心内科早期达标,开启高效血压管理新模式

1、早期达标，开启高效血压管理新模式降压达标，赢在早期L.CN.MKT.GM.03.2016.4816 高效血压管理，高效血压达标 高效血压管理新模式：早期达标 病程早期启动降压，尽早改善患者生活质量 降压治疗早期达标，奠定长期血压管理基础 拜新同真正早期达标，患者更多获益降压达标是血压管理的最基本目标2013ESH高血压指南2“降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重”JNC8指南1“高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标”2010版中国高血压防治指南3“降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因“1.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2

2、0.2.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.3.中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.对于高血压患者，血压控制的微小差异即可带来显著的临床差别JHypertens.2010;28:1356-1365.一项纳入30项研究，共221 024例患者的荟萃分析，探讨血压下降与心血管复合终点间的关系心血管复合终点（composite cardiovascular endpoint , CCEP）：心肌梗死、卒中和心血管死亡下降幅度CCEPP值SBP:5mmHg-130.001DBP:2mmHg-120.001LANCET最新系统评价和荟萃分析：收缩压每下降10

3、mmHg显著降低各类心血管不良预后发生Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8.-20%-17%-27%-28%-13%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%主要心血管事件冠心病卒中心衰全因死亡相对危险比（RR，） 一项纳入1966年1月至2015年11月间大型降压试验的系统性评价和荟萃分析。 试验纳入标准为随访期间每组至少1000例患者每年，包括所有合并不同疾病基线或降压药物间比较的研究 分析最终包括123 项研究共 613 815 例患者 LANCET最新系统评价和荟萃分析：对于不同基线血压，降压带来的获益趋势一致Lance

4、t. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8.不同基线血压水平下，收缩压每下降10mmHg对主要心血管事件的影响一致 一项纳入1966年1月至2015年11月间大型降压试验的系统性评价和荟萃分析。 试验纳入标准为随访期间每组至少1000例患者每年，包括所有合并不同疾病基线或降压药物间比较的研究。分析最终包括123 项研究共 613 815 例患者 研究数治疗组对照组事件患者事件患者SBP每降低10 mmHgRR（95CI）Ptrend主要心血管事件0.22优于治疗组优于对照组LANCET最新系统评价和荟萃分析：无论是否有心血管疾病史，降压带来的获益趋势一

5、致Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. 一项纳入1966年1月至2015年11月间大型降压试验的系统性评价和荟萃分析。 试验纳入标准为随访期间每组至少1000例患者每年，包括所有合并不同疾病基线或降压药物间比较的研究。分析最终包括123 项研究共 613 815 例患者 all pinteraction0.05高质量的降压方案除了启动时机、目标值和药物之外还需要考虑什么？综述:心血管事件风险显著受降压达标的时间影响JClinHypertens(Greenwich).2008Jan;10(1Suppl1):13-9.世界高血压联盟官方杂

6、志VALUE、Syst-Eur、SCOPE等多项临床研究显示：降压达标时间与心血管事件风险显著相关社论:“小剂量起始，晚达标”增加了阻碍血压达标的影响因素治疗费用增高治疗依从性降低难治性高血压增多治疗惰性增加JClinHypertens(Greenwich).2010;12(5):323-7社论：“小剂量起始，晚达标” 大部分患者血压得不到充分控制E d i t o r i a lStart low, go slow formanyyearshasbeentheparadigmguidingdrugtreatmentofhypertension.Patientsstartonlowdoseso

7、fasinglemedication;ifcontrolisnotachievedthedosageisgraduallyincreasedoradditionalmedicationsarestarted.Yetstudiespersistentlyshowthatbythismethodthemajorityofpatientswithhypertensiondonotachieveadequatebloodpressurecontrol“小剂量起始，晚达标”式高血压治疗策略导致大部分患者的血压得不到充分控制JClinHypertens(Greenwich).2010;12(5):323-

8、7世界高血压联盟官方杂志延迟有效降压（1.4月）显著增加心血管事件和全因死亡风险一项回顾性研究纳入19862010年间共纳入88756例成人高血压患者，评估收缩压目标值延迟强化降压及随访与心血管事件和死亡风险的关系XuWet al. BMJ 2015;350:h158.11.01.251.30-1.4391.440-4.6814.682-8.6898.690-15.32015.321P=0.009P0.001P0.001P0.001发现收缩压升高至起始强化降压治疗的时间(月)风险比降压达标，The Clock Is Ticking！降压达标，赢在早期早期治疗早期达标 高效

