福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法

1、福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法为建立全省统一规范的门诊特殊病种统筹补偿模式， 科学合理确定门诊统筹补偿范围和工作程序，根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 、 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011 年） 和卫生部等五部委关于巩固和发展新型农村合作医疗制度建设的意见 精神， 制定门诊特殊病种统筹补偿办法，请各地结合实际认真执行。一、基本要求新农合门诊特殊病种统筹补偿是指对部分诊断明确、 治疗周期较长、 医疗费用较高、可在门诊治疗的疾病医疗费用， 由门诊统筹基金予以补偿。门诊特殊病种统筹补偿应遵循病种设置严格、补偿方案科学、费用控制有效、程序规

2、范便民原则，根据门诊统筹基金规模和实际运行情况，及时总结经验，积极稳妥推进。设区市卫生行政部门要加强对门诊特殊病种统筹补偿的指导。在按照规定提取风险基金后， 原则上门诊统筹基金不超过统筹基金总额 20。 2010年未列入普通门诊统筹试点的县（市、区） ，要适当降低门诊统筹基金的比例。 2010 年开展普通门诊统筹试点工作的地区，应根据历年门诊特殊病种补偿支出和 2010 年门诊特殊病种政策调整情况合理设定门诊特殊病种和普通门诊基金的分配比例。三、门诊特殊病种新农合门诊特殊病种分为甲、乙两类进行管理，甲类必须列入补偿范围，乙类为供选择的病种。 2010 年各统筹地区均应将甲类病种列入补偿范围，

3、同时根据实际情况将乙类病种逐步列入统筹补偿范围。（一）甲类门诊特殊病种1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗） ； 2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排异反应； 4.精神分裂症； 5.慢性心功能不全；6.再生障碍性贫血；7.系统性红斑狼疮；8.癫痫病；9.高血压（n期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.结核病（辅助治疗）；13.苯丙酮尿症；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍。（二）乙类门诊特殊病种1 .类风湿关节炎；2.不孕不育症；3. 胃或十二指肠溃疡； 4.慢性肾炎；5.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎） ； 6. 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期） ；7.强直性脊柱炎； 8.

4、肝硬化（失代偿期） ； 9.甲状腺功能亢进；10.脑卒中及后遗症；11.帕金森氏病及综合症；12.重症肌无力。四、诊断及治疗定点医疗机构（一）诊断机构门诊特殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。高血压（n期以上）、糖尿病等部分病种可由乡镇卫生院具有主治医师资格的医务人员诊断。由卫生院诊断的具体病种由县级新农合管理委员会办公室确定。县级新农合经办机构应组织专家制定门诊特殊病种的诊断标准。（二）治疗机构门诊特殊病种的治疗机构原则上应当是乡镇卫生院及二级定点医疗机构。 高血压和糖尿病等部分病种由二级定点医疗机构确定治疗方案后， 可试行在具备定点医疗机构资质的村卫生所治疗

5、。五、补偿方案（一）补偿方案门诊特殊病种统筹补偿不设起付线， 统一设置补偿比例， 原则上不高于50。 由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异， 应根据不同病种分别设置封顶线， 原则如下：1 .恶性肿瘤 （含白血病， 化学治疗和放射治疗） 、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、再生障碍性贫血和血友病等病种的封顶线不低于 1 万元。2 .系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力的封顶线不低于 5000 元。3 .精神分裂症、癫痫病、类风湿关节炎、不孕不育症、强直性脊柱炎的封顶线不低于 2500 元。4 .支气管哮喘、慢性肾炎、 慢性

6、阻塞性肺疾病 （含慢性支气管炎） 、 甲状腺功能亢进、帕金森氏病及综合症的封顶线不低于 1500 元。5 .高血压（n期以上）、糖尿病、结核病（辅助治疗）、胃或十二指肠溃疡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）的封顶线不低于 800 元。参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的， 选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。 参合人员在年度内既住院又进行门诊治疗的， 门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。（二）药品目录和诊疗项目各设区市统一规定新农合门诊特殊病种药品和诊疗项目目录的原则要求， 各县结合实际情况制定新型农村合作医疗门诊特殊病种药品目录和诊疗项目 。药品目录以通用名（剂型）制定。六、门诊特殊

7、病种补偿的审核认定（一）申报、确认资格程序1 .各县（市、区）新农合管理委员会办公室确定本县新农合门诊特殊病种的定点医疗机构。参合农民在定点医疗机构领取新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表（以下简称 审批表 ） ， 经相应级别医疗机构符合条件的医务人员作出明确诊断并出具诊断证明书，签注意见，并经定点医疗机构新农合管理科室复核。2 .参合农民持合作医疗证 、 审批表 、诊断证明书向县（市、区）新农合经办机构申请，确认为当年度门诊特殊病种补偿对象，享受门诊特殊病种补偿政策。3 .县级新农合经办机构可根据实际情况，委托定点医疗机构对参合患者的申报材料进行门诊特殊病种资格初审或审核，定期报县级新农合

8、经办机构审核、备案。对不具备申报资格的申请人， 由县级经办机构或定点医疗机构新农合管理科在 审批表上注明原因，并退还申请人。（二）补偿程序1 .患有门诊特殊病种的参合农民可自主选择 12家县内定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予补偿； 需要在县外医疗机构或需要在多家定点医疗机构治疗的门诊特殊病种患者， 应事先报县新农合经办机构同意，否则所发生的门诊医疗费用不予补偿；对于未经确认具有门诊特殊病种补偿资格的患者，不予办理补偿。2 .参合患者办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊收费票据、药品清单、门诊病历等相关材料。3 .门诊特殊病种补偿实行每季度集中办理一次。具备条件的地区应积极开展门诊特殊病种即时补偿。七、关于违规行为的处理（一） 门诊病历不得出借、 转让、倒卖，一经发现， 将取消门诊特殊病种补偿待遇。（二）患有门诊特殊病种的参合农民虚开倒卖药品、骗取新农合基金的，将追回补偿款并取消门诊特殊病种补偿待遇。（三）定点医疗机构医务人员弄虚作假，提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取新农合基金的，除追回非法所得外，按照新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法予以处理。（四）定点医疗机构以非法行为套取新农合基