噬细胞释放的致

22、炎性氧离子。关节炎患者复本药1212 周后，周围血活化淋巴细胞减少周后，周围血活化淋巴细胞减少 金制剂金制剂 抑制单核抑制单核- -巨噬细胞分泌巨噬细胞分泌IL-1IL-1 抗疟药抗疟药 通过改变细胞溶酶体的通过改变细胞溶酶体的pHpH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1IL-1的的分分 泌，也减少淋巴细胞活化泌，也减少淋巴细胞活化 青霉胺青霉胺 通过巯基改变通过巯基改变T T、NKNK、单核细胞膜受体性能，改变细胞反应性、单核细胞膜受体性能，改变细胞反应性 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴 细胞合成和生长受阻细胞合成和生长受阻 来氟米特来氟米特 其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使 活化淋巴细胞合成生长受阻活化淋巴细胞合成生