9、血压管理，高效血压达标 高效血压管理新模式：早期达标 病程早期启动降压，尽早改善患者生活质量 降压治疗早期达标，奠定长期血压管理基础 我国血压管理现实需要早期达标 拜新同真正早期达标，患者更多获益高血压增加多种心血管疾病的终身风险Lancet.2014May31;383(9932):1899-911.30岁高血压及血压正常群体的12种不同心血管疾病终身风险对比早启动降压治疗，心脑血管早获益Nat Rev Cardiol. 2012 Feb 7;9(3):130-2. 研究患者特征随访时长*早治疗组在长期随访中的获益&Syst-Eur年龄60岁，坐位SBP 160219 mmHg, DBP95m

10、mHg, 立位 SBP140 mmHg8年保持HYVET年龄80岁，入选血压标准 SBP 160-199mmHg3年保持SHEP年龄60岁，入选时SBP 160219 mmHg，DBP90 mmHg，无心血管疾病及其他严重疾病史22年保持MRFIT年龄35-57岁，具有CHD高风险但未发生临床CHD事件的男性11年增加HOPE年龄55岁,心血管疾病事件的高危及糖尿病患者7年增加*包括随机分组期&晚期开始治疗组的血压也有所下降早启动 vs 晚启动降压药物治疗的长期随访结果早启动：试验期间使用降压药物组晚启动：试验结束后才开始使用降压药物组JHypertens2005;23:1113危险因素 亚临

11、床靶器官损害临床疾病 CV 事件 死亡 代谢综合征脂代谢异常心绞痛TIAClaudication蛋白尿中度肾衰 MI卒中 CHFESRDLVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病高血压高血压高血压高血压病程越早，由降压带来的心血管获益越明显尽早达标，可及早干预心血管事件链的进展高血压分组患者患者数CCB组血压(mmHg)安慰剂组血压(mmHg)HRHR 95% CI P合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危险分层高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80

12、.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.0051.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析显示病程早期治疗，卒中获益更大中国医学论坛报：2010年ESH年会FEVER研究最新亚组数据解读荟萃分析结果：轻度高血压患者降压治疗能带来远期获益Ann Intern Med. 2015;162:184-191 系统评价及荟萃分析：共纳入15266例1级高血压无心血管疾病合并症的患者，随机分为积极降压组（降压药或更强化的干预）或对照组（安慰剂或更弱化的干预），分析降压治疗对1级高血压患者的获益事件5年，OR（95CI）总

13、心血管事件0.86（0.74-1.01）卒中0.72（0.55-0.94）冠心病事件0.91 (0.74-1.12)心衰0.80 0.57-1.12)心血管死亡0.75 (0.57-0.98)总死亡0.78 (0.67-0.92) 高效血压管理，高效血压达标 高效血压管理新模式：早期达标 病程早期启动降压，尽早改善患者生活质量 降压治疗早期达标，奠定长期血压管理基础 我国血压管理现实需要早期达标 拜新同真正早期达标，患者更多获益推荐9如果一个月内血压不达标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或者ARB）JNC 822014中国高血压基层管理指南

14、1达标时间治疗中的患者需在2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，及时调整治疗方案最新国内外指南对降压达标时间进行明确推荐：一个月不达标应及时调整用药2013 AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明31.ChinJHypertens,2014.Vol.23No.12.JAMA2014;311:5075203.Hypertension.2014;63:878-885. 对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案推荐9临床医师需持续评估血压和调整治疗方案直至患者血压达标。JNC 822010中国高血压防治指南1随访间隔新发现的高危及较复杂病例

15、随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次对于未达标患者需要更频繁的随访和治疗调整2013 AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明31.中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.2.JAMA2014;311:5075203.Hypertension.2014;63:878-885. 起始治疗不达标的患者，调整治疗方案后2-4周再次评估血压是否达标0%5%10%15%20%25%30%治疗开始6个月内没有更换处方治疗开始6个月内更换处方1次治疗开始6个月内更换处方2次及以上开始治疗6个月后至3年的停药风险CMAJ1999;160:4

