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文档简介
1、磁共振胰胆管造影与超声检查在胆总管结石诊断中的对比分析Comparative analysis of magnetic resonance cholangiopancreatography with ultrasonography in diagnosis of commonbile duct stones.涂金成,段霁书,彭 云 (614000 四川 乐山,乐山市中医医院放射科)摘要 目的 探讨磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) 与超声检查对胆总管结石的诊断及临床应用价值。 方法 收集 31 例经临床手术证实
2、的胆总管结石病例,全部病例术前先后于我院接受超声、 MRCP 检查,并且术前 MRCP 均拟诊胆总管结石。分析其超声和 MRCP 表现,并对诊断数据进行分析统计,比较两种方法对胆总管结石的诊断正确率。 结果 31 例胆总管结石全部获得 MRCP 正确诊断,并清楚的显示了结石的部位和形态。 31 例中只有 23 例获得超声诊断,正确率为 74.2。 结论 在胆总管结石诊断中, MRCP较超声具有更高的正确率,对胆道探查术前的评估具有重要参考价值。 关键词 磁共振胰胆管造影 ; 胆总管结石 ; 诊断;超声 中图法分类号 文献标志码 AAbstract . To investigate diagno
3、sis and clinical application value that examination of common bile duct stonesfor magnetic resonance cholangiopancreatography ( MRCP) and ultrasound. Methods. Collection the data that 31patients with common bile duct stones were confirmed by clinical operation, All of the patients were in our hospit
4、alwere examined by MRCP and ultrasound, and were suspected of common bile duct stones because of examined withMRCP. Analysis the findings of ultrasound and MRCP , and the diagnosis of data for statistical analysis, comparisonof two methods for diagnosis of common bile duct stones correctly. Results
5、31 cases of choledocholithiasis wasaccurately diagnosed by MRCP. MRCP clearly showed the location and shape of common bile duct stones. Of 31 cases,only 23 cases of common bile duct stones was diagnosed by ultrasound, its diagnosis accurate was 74.2%. ConclusionIn the diagnosis of common bile duct s
6、tones, MRCP has a higher correct rate than ultrasound, which has importantreference value to assess the exploration of common bile duct before operation.Key words MRCP; common bile duct stones;diagnosis;ultrasound 通信作者 涂金成 电话:(0833)2429285,E-mail:胆总管结石是临床上较常见的疾病。 影像学诊断常以超声检查作为首选方法,但其准确性不如经内镜逆行胰胆管造影
7、( endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)和 经皮肝穿刺胆管造影 (percutaneous1transhepatic cholangiography ,PTC),后者作为有创性检查技术,具有一定的并发症,目前在临床上常不作为胆道结石的常规诊断方法。近十多年来, 随着医学影像技术的发展,磁共振胰胆管造影 (magnetic resonancecholangiopancreatography,MRCP) 的出现给临床外科医生提供了更加可靠的诊断手段。自 MRCP 应用于临床以来,成像方法不断改进,图像质量日趋完善,为胰胆系疾病
