呼吸机相关肺炎诊断与预防

1、2021-8-31ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？2021-8-32ICU的主要医院感染是什么？ VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发感染管理：向ICU进军！2021-8-

2、332021-8-34NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内内发生的肺炎。发生的肺炎。 MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天者为天者为晚发性晚发性VAPVAPICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化ICUICU类型类型静脉插管静脉插管导尿管导尿管气管插管气管插管感染感染 例数例数总天数总天数感染感染率率感染感染 例数例数总天总天数

3、数感染感染率率感染感染 例数例数总天总天数数感染感染率率20102010年合计年合计3883881860231860232.092.098578572433212433213.523.521899189913035513035514.5714.5720092009年合计年合计4374371718931718932.542.54979979227090.227090.5 54.314.312075207511319111319118.3318.3320082008年合计年合计4414411637941637942.69 2.69 120712072219962219965.44 5.44 314

4、8314810988810988828.60 28.60 20072007年合计年合计408408174102 174102 2.34 2.34 13031303228841 228841 5.69 5.69 34363436114912 114912 29.90 29.90 20062006年合计年合计374 374 1697191697192.20 2.20 1266 1266 2140572140575.91 5.91 2451 2451 10526210526223.28 23.28 20052005年合计年合计317 317 1360001360002.33 2.33 1140 11

5、40 1766301766306.45 6.45 19611961836188361823.45 23.45 2021-8-35为什么我国的VAP发病率远高于欧美？ HAP占全部医院感染30%以上 VAP发病率： 中国：1530/1000VD 欧美：5/1000VD2021-8-362021-8-37发病机制与危险因素 什么是VAP最重要的发病原因？ 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒2021-8-38采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来? 保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?2021-8-39预防医院内肺炎的有效方法 降低

6、口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD)(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETTETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率2021-8-310美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇

7、静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）2021-8-3112021-8-312仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧 23半卧 5VAP预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床

8、摇高形成3045度角（度角（IB）争议与难点 学术争议 原文设计和结果方面的不足 实施难点 增加护理工作负担 护理上是否有此要求？ 如何避免身体下滑？ 脑出血不应该是半卧位的禁忌？ 生命体征平稳才能采取半卧位 插有胃管的病人，半卧位更重要2021-8-313防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions 半卧位nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流adju

9、st rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2021-8-3142021-8-315口腔护理的意义ICU重症病人 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质，如果不清洁

10、，易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 2021-8-316口腔护理的方法（1） 含漱法： 适用于无意识障碍的患者 每餐后和就寝前，每日数次 目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动 方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出【例例】日本介绍老年人的口腔护理日本介

11、绍老年人的口腔护理2021-8-317口腔护理的方法（2） 刷牙法 适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者 时间：三餐后，就寝前，每日4次 目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。 用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的,1个硬一些,另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签45个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。 2021

12、-8-318口腔护理的方法（3） 口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。 时间:三餐后,就寝前,每日4次。 目的和用物：同刷牙法。2021-8-319如何让护士改进口腔护理方法？ 现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收费4元 口腔护理棒，操作不方便困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？ 用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此

13、不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果2021-8-320口腔卫生用具2021-8-321降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubat

14、ion in prolonged ventilation2021-8-322选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.

15、15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.4

16、9-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 198

17、70.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2021-8-3232021-8-3242021-8-325 使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展2021-8-326减少外源性污染Reduce conta

18、mination from exogenous sources 合适的手卫生proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes2021-8-3272021-8-328手卫生手卫生Hand Hygiene Techni

19、que酒精2021-8-329手动洗手龙头 横向情况2021-8-330上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2021-8-331皂液和快速手消毒液用量2021-8-332国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床年份年份类型类型部门部门平均数平均数百分位数百分位数 25%25%50%50%90%90%20092009年年皂液皂液ICU ICU 37.6437.6422.922.933.9533.9564.1264.12病区病区 8.638.636.466.468.578.5712.0612.06快速手快速手消毒液消毒液ICU ICU 18.071

20、8.0710.2710.2718.6218.6226.8326.83病区病区 3.953.951.351.353.433.438.518.5120102010年年皂液皂液ICU ICU 37.97 37.97 25.28 25.28 34.53 34.53 59.20 59.20 病区病区 8.50 8.50 6.49 6.49 8.43 8.43 12.53 12.53 快速手快速手消毒液消毒液ICU ICU 20.64 20.64 13.93 13.93 19.03 19.03 36.06 36.06 病区病区 4.45 4.45 2.06 2.06 3.85 3.85 9.70 9.70

21、 2021-8-332Gloves are not a substitute for handwashing!2021-8-333手套阻隔性测试2021-8-334病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到 病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。2021-8-335物表清洁消毒物表清洁消毒吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IBIB） 气管切开应在无菌环境下进行（IBIB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IBIB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引

22、管（IIII）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IBIB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IBIB）2021-8-336上海市ICU环境中PDR-AB污染严重2021-8-3372021-8-338无创通气 严格掌握气管插管或切开适应证。 使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。2021-8-339VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA） 回路管道更换 (3篇)无显著性差异2021-8-3402021-8-3Dr.HU Bijie41Meta

23、-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ20

24、21-8-3412021-8-342Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)2021-8-343Do caregivers acquire MRSA from environment? 42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONT

25、ACT!Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.2021-8-344关东病院设备科关东病院设备科-保养与维修保养与维修2021-8-3452021-8-346键盘需要引起足够重视2021-8-347仪器表面的屏障保护 在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染 难以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003

26、CDCCDCHICPACHICPAC2021-8-3482021-8-349Changing Views of VAP No longer just an “unfortunate” occurrence Viewed as medical error Institute of Medicine Leapfrog Group JCAHO hospitals required to show VAP prevention/reduction measures2021-8-350中山医院干预措施对VAP发病率的影响（2004.102009.12）呼吸机相关肺炎减呼吸机相关肺炎减少了，少了，BSI呢

27、？呢？2021-8-3512021-8-352对于VAP，医院买单与病人买单，我们的预防方法会有差别吗？Life is full of choices with different ends, so making decision is a part of life and a kind of art show acknowledged, wisdom, skill, courage, taste如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！2021-8-353VAP 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！“When we all work

28、 together, we all win together”2021-8-354欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 2021-8-355ICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化ICUICU类型类型静脉插管静脉插管导尿管导尿管气管插管气管插管感染感染 例数例数总天数总天数感染感染率率感染感染 例数例数总天总天数数感染感染率率感染感染 例数例数总天总天数数感染感染率率20102010年合计年合计3883881860231860232.092.098578572433212433213.523.521899189913035513035514.5714.5720092009年合计年合计4374371718931718932.542.54979979227090.227090.5 54.314.312075207511319111319118.3318.3320082008年合计年合计4414411637941637942.69 2.69 120712072219962219965