合作医疗定点医疗机构服务协议

1、新型农村合作医疗定点医疗机构 医疗 服务协议（村卫生室） 甲方： 乙方： 为落实新农合各项政策管理规定，保证 参合农民的基本医疗保障权益，规范新 农合定点医疗服务行为，提高新农合基 金使用效率，促进新农合制度健康持续 发展，根据 * 市新型农村合作医疗统 筹补偿实施方案 （* 府办发【 2014】 *号） 和 * 市新型农村合作医疗门诊统筹和一 般诊疗费用总额预付管理办法 （ * 合管 委发【 2015】* 号）文件精神，本着双方 平等、自愿、协商一致的原则，达成如 下协议： 一、双方权利与义务 （一）甲 方权利与义务 1、将乙方确认为门诊统筹 定点医疗机构； 2、对乙方履行业务指导、 培训职

2、责； 3、对乙方履行医疗服务行为 监督管理、医疗费用审核的职责； 4、按 规定及时拨付门诊补偿费用。 （二）乙 方的权利与义务 1、应严格执行国家有关 政策、法规，为参合人员提供便捷、优 质的服务； 2、必须履行以下工作职责： （1）认真核实患者身份，核实姓名、性别、年龄、照片（一岁以上必须有相片 卡钢印），严防借证就医、骗取新农合基 金行为发生； （ 2）严格执行国家基本药物制 度、诊疗项目收费标准，遵循因病施治 原则，合理检查，合理治疗，合理用药， 合理收费；参合患者就诊时，单次门诊 处方用药量、急诊患者不得超过 3 日， 普通患者不得超过 7 日，同类药品不得 重复处方；抗菌药物门诊使用

3、率不得超 过 20%； （ 3）门诊补偿登记表、处方、 门诊日志、合医证必须统一填写规范， 处方患者必须签字认可，门诊登记表患 者必须签字认可并留下电话号码备查。 经患者签字确认后直接补偿，合医证填 写完毕后必须归还患者，不得留存医疗 机构。 （ 4）必须对药品价格、医疗服务 收费标准、 补偿信息进行公示，其中补 偿信息每月公示并拍照留底备查。 （ 5） 必须对补偿处方、门诊登记表规范归档。 （6）乙方先垫付补偿金给参合患者，并 于每月 2 日前将上月门诊补偿信息及时送甲方审核并录入，逾期未送视为自动 放弃处理。 （ 7）乙方要严格执行转诊制 度，若参合患者符合仁怀市新型农村 合作医疗定点机构

4、管理办法（试行） 中 的转诊条件时，乙方应立即协助参合患 者转到上级医疗机构就诊。 二、违约责 任 （一）甲方在监管政策上如有调整或 变更，因甲方不履行告知义务而导致乙 方违约的，乙方不承担违约责任。 （二） 有以下情形之一的，处以乙方通报批评， 并处违约金 50 元每例，金额从补偿款中扣除：1、因乙方原因未及时与参合患者结算补偿费用 的； 2、门诊日志、处方、发票、合作医 疗证等填写内容不按规定书写或内容不相 符的； 3、参合患者投诉并责任在乙方的。 （三）有以下情形之一的，处以乙方通报 批评，超标费用基金不予支付并处违约金 50-200 元每例，金额从补偿款中扣除： 1、 不执行国家基本药

5、物制度和物价收费标准 的； 2、不合理诊疗、使用药品的； 3、 在群众点名购药（零售药品）时，违规收 取一般诊疗费的。 （四）乙方未及时送 审辖区内村卫生室补偿信息的，报销费用 甲方不予支付，应补偿给参合患者的门诊 费用由乙方支付。 （五）乙方滞留合医 证的，甲方在其补偿款中处违约金 200 元 / 证。 （六）乙方有下列情形之一的，甲 方给予通报批评、限期整改，基金不予支 付相关费用，同时视情节处罚 500-1000 元每例，从补偿款中扣除： 1、重复、分 解收费、擅自增加收费项目、提高收费标 准的，虚开诊疗文书乱收费的； 2、将未 参加新型农村合作医疗的患者发生的医疗 费用纳入新农合予以报

6、销的； 3、未认真 审查就诊参合患者合作医疗证或其它有效 证件，就诊参合患者凭无效证件发生的医 疗费用；（七）乙方为参合患者提供服务时，有 下列行为之一且造成后果严重，社会影 响较大的，报市合医办纳入定点医疗机 构黑名单管理： 1、编造、虚报、瞒报新 农合补偿数据、统计数据及相关信息的； 2、授意、指使、串通和帮助他人骗取新 农合基金的；伪造、更改、故意损毁参 合群众处方、台账等档案资料的；隐匿、 销毁证据，干扰调查新农合违法违纪行 为的； 3、违反规定扩大或者缩小新农合 补偿范围和保障水平，造成严重不良影 响的；违反处方等医学文书管理规范和 诊疗护理规范和常规，采取虚开处方、 虚开检查、虚开药品、虚开治疗、变通 收费、分解收费、串换药品等方式套取 新农合资金，造成新农合基金损失的； 4、 采取虚假宣传，诱导参合群众就诊，将 自付费用变通报销，将生活用品变通报 销，将未开展或未批准项目纳入报销等， 扰乱新农合管理的； 三、协议期限 （一） 本协议有效期自 * 年 1 月 1 日起至 * 年 12 月 31 日止。协议执行期间，新农合相 关政策有调整的，双方按照新规定修改 本协议。 （二）协议期满前 1 个月， 甲乙双方可以续签本协议，续签协