家庭医生签约服务包教学教材

1、家庭医生签约服务包精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2 2、基本包服务包分类适用对象服务包内容服务包说明服务频次1.1.建立电子健康档案建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容2.2.个体化健康指导咨 询通过门诊、电话、微信、APPAPP等接受健康咨询服务并提供健 康指导按需服务3.3.健康教育服务通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康 教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等4.4.健康知识推送服务米用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防 知识、养生保健知识等健康信息4 4条/ /年5.5.签约门诊预约服务为签约居民提供家庭医生预约门诊服务。按需服

2、务6.6.分级诊疗服务根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签 约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务 等 按需服务7.7.慢性病连续处方服 务为符合条件的签约患者提供最长1212周的慢性病连续处方服 务，并跟踪随访管理按需服务8.8.基于预约的优先就 诊在预约的基础上，签约居民享受优先就诊待遇9.9.及时处置医疗救助 事宜及时处置签约服务对象发生的医疗救助事宜10.10.指导开展健康自 我管理帮助签约对象开展健康自我管理基本服务包签约所 有人群11.11.差别化医保报销职工基本医疗保险参保人员到签约责任医生所在基层医疗机精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除

3、谢谢3 3政策构就诊，普通门诊费用报销比例在原来基础上提高3 3个百分点，城乡居民基本医疗保险参保人员到签约责任医生所在基 层医疗机构就诊发生的普通门诊和特殊病门诊费用报销比例 在原来基础上提高3 3个百分点。口腔专科签约在签约间期内可以享受一次口腔检查及口腔护理，并定期提供个性化健 康管理服务。中医话宜技术任选一种中医适宜技术项目（针灸、推拿、理疗、火罐等），在签约间 期内免费享受两次服务，并赠送健康四件套一份。骨密度检测1.1.建卡发证建立健全专项（电子）健康档案，建立母子健康手册， 发放儿童保健册、预防接种证等2.2.新生儿家庭访视新生儿出院后1 1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进

4、 行产后访视；高危儿增加1 1次访视服务1 1次/ /年或相应增加3 3 新生儿满月健康 管理对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家 长进行喂养、发育、防病指导。1 1次/ /年4 4婴幼儿健康管理在3 3、6 6、8 8 1212、1818、2424、3030、3636月龄时，对婴幼儿进行体 格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合 理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健 康指导。在婴幼儿6 68 8 1818、3030月龄时分别进行1 1次血常 规（或血红蛋白）检测；在6 6、1212、2424、3636月龄时使用行为 测听法分别进行1 1次听力筛查

5、按年龄段提供相应的 服务5.5.学龄前儿童健康管 理 为4-64-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估， 血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生 长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。每年一次儿童服务包签约常住0-60-6岁儿童6.6.健康问题处理对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建 立专项档案，给出指导或转诊的建议；签约咼危儿童免费门按需服务精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢4 4诊随访直至正常7.7.预防接种根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种视预防接种程序而定8.8.中医药健康管理服 务在儿童& & 121

6、2、1818、2424、3030、3636月龄时，对家长提供中医药 健康指导按年龄段提供相应的 服务9.9.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容10.10.微量元素测定1.1.早孕建卡管理建立健全专项（电子）健康档案，孕 1313周前为孕妇建立 母了健康手册2.2.产前健康管理分别在孕早期1 1次、孕中期2 2次、孕晚期2 2次（有助产技术 服务资质提供）。包括测体重、测血压、四步触诊、测宫 咼、腹围、多普勒胎心监测，健康状况评估；孕中期产前筛 查。高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增 加随访次数按孕周提供相应的服 务3.3.产后健康管理产妇出院后1 1周内到产妇家中进行产后访视

7、。产后 4242天产 妇到医疗机构进行检查。危重再增加1 1次访视2 2次/ /年或相应增加4.4.孕早期健康体检孕早期开展1 1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血 型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）1 1次/ /年孕产妇服务 包签约常住 孕产妇5.5.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容签约65651.1.健康评估生活方式和健康状况评估1 1次/ /年精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢5 52.2.生活自理能力评估按老年人生活自理能力评估标准进行评估1 1次/ /年3.3.体格检杳包括体温、脉搏、呼吸、血压、身咼、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部

8、等常规体格检查，并对口 腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断1 1次/ /年4.4.辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙 转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹 血糖、血脂（总胆固醇、甘油二酯、低密度脂蛋白胆固醇、 高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B B超（肝胆胰脾）检 查1 1次/ /年5.5.中医药健康管理服 务中医体质辨识和中医药保健指导1 1次/ /年老年人 服务包岁及以上 老人6.6.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容1.1.建立（电子）健康 档案建立高血压患者专项（电子）健康档案2.2.分级随访管理根据血压分级管理要求，每年提供不少于

