慢性稳定性心绞痛临床路径(门诊住院)

1、慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径 南昌大学第二附属医院心内科南昌大学第二附属医院心内科 李李 萍萍发病机制发病机制适用对象、诊断适用对象、诊断纳入标准纳入标准治疗方案的选择治疗方案的选择门诊期间检查项目门诊期间检查项目双向转诊流程双向转诊流程小结小结 主要内容主要内容冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛痉挛供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛二、适用对象及诊断依据二、适用

2、对象及诊断依据适用对象适用对象 第一诊断为冠心病、慢性稳定性心绞痛第一诊断为冠心病、慢性稳定性心绞痛（icd-10icd-10：i20.806i20.806）诊断依据诊断依据 根据根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会（中华医学会心血管病学分会，心血管病学分会，20072007年）及年）及20022002年年acc/ahaacc/aha与与20062006年欧年欧洲心脏病学会相关指南洲心脏病学会相关指南1 1、诊断要点、诊断要点（1 1）临床特点）临床特点 由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（短暂的胸

3、痛（10lmv)预示危险性较高，按预定方案完成 者多为低危患者。超声负荷试验的阴性预测价值较高；静息时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进一步加重者多为高危左心室功能是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素，左心室功能减退者5年存活率显著低于左心室功能正常者冠状动脉造影目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略最重要的手段，最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与患者预后直接相关为有创技术，应掌握适应症为有创技术，应掌握适应症误区一： 过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛患者进行运动负荷试验误区二： 过度应用多层ct和电子束ct的倾向误区三： 对可疑心绞痛患者不做任何

4、无创检查即行冠状动脉造影，以致阳性率不到50%2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。戒烟和避免被动吸烟戒烟和避免被动吸烟运动：每日运动运动：每日运动3030分钟，每周不少于分钟，每周不少于5 5天天控制血压：控制血压：bpbp130/80mmhg130/80mmhg调脂治疗：调脂治疗：ldl-cldl-c2.0mmol/l2.0mmol/l治疗糖尿病：治疗糖尿病：hba1c6.5%hba1c6.5%纠正代谢综合征纠正代谢综合征肥胖或超重者：减轻体重肥胖或超重者：减轻体重3.3.药物治疗药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，

5、改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量 显著改善心绞痛患者预后的药物显著改善心绞痛患者预后的药物 抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物显著改善心绞痛患者预后的药物显著改善心绞痛患者预后的药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷他汀类药物他汀类药物-受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（aceiacei）改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷通过抑制环氧化酶和血栓烷(txa2)(txa2)的合成达到抗的合成达到抗血小板聚集的作用，血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用证都应该服用。 阿司匹林的最佳剂量范

6、围为阿司匹林的最佳剂量范围为7575150mg/d150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷氯吡格雷作为作为替代治疗替代治疗。通过选择性的不可逆的抑制血小板通过选择性的不可逆的抑制血小板adpadp受体而阻受体而阻断断adpadp依赖激活的依赖激活的gpiib/iiiagpiib/iiia复合物有效地减复合物有效地减少少adpadp介导的血小板激活和聚集。介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。起效快

7、，顿服起效快，顿服300 mg300 mg后后2 2小时即能达到有效血药小时即能达到有效血药浓度。浓度。常用维持剂量为常用维持剂量为75 m/d75 m/d，1 1次口服次口服。改善预后的药物改善预后的药物氯吡格雷氯吡格雷改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林、氯吡格雷：阿司匹林、氯吡格雷： 氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。 推荐使用无内在拟交感活性的推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞受体阻滞剂。剂。 受

8、体阻滞剂的使用剂量应个体化受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于缓解症状，心率不低于50 50 次分钟为宜次分钟为宜常用种类：美托洛尔或比索洛尔。常用种类：美托洛尔或比索洛尔。改善预后的药物改善预后的药物 阻滞剂阻滞剂是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。血管事件和死亡。所有冠心病患者均应服用，使所有冠心病患者均应服用，使idlidl- -c c水平降至水平降至2.60mmol/l(100 m2.60mmol/l(100 mg/g/d1)d1)以下以下(i

9、(i类适应证，证据类适应证，证据水平水平a)a)；极高危患者极高危患者( (如合并糖尿病或急性冠状动脉综合如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者征患者) )应强化他汀类调脂治疗，使应强化他汀类调脂治疗，使ldlldl- -c c降至降至2.07mmol2.07mmoll(80mg/dl)l(80mg/dl)以下以下(a(a类适应证，证类适应证，证据水平据水平a)a)。改善预后的药物改善预后的药物他汀类他汀类改善预后的药物改善预后的药物血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（aceiacei）：）： 所有合并所有合并糖尿病糖尿病、心力衰竭心力衰竭、左心室收缩左心室收缩功能不全功能不全、高血

