妊娠与甲状腺疾病-姚文娟(1)精编版

1、典型病例典型病例患者女性，27岁，妊娠8周，发现甲功异常1周。患者既往健康，其姐曾被确诊“甲亢”。查体：颜面及下肢无浮肿，双眼球无突出，双侧甲状腺I大，质偏韧，无触痛，未触及结节，心率72次/分, 体重53 kg。辅助检查：血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 3.9 pmol/L（参考范围3.56.5pmol/L），游离四碘甲状腺原氨酸 （FT4） 16.6 pmol/L（11.522.7pmol/L），TSH 7.43 mIU/L（0.554.78 mIU/L），甲状腺过氧化物酶 抗体（TPOAb） 382 IU/ml （60 IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 246 IU/ml（6

2、0 U/ml），促甲状腺 激素受体抗体（TRAb） 10.11 IU/ml（030IU/ml） 诊断：自身免疫性甲状腺病（亚临床甲减期）；妊娠诊断：自身免疫性甲状腺病（亚临床甲减期）；妊娠8周周 治疗：治疗： 适碘饮食；适碘饮食； 左甲状腺素钠左甲状腺素钠 （L-T4，50 g qd）服）服3天，如无不适，加量至天，如无不适，加量至75 g qd； 4周后门诊复周后门诊复查甲功和抗体。查甲功和抗体。 复查结果：孕复查结果：孕12周时血周时血FT3 4.5 pmol/L，FT4 18.1 pmol/L，TSH 1.61 mIU/L；孕；孕16周和周和20周时血周时血TSH分别分别为为1.47 m

3、IU/L和和2.09 mIU/L。 患者坚持口服患者坚持口服L-T4 75 g qd。概述概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症治疗治疗概述概述- -甲状腺甲状腺 甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接 主要分泌甲状腺素（主要分泌甲状腺素（T4T4）和三碘甲状腺原氨酸（）和三碘甲状腺原氨酸（T3T3），能够），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等等 下丘脑下丘脑 （促甲状腺释放激素）（促甲状腺释放激素） 垂体前叶（促甲状腺激素

4、）垂体前叶（促甲状腺激素） 甲状腺甲状腺 （合成、分泌激素）（合成、分泌激素）甲状腺功能指标甲状腺功能指标三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸T T3 3含有三个碘原子的碘化酪氨酸含有三个碘原子的碘化酪氨酸甲状腺素甲状腺素T T4 4含有四个碘原子的碘化酪氨酸含有四个碘原子的碘化酪氨酸游离甲状腺素游离甲状腺素FT4FT4游离三碘甲状腺素游离三碘甲状腺素FT3FT3促甲状腺素促甲状腺素TSHTSH抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAbTPOAb对甲状腺细胞具有细胞毒性作用对甲状腺细胞具有细胞毒性作用甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TgAbTgAb甲状腺激素的贮存甲状腺激素的贮存甲状腺

5、球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）上形成的甲状腺激素，在甲状腺）上形成的甲状腺激素，在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存滤泡内以胶质的形式贮存特点特点:1 :1 贮存在细胞外，在滤泡腔内贮存在细胞外，在滤泡腔内 2 2 贮存量很大，可供机体使用贮存量很大，可供机体使用50-120 50-120 天，所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效天，所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效甲状腺激素的释放与转运甲状腺激素的释放与转运 甲状腺受到甲状腺受到TSHTSH刺激后，刺激后，TgTg在滤泡腔内经蛋白裂解后，在滤泡腔内经蛋白裂解后，将将T T3 3和和T T4 4直接释放进入血液直接释放进入血液 T T3 3和和

6、T T4 4释放入血后，以两种形式存在释放入血后，以两种形式存在: :与血浆蛋白质结与血浆蛋白质结合和游离状态合和游离状态 两者可以互相转化，维持动态平衡两者可以互相转化，维持动态平衡 血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加 血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加 胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加妊娠期甲状腺功能变化妊娠期甲状腺功能变化甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG) 增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变 TBGTBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血

7、液循环中的主要是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白载体蛋白 TBGTBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于在妊娠的前三个月，由于TBGTBG浓度的升高，总浓度的升高，总TT4TT4和和TT3TT3的浓度比的浓度比未怀孕妇女升高大约未怀孕妇女升高大约1.51.5倍倍妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺功能的变化 促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素促甲状腺激素在妊娠早期升高，当