9、 4 4次面对面随访， 不少于4 4次免费血压测量。不少于4 4次/ /年3.3.随访评估和分类干 预与患者一起制疋生活方式改进目标，进仃有针对性的健康教 育，调整药物、转诊按需服务4.4.体格检杳包括体温、脉搏、呼吸、血压、身咼、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口 腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断1 1次/ /年高血压患 者服务包签约高血压患者6.6.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢6 67.7.血脂检杳高血压患者享受一年2 2次免费血脂检查1.1.建立（电子）健康 档案建立糖尿病患者专项（电

10、子）健康档案2.2.分级随访管理根据血糖分级管理要求，每年提供不少于 4 4次面对面随访， 不少于4 4次免费血糖检测。不少于4 4次/ /年3.3.随访评估和分类干 预与患者一起制疋生活方式改进目标，进仃有针对性的健康教 育，调整药物、转诊按需服务4.4.体格检杳包括体温、脉搏、呼吸、血压、身咼、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口 腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查1 1次/ /年糖尿病患者 服务包签约2 2型 糖尿病患 者5.5.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容6.6.糖化血红蛋白监测糖尿病患者享受一年2 2次免费糖化血红蛋白检查1

11、.1.建立（电子）健康 档案建立严重精神障碍患者专项（电子）健康档案2.2.随访评估每年不少于4 4次随访，不少于1 1次面对面随访，每次随访对 患者进行危险性评估不少于4 4次/ /年3.3.分类丨预按病情需求进仃分类干预服务，对患者及豕属进仃有针对性 的健康教育和生活技能方面的康复指导，对豕属提供心理支 持和帮助按需服务严重精神障 碍患者服务 包诊断明 确，在家 居住的签 约严重精 神障碍患 者4.4.健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意 后，每年进行1 1次健康检查（包括一般体格检查、血压、体 重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合1 1次/ /年精

12、品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7 75.5.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容1.1.建立（电子）健康 档案建立肺结核患者管理患者专项（电子）健康档案2.2.第一次入户随访接到上级肺结核患者管理通知单后，7272小时内访视，确定督 导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防 治知道宣传教育和防护指导。3.3.督导服药和随访管 理按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预。4.4.结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估按需服务5.5.免费药品免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病 定点医疗机构提供）6.6.密切接触者筛查访视时向结核病

13、患者密切接触者提供筛查服务肺结核患者 服务包签约结核病患者7.7.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容，根据签约对象情况与定点医疗机构进行双向转诊1.1.建立（电子）健康 档案建立计生特殊家庭专项（电子）健康档案2.2.健康管理服务计生特殊家庭对象按情况进行6565岁以上老年人、咼血压、 糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。按相应规范服务3.3.心理援助特殊豕庭心理援助成员联合街道、社区两级计生协人员对计 生特殊家庭成员实施分类援助按需服务计生特殊家 庭服务包签约计生 特殊家庭 对象4.4.相关事务信息 咨询服务为符合生育条件的育龄妇女提供免费婚检、免费孕检、免费 唐氏筛查、免费产前诊断、一对

14、一专家优生咨询、住院分娩 补助等咨询服务 以及其他的相关政策咨询服务按需服务11 v - * J 11 V 1 U ；J|A. V JJ 丿 弋 I LU H J，|/八、/T J IfV 1 U /JIA. V J精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢8 85.5.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容1.1.建立（电子）健康 档案建立困难人群专项（电子）健康档案2.2.健康管理服务困难人群按情况进仃6565岁以上老年人、咼血压、糖尿病等 慢性病人分别进行健康管理。按相应规范服务3 3医疗救助服务按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用困难人群服 务包签约困难 人群对象

15、4.4.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容1.1.建立健全电子健康 档案建立残疾人专项（电子）健康档案2.2.健康管理服务残疾人按情况进仃6565岁以上老年人、咼血压、糖尿病等慢 性病人分别进行健康管理。按相应规范服务3.3.基本康复服务为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务， 包括提供康复指导、心理疏导、无障碍环境适应、健康教育 和咨询服务等按需服务残疾人服务 包签约残疾人4.4.基本服务包所有内 容详见基本服务包内容、个性包服务包分类适用对象服务包内容服务包说明收费开设家庭病床建立病例和病人体格检查，巡诊指定期查房 和病情记录家庭病床建床 7070，巡诊4040;个性服务包签约所有人群家庭巡诊了解服务对象健康状况，指导疾病治疗、康40/40/次精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢9 9复，进行健康咨询等出诊为行动不便者提供上门服务岀诊副高6060，中级4040家庭导尿提供导尿、留置导尿、更换尿袋、尿管护理 等家庭注射提供肌肉注射、皮下注射等家庭服务（除外 青霉素类须做皮试药物、化疗药物、生物制 品、升压药物、降压药物、中成药注射剂及 其他临床上易引起