10、压高血压、心肌梗死后左室功能心肌梗死后左室功能不全不全的患者，均应使用的患者，均应使用aceiacei。 其他冠心病患者也建议长期服用，但低危其他冠心病患者也建议长期服用，但低危的患者获益可能较小。的患者获益可能较小。 改善预后的药物改善预后的药物推荐种类和剂量：推荐种类和剂量： 贝那普利贝那普利10-40mg/10-40mg/日，日，1-21-2次服用；次服用； 依那普利依那普利10-40mg/10-40mg/日，日，1-21-2次服用；次服用； 卡托普利卡托普利25-150mg/25-150mg/日，日，2-32-3次服用。次服用。 aceiacei不能耐受者可选用不能耐受者可选用arba

11、rb治疗：治疗： 缬沙坦缬沙坦80-320mg/80-320mg/日，日，1-21-2次服用；次服用； 厄贝沙坦厄贝沙坦75-300mg/75-300mg/日，日，1-21-2次服用。次服用。抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物-受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物-受体阻滞剂（首选）：受体阻滞剂（首选）：推荐使用心脏选择性的推荐使用心脏选择性的1-1-受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔或比索洛尔美托洛尔或比索洛尔从较小剂量开始，逐步增加至最大耐受量从较小剂量开始，逐步增加至最大耐受量，选择的剂型和给药次数应能，选择的剂型和给药次数应能2424小时抗心

12、小时抗心肌缺血肌缺血抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物-受体阻滞剂（首选）：受体阻滞剂（首选）：用药后静息心率：用药后静息心率：55-6055-60次次/ /分，严重心绞痛患者分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至如无心动过缓症状，可降至5050次次/ /分分作为初始治疗不满意时，联合使用长效二氢吡啶作为初始治疗不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类钙拮抗剂或长效硝酸酯冠状动脉痉挛造成的心肌缺血（如变异性心绞痛冠状动脉痉挛造成的心肌缺血（如变异性心绞痛），不宜使用，应首选钙拮抗剂，也可合用长效），不宜使用，应首选钙拮抗剂，也可合用长效硝酸酯硝酸酯抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物推荐种

13、类和剂量：推荐种类和剂量： 首选美托洛尔，首选美托洛尔，12.5mg-200mg/12.5mg-200mg/日，分日，分2-32-3次口服；次口服； 地尔硫卓（备选），地尔硫卓（备选），起始剂量起始剂量30mg/30mg/次次, ,每日每日4 4次，餐前及睡前服药，每次，餐前及睡前服药，每1 12 2天增加一次天增加一次剂量，直至获得最佳疗效，平均剂量范围剂量，直至获得最佳疗效，平均剂量范围为为9090360mg/360mg/天，分天，分2-32-3次口服。次口服。 抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物硝酸酯类：（备选）硝酸酯类：（备选）舌下含服或喷雾用硝酸甘油能迅速缓解症舌下含服或喷雾用硝酸甘油能迅

14、速缓解症状，慢性心绞痛者宜随身携带状，慢性心绞痛者宜随身携带长效制剂用于减低心绞痛发作频率和程度长效制剂用于减低心绞痛发作频率和程度，每天用药应注意留有足够的无药间期，每天用药应注意留有足够的无药间期，以减少耐药的发生以减少耐药的发生抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物推荐种类和剂量：推荐种类和剂量： 首选硝酸异山梨酯片，首选硝酸异山梨酯片，10-20mg/10-20mg/日，分日，分2 2次次口服，或单硝酸异山梨酯片口服，或单硝酸异山梨酯片20-40mg/20-40mg/日；日； 临时可使用硝酸甘油，临时可使用硝酸甘油，10-100mg/10-100mg/日，分次日，分次给予；一次给予；一次1-21

15、-2片，片，3030分钟后可重复使用。分钟后可重复使用。 抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物钙离子拮抗剂：（备选）钙离子拮抗剂：（备选）二氢吡啶类、非二氢吡啶类均可，但已经二氢吡啶类、非二氢吡啶类均可，但已经使用使用-受体阻滞剂的患者，通常合用二氢受体阻滞剂的患者，通常合用二氢吡啶类吡啶类非二氢吡啶类可作为非二氢吡啶类可作为-受体阻滞剂禁忌者受体阻滞剂禁忌者的替代治疗的替代治疗抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：actionaction等试验的结果证实长期应用长效钙等试验的结果证实长期应用长效钙拮抗剂的安全性拮抗剂的安全性指南建议合并高血压的冠心病患者可应用指南建议合并高血压的冠

