原发性骨质疏松症诊治指南

1、 n NIH 定义定义: “骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病” Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795. 正常骨组织骨质疏松骨组织 正常的骨改建过程正常的骨改建过程 量的丢失 质的退化 皮质变薄 微结构破坏 骨刚度 弹 性 骨 骨 量的丢失 质的退化 骨的物理性脆性骨折 躯体重力（脊椎） 外伤、暴力（四肢） 视力听力 神经系统功能 运动系统功能 老年人跌倒机率明显 Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(1

2、1):919-23. 骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折的危害 徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101. 高患病率 高增长率 高死亡率 高致残率 渐进 隐匿 骨折后发现 低能量 非暴力 危险因素危险因素 骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素 骨折危险因素骨折危险因素 what? n 人种 n 老龄 n 绝经 n 母系家族史 p 低体重 p 药物（皮质激素等） p 疾病（影响骨代谢） p 吸烟，过度饮酒、咖啡等 p 体力活动缺乏 p 饮食中钙缺乏 p 维生素D缺乏 p 性腺功能低下 固有因素固有因素非固有因素非固有因素 n 当前吸烟 n

3、 应用糖皮质激素 n 类风湿性关节炎 n 继发性骨质疏松 n 过度饮酒3单位/日 n 低骨密度（BMD） n 年龄 n 性别 n 体重 n 身高 n 以往骨折史 n 父母髋骨骨折 危险因素危险因素 骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素 骨折危险因素骨折危险因素 what? 风险评估风险评估 骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估 骨折风险评估骨折风险评估 who? OSTA指数=（体重 - 年龄）x 0.2 李女士：体重58kg，年龄65岁 OSTA指数 =（58-65） 0.2 = -1.4 风险级别风险级别OSTA指数指数 低低 -1 中中-1 -4 高高 -4 李女士李女士 -1.4-1.4 年年

4、 龄龄 体重（体重（kg） 她会发生她会发生 骨折吗？骨折吗？ 低风险低风险 中风险中风险 高风险高风险 李女士李女士 -1.4 n 年龄、性别 n 体重、身高 n 以往骨折史 n 父母髋骨骨折 n 吸烟 n 应用糖皮质激素 n 风湿性关节炎 n 继发性骨质疏松 n 过量饮酒3单位/日 n 低骨密度（BMD） n 低体重指数19kg/m2 n 年龄：4090，不分性别。 n 骨密度：低骨量，无骨折。 u 髋部骨折3% u 任何骨折20% u 髋部骨折5% 美国： 欧洲： n 暂借用国外标准 环境因素 神经肌肉因素 健康因素 心理因素（恐惧） n 有脆性骨折 n 骨密度测定 非暴力、轻微外力非暴

5、力、轻微外力 发生骨折发生骨折 WHO推荐标准推荐标准 T -2.5 u 双能X线吸收测定法（DXA） u 外周双能X线吸收测定术（pDXA） u 定量计算机断层照相术（QCT） 女性65岁以上 男性70岁以上 女性65岁以下 男性70岁以下 无危险因素无危险因素 年龄：年龄： 有危险因素有危险因素 u 脆性骨折史 u 脆性骨折家族史 成人、不分性别成人、不分性别 u 性激素低下，成年人、不分性别 u X片显示骨疏松 u 接受骨疏松治疗，进行疗效监测者 u 有影响骨代谢疾病或药物史 u IOF测试阳性 u OSTA结果-1 内分泌疾病内分泌疾病 库欣综合征 性腺功能低减 甲状腺功能亢进症 原发

6、性甲状旁腺功能亢进症 1型糖尿病 免疫性疾病免疫性疾病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 恶性肿瘤恶性肿瘤 多发性骨髓瘤 白血病 药物相关药物相关 糖皮质激素过量 左旋甲状腺素过量替代 抗癫痫药物 锂、铝中毒 细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司） 肝素 引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制 剂、促性腺激素释放激素类似物等 胃肠道疾病胃肠道疾病 慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化） 炎性肠病（尤其是克罗恩氏病） 胃大部切除术 肾脏疾病肾脏疾病肾功能不全或衰竭 遗传性疾病遗传性疾病 成骨不全 马凡氏综合征 血色病 高胱氨酸尿症 卟啉病 其它原因其它原因 任何原因维生素D不足 酗酒 神