8、胎盘绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）升高达到最高值时，）升高达到最高值时，TSHTSH受抑制而下降达到最低受抑制而下降达到最低 妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加, ,在在3 3个月内达到高峰个月内达到高峰, ,然后下降然后下降, ,所以这种变化主要影响所以这种变化主要影响妊娠的妊娠的1 13 3 个月个月( (孕早期孕早期) )妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺功能的变化妊娠周数妊娠周数TSHTSHHCGHCG妊娠期甲状腺功能（小结）妊娠期甲状腺功能（小结）注注: :E2 ,E2 ,雌乙醇雌乙醇; ;hCG,hCG,人绒毛膜促性腺

9、激素人绒毛膜促性腺激素; ; TBG,TBG,甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白; ;TT4 ,TT4 ,总总T4 ;T4 ;TSH ,TSH ,促甲状腺激素促甲状腺激素; ;FT4 ,FT4 ,游离游离T4T4 TBGTBG浓度从孕浓度从孕6 610 10 周开始增加周开始增加, ,在孕在孕202024 24 周达到平台周达到平台, ,并持续妊娠的全过程并持续妊娠的全过程 由于由于TBGTBG浓度的增加浓度的增加, ,血清总血清总T4 (TT4) T4 (TT4) 、总、总T3 (TT3) T3 (TT3) 的浓度增加的浓度增加 妊娠期母体血清妊娠期母体血清TSH TSH 水平在妊娠早期最

10、低水平在妊娠早期最低, ,妊娠中期以后逐渐回升妊娠中期以后逐渐回升 妊娠期妊娠期FT4FT4高峰出现在高峰出现在8 812 12 周周, ,较基值增加较基值增加10%10%15% ,15% ,然后下降然后下降,20 ,20 周回到非妊娠水周回到非妊娠水平平妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为妊娠合并甲减发生率约为1/1600- 1/2000病因分类病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后手术或放射治疗后 地方性克汀病地方性克汀病 散发性先天甲减散发性先天甲减

11、药物性甲减药物性甲减 炎症炎症继发性甲状腺功能减退：垂体性疾病继发性甲状腺功能减退：垂体性疾病临床表现临床表现表现为表现为 体重增加体重增加 乏力乏力 浮肿浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减妊娠期甲减危害危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。产以及低体重儿的发生有关。对胎儿的影响对胎儿的影响影响妊娠前影响妊娠前2020周胎儿的神经发育周胎儿的神经发育在孕在孕1212周左右，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力周左右，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合

12、成甲状腺素的能力大约在大约在2020周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体，甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系素，之前甲状腺素主要来自母体，甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系统不可逆性损伤，统不可逆性损伤，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症 视力发育异常视力发育异常 产前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降产前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降 怀孕早期甲

13、状腺激素不足，后代的视觉注意力、反应力以及基本的运动基怀孕早期甲状腺激素不足，后代的视觉注意力、反应力以及基本的运动基能也会出现异常能也会出现异常 晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险 诊诊 断断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群 临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现应迟钝等临床表现, ,实验室检查血清实验室检查血清TSH TSH 增高增高, ,但是但是TSHTSH浓度受浓度受HCGHCG的影

14、响，美国内分泌协会和中国甲状的影响，美国内分泌协会和中国甲状腺疾病诊治指南均推荐腺疾病诊治指南均推荐TSH2.5TSH2.5mIU/L作为妊娠早期的作为妊娠早期的上限，上限，FT4 FT4 和和TT4 TT4 减低减低 亚临床甲减没有明显的临床症状亚临床甲减没有明显的临床症状, ,实验室检查血清实验室检查血清TSHTSH增高增高,FT4 ,FT4 和和TT4 TT4 正常正常预防预防 对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查 高危人群包括：高危人群包括： 有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者 甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺手术切除甲状腺手术切除131131

15、I I治疗后治疗后 自身免疫性疾病个人史和家族史者自身免疫性疾病个人史和家族史者 既往既往TSHTSH增高增高 既往甲状腺自身抗体阳性者既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症 妊娠期甲亢病因分类妊娠期甲亢病因分类常见：常见： Graves病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿 毒性单发甲状腺腺瘤毒性单发甲状腺腺瘤 桥本病等桥本病等其他：其他： 甲状腺癌甲状腺癌 妊娠剧吐等妊娠剧吐等 妊娠妊娠GravesGraves病病 95%95%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由Graves Graves 病病

16、( (毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿) )所致所致 伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb) (TSAb) 阳性阳性 促甲状腺激素受体抗体促甲状腺激素受体抗体(TRAb)(TRAb) GravesGraves病人病人 孕期孕期TRAbTRAb活性持续始终活性持续始终 GravesGraves病人预后和抗甲状腺药物停药的指标病人预后和抗甲状腺药物停药的指标 TRAb TRAb通过胎盘进入胎儿血中易引起胎儿或新生儿甲亢孕期测定通过胎盘进入胎儿血中易引起胎儿或新生儿甲亢孕