16、心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物长效钙拮抗剂作为初始治疗药物抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物推荐种类和剂量：推荐种类和剂量： 氨氯地平，氨氯地平，2.5-5mg/2.5-5mg/次，次，1-21-2次每天；次每天； 硝苯地平控释片，硝苯地平控释片，30mg/30mg/次次 非洛地平，非洛地平，2.5-5mg/2.5-5mg/次，次，1-21-2次每天。次每天。五、门诊期间检查项目五、门诊期间检查项目必检项目：必检项目：1 1）血常规（病情稳定者）血常规（病情稳定者3 3月月-6-6月查一次）月查一次）2 2）血清心肌损伤标记物、血糖、血脂）血清心肌损伤标记物、血糖、血脂3 3）心电图）心

17、电图门诊期间检查项目门诊期间检查项目选检项目：选检项目：1 1）大便常规大便常规+ +潜血潜血（出现胃肠道症状或黑便时）（出现胃肠道症状或黑便时） 肝肾功能肝肾功能（可（可6 6月查一次）月查一次） 电解质电解质 凝血功能凝血功能（出现皮肤瘀斑时）（出现皮肤瘀斑时） d-d-二聚体、脑钠肽、二聚体、脑钠肽、c c反应蛋白或高敏反应蛋白或高敏c c反应蛋反应蛋 白白（出现胸痛加重等病情变化时，常需转诊至上（出现胸痛加重等病情变化时，常需转诊至上级医院进行）级医院进行）门诊期间检查项目门诊期间检查项目选检项目：选检项目：2 2）胸片、腹部超声）胸片、腹部超声3 3）2424小时动态心电图、心脏负荷

18、试验、超声小时动态心电图、心脏负荷试验、超声心动图（可心动图（可6 6月或月或1212月一次，或病情变化时月一次，或病情变化时检查，常需转诊至上级医院进行）检查，常需转诊至上级医院进行）变异及原因分析变异及原因分析 1.1.初次诊断冠心病患者建议转至上级医院确诊。初次诊断冠心病患者建议转至上级医院确诊。2.2.对门诊常规治疗效果差者，需收住院或转诊。对门诊常规治疗效果差者，需收住院或转诊。3.3.药物治疗过程中出现并发症或合并症，需进一药物治疗过程中出现并发症或合并症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。六、双向转诊流程六、双向转诊流程 （一）向上级医

19、院转诊指征（一）向上级医院转诊指征（二）安全转诊方法、步骤（二）安全转诊方法、步骤（三）转回基层医疗机构诊治（三）转回基层医疗机构诊治（一）向上级医院转诊指征（一）向上级医院转诊指征1.1.初次怀疑诊断冠心病，或原来冠心病最初次怀疑诊断冠心病，或原来冠心病最近变得不稳定者；近变得不稳定者；2.2.药物治疗无效，严重心绞痛（药物治疗无效，严重心绞痛（ccsccs分级分级3 3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；症状者；3.3.心脏停搏存活者；心脏停搏存活者；向上级医院转诊指征向上级医院转诊指征4.4.有严重室性心律失常的患者；有严重室性心律失常的患者；

20、5.5.已行血管重建（已行血管重建（pcipci或或cabgcabg）, ,有早期的有早期的中等或严重的心绞痛复发的患者；中等或严重的心绞痛复发的患者；6.6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者等高危患者，需转诊至减低的心绞痛患者等高危患者，需转诊至上级医院进行冠脉造影检查或上级医院进行冠脉造影检查或pcipci治疗。治疗。 安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤 一般情况下，先在当地稳定病情，与上级医院沟通联系落实后在救护车和医护人员护送下转诊 紧急情况下，随时转诊 转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治 诊断明确或病情稳定，在基层医院可以得

21、到标准治疗方案的患者，可转回基层医疗机构诊治。慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径表单小结小结1 1、明确疾病诊断标准及患者纳入标准、明确疾病诊断标准及患者纳入标准2 2、根据指南确定最适宜的个体化治疗方案、根据指南确定最适宜的个体化治疗方案3 3、定期随诊，掌握病情变化、定期随诊，掌握病情变化4 4、沉着应对，加强联系沟通、沉着应对，加强联系沟通谢谢 谢谢! !南昌大学第二附属医院心血管内科南昌大学第二附属医院心血管内科李李 萍萍（一）适用对象（一）适用对象第一诊断为慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛（二）诊断依据（二）诊断依据1.1.临床发作特点：临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所