8、的诊断提供了新的方法2 。我们对经临床证实,且均行 MRCP 和超声检查的 31 例胆总管结石患者的影像资料进行回顾性比较分析, 探讨 MRCP 在胆总管结石诊断中的价值,以及在胆道探查术前进行 MRCP 检查的意义。1 资料与方法1.1 一般资料研究对像 为去年 8月至今年 3月我院胆总管结石住院病例,共 31例,全部经临床手术证实。所有病员术前于我院先后作超声检查和 MRCP检查, 且MRCP 术前均拟诊胆总管结石。 31例中,男性13例,女性18例,年龄3581岁,平均 58岁,病程 2小时至 17天不等。 入院诊断分别为腹痛待查 7例,结石性胆囊炎 9例,胆结石 4例,胆管结石6例,梗
9、阻性黄疸 5例。 发病前有暴饮暴食、进食油腻食品史 15例,上腹部不适、绞痛、恶心、呕吐 13例,黄疸16例。实验室检查总胆红素 (TBIL)32.4 513.8umol/L ( 正常参考上限 20.5umol) 不等,直接胆红素 (DBIL)19.6 326.7umol/L( 正常参考上限 6.8umol/L) 不等,谷丙转氨酶( ALT)60.2 256.8U/L (正常上限 40U/L)不等。其中26例先行超声检查, 12天后作 MRI检查,其余 5例则先作 MRI后于12天内作超声检查。 本组研究不涉及病员隐私及存在其他医学伦理问题。1.2 仪器与方法1.2.1 彩色超声检查使用 GE
10、 1ogiq-P5 、PHILIPS HD11-XE型超声诊断仪。频率为 2.5 5.0MHz,进行直接法、多切面扇形连续扫查。由两位执证医师共同分析诊断。1.2.2 MRCP 检查使用德国西门子 Magnetom essenza 1.5T MR扫描机。 检查前患者空腹 812h,先行常规腹部梯度回波序列的横轴面 T1W I,T2WI,STIR-T 2WI和冠状面 T2W I扫描。 MRC包P 括两种方式:厚层 2 D成像, 层厚40mm,间隔20mm;薄层3D成像, 层厚 1.1mm,间隔0mm,利用最大信号强度投影 (MIP) 方法对原始图像进行多方位的三维 (3D)重建。由两位执 MRI
11、上岗证医师共同诊断,其中一位为高年资主治以上职称。分析 MRC图P 像时结合原始图像及其他平扫序列图像。1.3 统计学处理对MRCP与超声两组诊断数据采用卡方检验进行分析, 采用统计软件为 SPSS19.0,P3mm),斑点状(直径 2-3mm),泥沙样(直径 2mm)。MRC显P 示胆总管结节状结石21例,斑点状结石 4例,泥沙样结石 6例;超声则分别显示结节状结石 18例,斑点状结石 3例,泥沙样结石 2例。MRC上P 结节状及斑点状结石显示为低信号灶,泥沙样结石显示为等低信号,可见分层现象;超声检查结节状结石显示为强回声团伴声影, 斑点状及泥沙样结石显示为强回声团伴声影或声影不明显。 胆
12、总管结石伴肝内外胆管扩张 28例,仅胆总管扩张 3例,胰管扩张 8例,胆囊积液增大 29例,伴胆囊结石 26例,肝内胆管结石 4例。胆囊炎 27例,超声和 MRC均P 全部显示,表现为囊壁增厚 2mm以上,可伴胆囊窝积液。肝内外胆管扩张、胆囊管扩张、胆囊积液增大、胆囊结石及肝内胆管结石等征像,超声和 MRCP 均全部显示。 31例胆总管结石中,超声显示胆总管结石阳性仅 23例,诊断率为 74.2%。以MRCP 和超声两种方法作为变量因素,对两组诊断数据进行统计分析,显示 MRCP 对胆总管结石的诊断率明显高于超声 ,差异有显著统计学意义 (2=9.185,P=0.02,0.05) 。A B C
13、A:超声显示胆总管上段扩张,其内见结节状强回声光团伴声影; B:T2WI 横断位, C :MRCP 。显示胆总管上段结节状低信号图 1 胆总管上段结节状结石,超声及 MRCP 均清楚显示。A B CA:超声显示中上段胆管扩张,未见明显强回声光团; B:T2WI 横断位, C :MRCP 。显示胆总管中下段多发结节状低信号,呈“串珠状”改变,其上段胆管扩张。图 2 MRCP清楚显示胆总管中下段多发结石,超声未能显示结石影。A B CA:超声显示上段胆管扩张, 未见明显强回声光团; B:T2WI 横断位 ,C:MRCP 。显示胆总管下段十二指肠护壶腹部结节状低信号,呈“杯口状”改变,伴胆总管扩张。
14、图 3 MRCP 清楚显示胆总管下段结石,超声未能显示结石影 。3 讨论胆总管结石的形成原因主要是在胆汁淤积和胆道感染等因素的影响下,胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出,凝聚而形成胆结石。胆总管结石分为胆固醇性、色素性和混合型结石。来源于胆囊、肝内胆管结石或直接形成于胆总管内。来源于胆囊者称为继发性结石,以胆固醇性结石为主;肝内胆管结石下降或直接形成于胆总管者称为原发性结石,以胆色素性结石为多见。滞留于胆总管内的结石可嵌钝于胆总管下段,引起胆管梗阻扩张,随着胆汁累积增多,此时结石可浮起,胆管再通,如此反复发作,十二直肠乳头反复性炎变,致乳头肥厚,胆总管下段狭窄;急性嵌钝时往往引起梗阻性胆
15、囊炎,严重者引起化脓性炎症。另外,结石嵌钝常可致胰腺的急性、慢性炎症,部分结石可排入十二指肠,引起胆石性肠梗阻。胆总管结石有时与肝内胆管结石症状相似,体征可有胆囊肿大,症状有时会出现发作后好转,然后再发作,可能与结石浮起、嵌钝有关3。在胆管结石的诊断中, ERCP及PTC检查具有有创性、放射性,可引起多种并发症(胆道感染、出血、穿孔、急性胰腺炎等) ,操作技术难度较高,病人接受度低,常不作为首选检查方法。超声检查方便、快捷、廉价,无创伤和放射性,具有可重复性好、准确率较高、特异性强等优点,易为临床及患者接受,可作为胆总管结石的首选检查方法 。扩张胆总管内液性胆汁淤积, 超声显示很敏感,但 由于