16、1-6入组22000名新诊断的门诊高血压患者研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响7%25%因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险数周内达标，患者依从性更高AJH2001;14:286292 如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。 数周内达标数周内达标比数月内达标，患者依从依从性更高性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。所有CV事件所有卒中所有死亡心肌梗死心衰住院Lancet2004;363:204951*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的患者血压未升高或

17、未治疗过的患者SBP降幅10mmHg *P 0.05; *P 0.01.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n = 5663例。*早期（1个月内）有效降压，显著降低各类心脑血管事件更多 高效血压管理，高效血压达标 高效血压管理新模式：早期达标 病程早期启动降压，尽早改善患者生活质量 降压治疗早期达标，奠定长期血压管理基础 我国血压管理现实需要早期达标 拜新同真正早期达标，患者更多获益中国人群心血管疾病终生风险因素模型公布血压是区分CVD终身风险的首位危险因素EurJPr

18、evCardiol.2015Mar;22(3):380-8.血压不同，心血管病终生风险存在明显差异校正后累积发生率（%）校正后累积发生率（%）年龄年龄 研究样本来源于中国多省队列研究（CMCS），21953参与者，年龄在35到84岁，无心血管病 选取六个指标：血压，非HDL-C、HDL-C、BMI、吸烟和糖尿病，观察对心血管病的预测作用我国高血压人群庞大提高“三率”任务依然严峻AmJHypertens.2014Nov;27(11):1396-407一项在全国18岁及以上人群进行的分级、分层取样调研，共50,171人完成调查高血压定义为收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，或自我报告近两周内

19、有服用降压药物42.60%34.10%9.30%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%知晓率治疗率控制率医生和患者均高估了血压达标情况HAPPEN研究：于2014年11月2015年1月从北京、上海、广州的三级医院中随机选取调查医院，从这些医院中随机筛选心脏病医生、肾脏病医生和高血压患者参与调研。共有100名心脏病医生、30名肾脏病医生和400例患者完成了调查。70%85%31%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%医生患者实际达标JournalofHypertension.2015;33:eSupplement1:e128n大多数医生和患者期望能在

20、药物起始治疗的2周内使血压控制达标；n中国三级医院的医生和患者主观高估了血压控制率。n大多数医生对其治疗的高血压患者的血压达标比例表示满意；绝大多数患者对目前的治疗表示满意，不论是否达标。医生和患者大多对他们的治疗感到满意JournalofHypertension.2015;33:eSupplement1:e12888%62%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%患者医生满意度（%）88%患者对他们目前接受的治疗满意, 62%医生对患者达标目标血压比例感到满意HAPPEN研究：于2014年11月2015年1月从北京、上海、广州的三级医院中随机选取调查医院，从这些医院中随机筛

21、选心脏病医生、肾脏病医生和高血压患者参与调研。共有100名心脏病医生、30名肾脏病医生和400例患者完成了调查。可能是血压控制率的重要制约因素早知晓、早达标 We making it HAPPEN！1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识，将每年的10月8日定为“全国高血压日”提高我国血压达标率，不容怠“慢” 高效血压管理，高效血压达标 高效血压管理新模式：早期达标 病程早期启动降压，尽早改善患者生活质量 降压治疗早期达标，奠定长期血压管理基础 我国血压管理现实需要早期达标 拜新同真正早期达标，患者更多获益拜新同单药或联合治

22、疗24周达标拜新同治疗1/2级高血压患者，4周平均血压即可达标1TALENT研究：拜新同联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周平均血压降至140/90mmHg以下2血压值(mmHg) 一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg) TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg联合治疗组(n=

23、164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下1.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.2.JHypertens.2011,29(3):600-9.26%74%未达标达标EXACT研究：拜新同单药治疗轻中度高血压患者早期达标率高达74%拜新同治疗轻中度高血压，74%的患者达标1700例轻中度高血压患者接受拜新同30mg治疗，若未达标，则第3或6周时，可加量至60mg，随访20周，达标定义DBP90mmHgClinicalTherapeuticsVol.19,No.,199