17、期测定 母母 亲血清亲血清TRAbTRAb可预测新生儿甲亢的可能性可预测新生儿甲亢的可能性妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症 妊娠妇女的发生率是妊娠妇女的发生率是2-3%2-3% 常在妊娠前三个月发生，是一种常在妊娠前三个月发生，是一种hCGhCG相关性甲亢，相关性甲亢，hCGhCG对甲状腺细胞对甲状腺细胞TSHTSH受体有轻度的刺激作用受体有轻度的刺激作用 临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCGhCG水平水平增高程度相关，但是无突眼，增高程度相关，但是无突眼，TRAbTRAb及及TPOAbTPOAb阴性阴性 伴剧烈恶心、呕吐，体重下降伴剧烈恶心、

18、呕吐，体重下降5%5%以上、严重时出现以上、严重时出现脱水和酮症脱水和酮症妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害 母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿足月小样儿 新生儿甲亢新生儿甲亢诊断诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦，或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在或休息时心率在100100次次/ /分分 确诊甲亢：血确诊甲亢：血TSH0.3

19、mIU/LTSH0.3mIU/L，T T3 3或或T T4 4升高升高 鉴别甲亢原因：鉴别甲亢原因： 妊娠妊娠GravesGraves病病 妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见 1) 在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值参考值范围。范围。 2)如果实验室未能建立每如果实验室未能建立每3个月所特异的个月所特异的TSH正常值范围正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L;妊

20、妊娠中间三个月为娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L;妊娠后三个月为妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。 3)评估妊娠期间血清评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱液相色谱-串联质谱串联质谱(LC/ MS / MS)法进行测定。法进行测定。 4) 相比其他指标而言，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。态最为准确的指标。 5)考虑到考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检的检测方法以及每测方

21、法以及每3个月所特异性的血清个月所特异性的血清FT4参考值范围应该参考值范围应该建立。建立。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的下降，如果孕妇的TSH高于高于10mIU/L时，则无论时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。浓度高低，均需治疗。 7)妊娠期母体孤立性低妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。血症无需治疗。 8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由虽然亚临床甲减可能对孕妇

22、和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协美国内分泌协会建议会建议LT4治疗治疗)。 9)亚临床甲减孕妇如果亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予阳性则应该给予LT4治疗治疗(此点未能在专家中达成共识此点未能在专家中达成共识)。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 10)妊娠期甲减治疗推荐选用妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状，不建议采用其他的甲状腺制剂如腺制剂如T3或甲

23、状腺片治疗。或甲状腺片治疗。 11)LT4治疗的目标是使孕妇血清治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常值恢复正常(1-3个月个月在在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在个月在0.3-3.0 mIU/L)。 12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一周检测一次血清次血清TSH和和FT4直到孕直到孕16周周-20周，在孕周，在孕26周和周和32周期周期间至少应检测一次间至少应检测一次 13)正在接受正在接受LT4治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，需增加需增加

24、25%-30%的的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次每天服用一次LT4改为每周服用改为每周服用9次次LT4，这样大约可以增，这样大约可以增加加29%的的LT4量。量。 14)妊娠期间妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加加10%-20%，而有的孕妇可能需要增加，而有的孕妇可能需要增加80%，因此需要，因此需要个体化。个体化。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 15)对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量剂量，使，

25、使TSH控制在控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前可以减少妊娠前3个个月月TSH增高的可能性。增高的可能性。 16)对于正在接受对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每该每4周监测一次周监测一次TSH，因为，因为LT4的剂量往往需要根据的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。的值进行调整。 17)对于正在接受对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第治疗的妊娠女性，在孕期第26周和周和32周期间必须至少检测一次周期间必须至少检测一次T

26、SH。 18)产后甲减患者，产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后后6周应该检测一次周应该检测一次TSH。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 19)对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等 20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功

27、能正常且未接受LT4治治疗的孕妇，在孕期的前半期应该每疗的孕妇，在孕期的前半期应该每4周监测一次周监测一次TSH，在，在孕期第孕期第26周和周和32周期间必须至少检测一次周期间必须至少检测一次TSH。 21)虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕阳性的孕妇。妇。指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见 22)对于在妊娠前三个月存在对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制受抑制(TSH 0.1 mIU/L)的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行患者必须进行FT4的检测，的检测，TT3和和TRAb的检测对于明确的检