16、体壁软组织及含气脏器干扰,胆总管位置较深,超声显示小结石能力受限,对操作者的依赖性较强,所以,对于胆总管结石,超声可作为首选筛查,不建议成为最终检查。磁共振胆道造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) 原理是利用胆汁含大量水分, 有极高的质子密度,具有长 T2弛豫特性,而胆道周围组织为短 T2弛豫的特点,通过重 T2加权成像技术抑制胆道周围组织信号,突出含水的胆道信号。在获得薄层重 T2加权成像基础上,将原始图像数据通过工作站处理,从而得到较理想的三维胆系图像2,4。2D MRCP和3D MRCP成像均能很好地显示胰胆管结构与病
17、变,但 3DMRC对P胰胆管的全貌显示有优势,而 2DMRC对P 病变的细微结构的显示特别是细小结石的诊断更具优势5 。MRI 对胆道系统结石的显示率很高,在 T2加权像上大部分结石表现为在高信号的胆汁中单发或多发的边界清楚、圆形或类圆形低信号影,少部分斑点状低信号影,泥沙样结石表现为等低信号,边界较模糊,可分层;部分可表现为混合信号影 (所含胆汁成分不同造成) 。在MRCP 图像上则表现为圆形、 卵圆形、 不规则形或杯口样低信号影(充盈缺损) ,笔者认为杯口状改变诊断价值较高。伴梗阻者可引起近段胆管和肝内胆管扩张,胆囊肿大,伴或不伴胰管扩张;常并发胆囊炎,表现为胆囊壁水肿增厚,胆囊窝积液,呈
18、长 T1长T2信号影。对小于2mm的结石,由于周围胆汁的高信号而使其“淹没”易造成漏诊,需与 MRCP原始图像结合进行诊断,因为在原始图像上结石影均可清晰显示。 对于泥沙样结石, T2WI较直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变, 而MRCP6不能准确显示。张林等认为,在进行 MRC检P 查的同时,辅以 T1W I有助于提高 MRC阴P 性胆总管小结石的诊断敏感性7 ,笔者也有同感。 有研究显示在常规扫描基础上增加感兴区薄层扫描有助于小病变直接征象的显示 8,我们在工作中亦经常借鉴这种方法,效果不错 。另外,工作站上窗宽窗位的调节也有利于病灶的显示。对胆管内其它异常信号如血栓、癌栓等,则要通过对
19、它们所表现的形态和产生信号的差异来与结石相鉴别。MRCP检查无创性、无放射性,无需造影剂,多序列成像,图像客观,胆总管显示全面直观诸多优势,相较ERCP及PTC,无并发症,成功率高。相关研究表明 MRCP 显示胆道梗阻部位的准确率达 100%,优于有损伤9性的PTC及ERCP。本组数据和超声比较,对于显示胆总管上段结石结果与超声一致。 中段结石超声漏诊 1例,本例为斑点样小结石,梗阻程度较轻,考虑为肠气干扰所致。下段结石超声漏诊 7例,其中 3例为结节状结石,4例为泥沙样结石。漏诊原因考虑胆总管壶腹部位置较深,胃肠气体干扰较重,操作者自身水平等因素。黄岩等研究显示超声对胆总管结石诊断准确率为较
20、高, 与MRCP诊断率相当, 其病例显示两者漏诊率相当10 ,与本组研究有出入。凌文哲等相关研究显示超声对胆总管结石诊断准确率为 84.7%,低于 MRCP 的93.5%11;余小忠等相关研究显示 80例胆总管结石中, MRCP 和超声的诊断率分别为 96.3%和62.5%12;均与本组病例研究结果有一致性。而其中的差异,笔者认为受几点因素影响:医生诊断水平存在差异,设备性能有所不同(比如磁共振磁场的高低和软件不同),所采用病例胆结石的大小、种类及分布不一致以及病员的准备情况也不一样。术前MRCP 检查可对胆道结石的位置、大小、数目作术前评估,降低胆道残石发生率。本组 MRCP 阳性的31例患
21、者,胆道探查均有结石发现。对具有相对胆道探查指征者,建议有条件的医院术前 MRCP 检查,以降低胆道阴性探查率,减轻患者痛苦,减少术后并发症的发生。13。MRC对P 于 虽然MRI 及MRCP对低信号结石具有特异性, 但是对胆管小结石的诊断存在假阴性及假阳性14不全梗阻本身形态显示欠佳。特别是对壶腹区病变的定性诊断,对轻度扩张的胆道良好显示率不及 ERCP。因此对于胆总管梗阻的病人必要时可辅以 ERCP检查,特别是壶腹区梗阻。本组研究病例数据有限,仅 31例,如果作胆道梗阻 MRC误P 诊率的统计,将有助于 MRC在P 胆总管梗阻中的临床应用价值分析。本次研究初步表明,在胆总管结石诊断中 MR
22、CP 优于超声,文献表明 MRCP对胆总管结石的评价上敏感率为83%91%,特异率为 91%98%,在发现胆总管和肝内结石上比超声和 CT有更高的敏感性 15。虽然MRCP检查费用较高,但是在医患纠纷日益增多的今天,有利于降低医疗风险。建议有条件的医院在行胆道手术前常规MRCP 检查。参考文献:1 吴在德外科学 M 5版北京:人民卫生出版社, 2001:6196232 FULCHERA S,TURNERMA,CAPPSG W,et al.Half-Fourier RAREMRcholangiopancreatography:experience in300subjectsJ.Radiology
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