22、诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白t或i、肌酸激酶）不升高。（二）诊断依据（二）诊断依据3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图st段压低0.1mv，胸痛缓解后st段恢复。4.临床症状稳定在1个月以上。1.1.危险度分层：危险度分层：根据临床评估、对负荷试根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及验的反应、左心室功能及心肌酶等综合判断。（心肌酶等综合判断。（ccsccs分级标准）分级标准）2.2.基础药物治疗：基础药物治疗： 抗心肌缺血药物、抗血抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。小板药物、调脂药物。（三

23、）治疗方案的选择及依据（三）治疗方案的选择及依据ccs分级标准分级标准严重程度严重程度 评估标准评估标准i i级级一般日常活动例如走路和上楼不引起心绞痛，但紧张、一般日常活动例如走路和上楼不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。快速或持续用力可引起心绞痛发作。iiii级级日常活动轻度受限（步行日常活动轻度受限（步行200200米以上或上米以上或上1 1层楼以上受层楼以上受限），如快步行走、上楼、登高、餐后或寒冷、风中限），如快步行走、上楼、登高、餐后或寒冷、风中行走，或情绪波动后发生心绞痛，或仅在睡眠后数小行走，或情绪波动后发生心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作。时内发作。iiii

24、ii级级日常活动明显受限，以一般速度平地行走日常活动明显受限，以一般速度平地行走100-200100-200米或米或上上1 1层楼时可发生心绞痛层楼时可发生心绞痛。iviv级级轻微活动或休息时可发生心绞痛。轻微活动或休息时可发生心绞痛。1.1.第一诊断必须符合第一诊断必须符合icd-10icd-10：i20.806i20.806慢性稳定性心慢性稳定性心绞痛疾病编码。绞痛疾病编码。2.2.除外心肌梗塞、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹除外心肌梗塞、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。层及急性肺栓塞等疾病。3.3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间如患有其他非心血管疾病，但在住院期

25、间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。一诊断时，可以进入路径。（四）进入路径标准（四）进入路径标准标准住院日为标准住院日为10-1510-15天天1.1.必需的检查项目：必需的检查项目：（1 1）血常规、尿常规，大便常规；）血常规、尿常规，大便常规；（2 2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂；功能、电解质、血脂；（3 3）心电图、胸片。）心电图、胸片。（五（五-1-1）住院期间检查项目）住院期间检查项目 1-31-3天天（五（五-2-2）住院期间检查项目）住院期间检查项目1-

26、31-3天天2.2.根据患者具体情况可查：根据患者具体情况可查：（1 1）超声心动图；）超声心动图；（2 2）2424小时动态心电图、心脏负荷试验。小时动态心电图、心脏负荷试验。 （七）出院标准（七）出院标准1.1.生命体征稳定。生命体征稳定。2.2.无心肌缺血发作无心肌缺血发作 （八）变异及原因分析（八）变异及原因分析1.1.胸痛症状持续不能缓解，需转上级医院行冠胸痛症状持续不能缓解，需转上级医院行冠脉造影及血管重建（脉造影及血管重建（pcipci或或cabgcabg）治疗。）治疗。2.2.有胸痛症状，但心电图无动态有胸痛症状，但心电图无动态st-tst-t心肌缺血心肌缺血证据，需进一步检查

27、明确诊断。证据，需进一步检查明确诊断。 3.3.治疗过程出现并发症，需要延长住院时间。治疗过程出现并发症，需要延长住院时间。4.4.药物治疗，观察治疗效果。药物治疗，观察治疗效果。（1 1）严重心绞痛（）严重心绞痛（ccsccs分级分级3 3级或以上者），特级或以上者），特别是药物治疗不能缓解别是药物治疗不能缓解症状者；症状者；（2 2）经无创方法评价）经无创方法评价为高危患者（不论心绞为高危患者（不论心绞痛严重程度）；痛严重程度）； 双向转诊流程双向转诊流程1.1.向上级医院转诊指征：向上级医院转诊指征：（3 3）心脏停搏存活者；）心脏停搏存活者；（4 4）血管重建（）血管重建（pcipci或或cabgcabg）的患者）的患者, ,有早期有早期的中等或严重的心绞痛的中等或严重的心绞痛复发；复发；（5 5）有严重室性心律失常；）有严重室性心律失常； （6 6）伴有慢性心力衰竭或）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心左室射血分数明显减低的心绞痛。绞痛。 双向转诊流程双向转诊流程2.2.安全转诊方法、步骤：安全转诊方法、步骤：（1 1）落实转诊交通工具、）落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接人力，通知上级医院做好接诊准备。诊准备