老年骨科手术麻醉评估(杨拔贤)

1、 生理性衰老 随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； 细胞数减少，器官及体重减轻； 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力 减退。 神经系统 中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲 肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等； 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传 导速度减慢； 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体 位性低血压等。 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。 循环

2、系统 心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导 阻滞； 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心 肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退； 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力 下降。 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障 碍。 呼吸系统 气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起； 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； 非表面活性物质生成减少和活性降低。 气道防御功能下降，气道阻力增加

3、，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸 功能衰竭。 体位对生理的影响 循环： 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉 回流则更困难，心排血量可明显降低。 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响 下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。 手术后30天内的死亡率 60岁以下的成年手术病人仍达1.2%， 6069岁病人达2.2%， 7079岁病人达2.9%， 80岁以上病人达5.8%6.2%， 90岁以上高龄病人达8.4%。 80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%， 70岁以上行剖胸手术可达17%， 90岁以上接受大手术

4、高达19.8%。 术后肺部并发症(PPC) (支气管痉挛、肺炎、肺不张和呼吸衰竭等) Filardo等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%。 多中心调查:8930例60岁以上老年髋关节手术者中,有1737例发生PPCs,发生 率为19，其中呼吸衰竭占2.6，同组患者的心血管并发症为2。伴有 COPD者PPCs发生率更高,105例严重COPD者中， PPCs的发生率为37%3。 小样本研究：59例COPD患者PPCs发生率为33.7%。 脊柱手术的麻醉管理 p脊柱手术麻醉特点 p颈椎手术的麻醉 p胸椎手术的麻醉 p腰椎手术的麻醉 p脊髓损伤患者手术的麻醉 脊柱手术麻

5、醉特点 l手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关节手术多取侧卧位；脊 柱手术多取俯卧位。应注意： (1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查 导管位置。 (2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。 (3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受压而引起远端缺血或血栓 形成；外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视 网膜损伤。 颈椎手术的麻醉 l困难气道发生率高：显露声门困难者 20%；合并风湿病者为48%；颈椎骨 折或肿瘤者为2324%；有固定装置者插管更为困难。 l颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重。术前知道颈椎不

6、稳定者插 管后神经症状恶化的发生率为12%；术前不认识者，发生率到达10%。 l俯卧位 气管插管方法 l麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻 l清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插管或体位改变后检查神经功能， 需患者配合。 l静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射，插管较为容易，但需要固定颈 部位置。 l可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜 l喉罩：俯卧位不用 注意事项 l围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位变化时 l术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。 l俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后 均应检查导管位置。 l在头高位时，血压

7、不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞 l对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持1224h。避免因延髓水肿、 喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。 胸椎手术的麻醉 l脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤 l脊柱畸形矫正术的特点： (1)可发生于任何年龄，但小儿多见。 (2)引起胸廓变形，可损害心肺功能。 (3)可能合并有其它先天性疾患。 (4)术中要求监测脊髓功能。 l脊柱创伤的特点： (1)多为复合伤，特别注意是否存在血气胸、颅脑及脊髓损伤 (2)术中失血量较大，需要血液回收，保持静脉通路通畅以及大量输血技术和并发症的 预防， 注意事项 (1)脊柱畸形者，术前正确

8、评价心肺功能，检查胸部X片、肺功能及血气分析。 病程长、有慢性缺氧者，可继发肺心病和肺动脉高压症。 (2)呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。 (3)在俯卧位手术时，应特别注意体位对心肺功能的影响，确保呼吸道通畅。 (4)唤醒试验者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2复合麻醉性镇痛药和短效肌 松药维持麻醉，现多以丙泊酚+瑞芬太尼维持，尽量不用或少用吸入麻醉剂。 以四联刺激监测肌松时，以出现2-3个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。 (5)失血量较大，应监测直接动脉压，CVP和尿量。 腰椎手术的麻醉 l椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等 (1)常取俯卧位，而手术部位高于其它部位，因

9、而对呼吸和循环的影响较大，且 有发生空气栓塞的危险。 (2)腰椎病变可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。 (3)手术创伤大，失血较多。 (4)合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。 注意事项 (1)腰椎手术常在轻比重腰麻下施行，作用时间不够时可由术者在直视下注 药，追加药量为首次量的1/3-1/2。但对于年老体衰或体胖者，复杂手术等， 应选用全麻下手术。 (2)骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多，应监测动脉压、CVP和尿量； 保持输液通畅，做好大量输血准备，如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。 (3)俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更 前后均应检查导管位置

10、。 (4)在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞。 脊髓损伤患者手术的麻醉 l根据脊髓损伤的程度分为： 脊髓震荡：表现为暂时性神经传导功能障碍，出现损伤平面以下的感觉、 运动、反射和括约肌功能的丧失，数小时或数天内逐渐完全恢复。 又称脊髓休克，脊髓损伤平面以下交感神经张力丧失，血管张力降低，心脏 后负荷降低，导致严重的低血压。损伤平面越高，对血流动力学的影响越 大。 脊髓损伤：早期表现同脊髓震荡，但神经功能不能完全恢复。 术前病情评估和准备 l是否合并其他部位或脏器的损伤，如颅脑、胸部损伤等。 l呼吸道的评估：误吸入，口腔、咽部出血或局部肿胀，颈椎活动度，面部骨 折等。

11、 l呼吸功能：对呼吸功能的影响与脊髓损伤平面有关，膈肌、肋间肌和胸壁等。 监测肺功能、胸部X片和ABGs有助于评价肺功能，常表现为肺活量降低、 低氧血症和高碳酸血症、呼吸快而浅。术后往往需要呼吸支持通气。 l循环功能：监测BP、HR、CVP、尿量，ECG、超声心动图、胸片等检查， 有利于对心功能及循环血容量的判断，必要时可行有创性检查。 麻醉方法 如果手术区域位于感觉丧失区，仅给与安定及镇痛类药物就可以。但要加 强呼吸管理和血流动力学的调控。 多在全麻下手术：诱导前注意体液的补充，避免气管插管对脊髓的损害， 预防误吸入等。 对麻醉的耐受性较差，选择对循环影响较小的药物，如安定类、依托咪酯、 麻醉性镇痛药等。氯胺酮可增加颅内压和脑血流量，丙泊酚对循环功能的 抑制较强，应慎用。 麻醉维持：吸入、静脉麻醉、非去极化肌松药。 注意事项 宜选择非去极化肌松药。急性脊髓损伤2872h后，失去神经支配的