24、7ADVISE研究：联合硝苯地平控制片治疗达标率高且持续提高血压控制率(%)P=0.0138P=0.0004P=0.0024Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) 326332血压控制率：定义为血压值140/90mmHg ADVISE研究是持续12周的、多中心、随机、前瞻性、开放性、平行对照试验，旨在比较硝苯地平GITS（N）30mg联用缬沙坦（V）80mg与缬沙坦上调至160 mg单药治疗亚洲高血压患者的疗效。 研究最终纳入359例经缬沙坦80mg治疗至少4周未达标的患者随机分为：N+V治疗组（ n=178）；V160治疗组（n=182），患者基线收缩压为

25、151.8mmHg#SBPDBP血压值(mmHg)159162141*130*128*128*135*9910088*84*80*80*80*160101162102148*94*139*89*133*86*135*86*135*86*清洗期双盲治疗#：治疗组间相比P0.05*：与基线相比P0.05-2w0w4w8w12w16w治疗结束#ADVANCE-Combi：与氨氯地平相比，联合拜新同达标更早HypertensionResearch.2006.29:789-796.服药四周后，组间血压即出现显著差异比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原

26、发性高血压临床疗效比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHgHypertension Research. 2006.29: 789-796.Hypertens Res. 2008 Jul;31(7):1399-405.7049硝苯地平控释片组 氨氯地平组 (n=245) (n=260)SBP达标率（%）组间比较P 值0.001硝苯地平控释片组vs.氨氯地平组: 收缩压 70% vs.49%，达标率比7：5ADVANCE-Combi：联合拜新同治疗达标率显著高于联合氨氯地平0102030405060

27、70非常好好一般不好数据丢失 91%-95%的医生对硝苯地平控释片降压疗效、耐受性和患者依从性的评价为非常好/好疗效耐受性患者依从性评价百分比（%）Clin Drug Invest 2007; 27 (8): 565-572本研究为药物上市后研究，共入组7395例来自于564个门诊中心的合并不同心血管风险的高血压患者，服用硝苯地平控释片30mg或60mg，随访6个月超过90%的医生对拜新同的整体满意度评价高拜新同24小时平稳降压尽早降低斑块破裂风险血压波动血流动力学改变影响血管内皮细胞功能,损伤靶器官动脉粥样硬化斑块的不稳定性血压波动增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性1 平均血压（mmHg）T/P

28、：109.3T/P：98.6拜新同（60mg）基线最后一次服药后 Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42）， 安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后24至36小时的血压变化。动态监测结果显示拜新同24小时平稳降压Journal of Navy Medicine.2009;30 (2):177-180拜新同早期达标同时及早全面保护血管保护内皮细胞ENCORE II: 硝苯地平控释片长期治疗可明显改善CAD患者的管腔

29、直径ENCORE I: 硝苯地平控释片明显改善CAD患者的管腔直径抑制血管平滑肌增生INSIGHT：硝苯地平控释片有效抑制颈动脉内中膜厚度（IMT）的增厚抗动脉粥样硬化INTACT：硝苯地平显著减少冠状动脉粥样硬化病灶JMIC-B研究：硝苯地平控释片显著延缓动脉粥样硬化进展1.Circulation.2003;107(3):422-82.EurHeartJ.2009;30(13):1590-73.Hypertension.2001;37:1410-34.CardiovascDrugsTher.1990;4Suppl5:1047-68.5.Hypertension.2005;45:1153-8预

30、期心脑血管事件硝苯地平控释片治疗组心脑血管事件心脑血管事件(例数/1000人年)Lancet.2000;356(9227):366-72341705101520253035INSIGHT研究：拜新同长期治疗可降低50心脑血管事件50前瞻性、随机、双盲临床试验，纳入6321例伴有心血管风险因素的高血压患者，比较拜新同组和利尿剂组CV事件和脑血管事件的发生率、死亡率小 结高质量的血压管理需综合考虑降压启动时机、目标值、药物和达标时间高效血压管理新模式：早期达标 病程早期启动降压，尽早改善患者生活质量 降压治疗早期达标，奠定长期血压管理基础拜新同真正早期达标，显著减少心脑血管事件发生 无论单药或联合治疗24周达标，且达标率高 尽早降低斑块破裂风险 早期达标同时能够全面保护血管 整体满意度高（降压疗效、耐受性、依从性）1.JHypertens.2004;22(9):1641-82.ClinDrugInvestig.2011;31(9):631-423.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-604.JHypertens.2011.29(3):600-95.