7、经性厌食、营养不良 长期卧床 妊娠及哺乳 慢性阻塞性肺疾病 脑血管意外 器官移植 淀粉样变 多发性硬化 获得性免疫缺陷综合征 n 基本实验室检查：基本实验室检查： 骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝、肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶 提提 示示 p 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 p 在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 p 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断 n 进一步检查：进一步检查： p 血沉、血气 p 尿钙、磷 p 25(OH)D、1,25(OH)2D3 p 甲状旁腺激素 p 性激素 p 皮质醇 p 血尿轻链、肿瘤标志物 p 其它：放

8、射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检 原版（原版（2006年）年）新版（新版（2011年）年） 脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折 骨密度测定骨密度测定骨密度测定骨密度测定 鉴别诊断鉴别诊断 新关注新关注“二二” 危险因素 T-2.5-2.5T-1T-1 治疗FRAX基础措施 高风险中风险低风险 治疗酌情治疗基础措施 BMD 无骨折 治疗 BMD 有骨折排除其它 化验指标正常 基本检查 化验指标异常 n 基础措施基础措施 p 调整生活方式（营养、运动、阳光等） p 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） p 预防跌倒 n 药物治疗药物治疗 每日补充 500-600mg 日摄入量 成人800mg 绝经后妇女

9、、老年人： 1000mg 实际摄入：400mg n 成人：200单位（5g/d） n 老人：400-800单位（10-20g/d） 800 1200 IU/d u 促进骨形成 u 抑制骨吸收 u 增加骨密度 u 增加肌力和平衡能力 u 降低骨折风险 u 用法、用量：0.250.5g/日 u 监测：血钙、尿钙 0.5 1.0 g/日 25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L) n 新药 n 药物应用：适应证、疗效、用法、注意 n 每类药物安全性关注 n 临床关注问题： n 关于联合用药 n 关于疗效监测 u 骨密度T-2.5 u 骨密度-2.5 T -1.0，有危险因素 u 脆性骨折史

10、 u OSTA：高风险 u FRAX：髋部骨折概率3% u 任何部位骨折20% 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列 阿仑膦酸钠 依替膦酸钠 伊斑膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来膦酸 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素 按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 1,25(OH)2D3 (骨化三醇) 1-(OH)-D3 (-骨化醇) 按英文字

11、母顺序排列按英文字母顺序排列 n 上消化道反应 n 一过性流感样症状 n 肾功能 n 下颌骨坏死 n 非典型性骨折 n 治疗多久 n 心房纤颤 规范服用，很少发生 薄膜衣片、静脉 对症处理，一过性（3天） 禁用：肌酐清除率5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停药休假期” 罕见 2年，5/10,000 n 60岁以前的围绝经和绝经期妇女 尤其是有绝经期症状及泌尿生殖 道萎缩者 n 最低有效剂量 n 安全性监测：乳腺、子宫、心血管 有子宫加孕激素，不增加风险 不确定，可能的绝对风险很小 禁忌 绝经早期开始用有益 老年人不用于心血管病预防 不增加体重 更年期发福，需全面管

12、理 禁忌 非口服更好 n 子宫内膜癌 n 乳腺癌 n 心血管病 n 血栓 n 体重 n 加重潮热症状 n 加重血栓风险 n 更适用于有疼痛者 n 按药品说明书要求确定是否做过敏试验 n 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日 n 20g/d n 疗程2年 n 防止高血钙 n 注意骨肉瘤风险 n 2g/日，进食2小时后，睡前 n 注意观察超敏反应 n 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用 羟化酶 羟基谷氨酸 骨钙素 K2 辅酶 循证医学 符合国情，便于操作 与时俱进，不断更新 n 科学性 n 实用性 n 先进性 更新知识、规范技能 做高水平的医生 您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？ 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨髂？ 您经常连续3个月以上服用