护理病历首页(表1)-邢台医专

1、护理病历首页(表 1)科别病室住院号 入院时间年_月_日_时一、一般资料姓名性别：男 女 年龄 岁 身高 cm 体重 kg民族 籍贯 婚姻：已 未离丧职业_文化程度：文盲 小学 中学 大学 资料来源：患者 家属 其它 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断：二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史)(2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无 有(3) 用药史(长期用药史，有目前用药情况)无 有(药名，剂量，用法(4) 过敏史：(5) 家族史：(6) 嗜好：药物食物其它(7) 月经生育史：初潮2.生活状况及自理程度饮食情况年 支/天，饮酒史每次持续天 周期天 末次月经

2、日期吸烟史年两/天，其他孕产史绝经年龄既往生病后食欲食量/日/日体重嗜好其它饮水情况既往生病后次数性状颜色其它大便情况既往生病后时间质量药物其它睡眠情况既往生病后量/日/日种类其它既往生病后次数/天/天颜色量尿管其它小便情况既往生病后独立协助依赖其它自理情况3.心理社会状况人格类型：独立/依赖紧张/松弛 主动/被动 内向/外向精神情绪状态:对疾病认识：情绪稳定焦虑紧张恐惧其它了解不了解部分了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况: 其它(描述)：公费 自费大病统筹医疗保险商业保险宗教信仰社交就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度三、客观资料辅助检查(以阳性结果为主)：四、身体评估（表2）生命

3、体征TCP次/分 R次/分BPmmHg发育：正常不良超常营养：良好中等不良面容：正常急性病容慢性病容其他一般状况表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫神志：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷配合检查：合作不合作颜色：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（部位、性质）皮下出血：无有皮肤黏膜温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）损伤：无有（部位及程度）头颈部头颈部浅表淋巴结：无肿大肿大（部位、特征）口腔有无活动性义齿有无胸廓外形：对称畸形局部隆起呼吸节律：规则异常（性质）胸部呼吸困难：无有触觉语颤：正常减弱增强呼吸音：正常异常（部位、性质）心率次/分心律：规律不规律腹部外形：平

4、坦饱满膨隆凹陷静脉曲张：无有（部位）腹部腹壁紧张度：正常减弱增加压痛、反跳痛:无有（部位）肝脾触诊：正常异常肠鸣音：正常亢进减弱/消失其它异常体征责任护士收集时间姓名科室床号住院号日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名护理记录单（表 4）姓名科室病室床号住院号日期时间内容签名健康教育计划（表 5）姓名科室病室床号住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施日期评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病防控自我调节压疮预防母乳喂养岀院指导备注：学习能力： 良好A 一般B 差C教育效果：能复述/依从性好 A 部分复述/部分依从B 不能复述/依从性差C项目内容病 因 及 病 理 生 理 变 化临 床 症 状 及 特 殊 体 征药 物 或 手 术 治 疗 原 则姓名科室病室床号住院号1. 用药指导药名药理作用剂量用法时间不良反应用药注意事项2. 饮食指导饮食类型：普食软食 半流食 流食宜进食（高热量高蛋白低蛋白低脂肪低胆固醇低盐低钠低嘌吟）多食（鱼肉鸡蛋牛奶豆制品绿叶蔬菜水果植物油）少食（鱼 肉糖盐 蛋白质 动物脂肪 动物内脏 豆制品 粗纤维 海产品 腌制食品）禁食（辛辣刺激性食物 油炸食品坚硬食品含碘食品不新鲜食品）进食方式（控制主食量每日 两少食多餐 忌暴