吞咽障碍的评估与护理新31(1)汇编

1、主要内容主要内容一、吞咽的概述一、吞咽的概述二、吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的评估三、吞咽障碍的护理三、吞咽障碍的护理四、讨论四、讨论 1 1、病人因误吸出现肺部感染或肺部感染加、病人因误吸出现肺部感染或肺部感染加重，导致住院时间延长，是什么原因引起误重，导致住院时间延长，是什么原因引起误吸的呢？吸的呢？ 2 2、气管插管病人拔管后，常出现声音嘶哑、疼气管插管病人拔管后，常出现声音嘶哑、疼痛，不愿进食的现象。这又是为什么呢？痛，不愿进食的现象。这又是为什么呢？护理观察！护理观察！吞咽障碍 （swallowing disorder / dysphagia)吞咽障碍现状吞咽障碍现状 文献报道文献报道

2、: 1、大约、大约50%健康成年人在睡觉时发生过误吸健康成年人在睡觉时发生过误吸. 当机体的防御功能降低、误吸量足够大时可当机体的防御功能降低、误吸量足够大时可导致吸入性肺炎。导致吸入性肺炎。 吸人性肺炎的发生与吞咽吸人性肺炎的发生与吞咽障碍有显著关系。障碍有显著关系。 2、在脑卒中患者中，急性期有、在脑卒中患者中，急性期有65%的患者出的患者出现不同程度的吞咽障碍。现不同程度的吞咽障碍。 吞咽障碍问题的解决刻不容缓！吞咽障碍问题的解决刻不容缓！吞咽障碍现状吞咽障碍现状5w5w about about dysphagia What Who How Which Why1.What is dysp

3、hagia ？ 吞咽障碍：指临床多种疾病引起吞咽障碍：指临床多种疾病引起病患进食的不便与困难。病患进食的不便与困难。 2.Who has dysphagia? 神经性吞咽障碍神经性吞咽障碍：脑卒脑卒中、脑外伤中、脑外伤 非神经性吞咽障碍非神经性吞咽障碍： 口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫； 咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障肌病性或心因性疾病吞咽障碍碍 神经内科神经内科：中风：中风 、帕金森、帕金森、 重症肌无力、亨庭氏舞蹈症重症肌无力、亨庭氏舞蹈症 多发性硬化症等多发性硬化症等 神经外科神经外科：

4、 脑伤、脑肿瘤病人等脑伤、脑肿瘤病人等 骨科骨科： 脊椎受伤病人、颈椎病等脊椎受伤病人、颈椎病等 颌面外科颌面外科： 头面颈外伤、肿瘤等头面颈外伤、肿瘤等 呼吸科呼吸科： 严重肺炎、肺气肿病人等严重肺炎、肺气肿病人等其他其他： 老年痴呆、昏迷、体虚等老年痴呆、昏迷、体虚等3.How the incidence of dysphagia?4.Which are the common clinical symptoms of dysphagia? 呛咳呛咳流涎流涎 咀嚼困难咀嚼困难 口中有残物，反复吞咽口中有残物，反复吞咽吞咽时头部过度运动吞咽时头部过度运动吞咽前后水浊音或喘息声吞咽前后水浊音或喘

5、息声 体重减轻体重减轻 营养不良营养不良 5.Why does dysphagia happen? 正常吞咽过程发生异常正常吞咽过程发生异常一、吞咽的概述一、吞咽的概述（一）吞咽的解剖与生理一）吞咽的解剖与生理 吞咽是最复杂的躯吞咽是最复杂的躯体反射之一。体反射之一。 每天平均进行有效每天平均进行有效吞咽吞咽 600余次余次1.1.吞咽器官的结构与功能吞咽器官的结构与功能（1 1）口腔：是消化道的起始部位，后部与咽相通。）口腔：是消化道的起始部位，后部与咽相通。前壁为上、下唇前壁为上、下唇侧壁为脸颊侧壁为脸颊上壁为硬腭、软腭上壁为硬腭、软腭下壁为口腔底下壁为口腔底舌位于口腔内舌位于口腔内（2

6、2）咽）咽 咽是上宽下窄的漏斗形肌性管道，长约咽是上宽下窄的漏斗形肌性管道，长约1212厘米。厘米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的组成部分，分为鼻咽、是呼吸道和消化道的组成部分，分为鼻咽、口咽、口咽、喉咽喉咽三部分。三部分。（3 3） 食管食管 食管是一前后扁平的肌食管是一前后扁平的肌性管状器官，长约性管状器官，长约2525厘米。厘米。上端在第上端在第6 6颈椎体下缘平面颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第与咽相接，下端约平第1111胸椎体，与胃的贲门相接。胸椎体，与胃的贲门相接。其他 颊颊 唇唇 齿齿 软腭软腭 舌等舌

7、等2.2.参与吞咽的主要肌群参与吞咽的主要肌群 舌肌 咀嚼肌 颊肌 咽喉肌3. 正常吞咽过程正常吞咽过程1.准备期准备期2.口腔期口腔期3.咽期咽期4.食管期食管期以以上任一期发生障碍均会发生吞咽障碍上任一期发生障碍均会发生吞咽障碍异常吞咽过程异常吞咽过程 1. 1.准备期：准备期：流涎流涎 2.2.口腔期异常口腔期异常: :外溢，咀嚼困难外溢，咀嚼困难双唇肌、舌头双唇肌、舌头. .咀嚼咀嚼肌无力或肌肉紧绷，口腔感觉功能低下或不足；软腭无法肌无力或肌肉紧绷，口腔感觉功能低下或不足；软腭无法上提；无牙或假牙松弛。上提；无牙或假牙松弛。 3.3.咽期异常咽期异常：（1 1）呛咳：）呛咳：声门无法紧

8、闭或喉头无法声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起，或食物进入气管；食物卡在喉咙；环咽肌向上前方提起，或食物进入气管；食物卡在喉咙；环咽肌功能过紧或过松或提升困难等功能过紧或过松或提升困难等（2 2）呼吸改变）呼吸改变：吞咽时吞咽时无法屏住呼吸。无法屏住呼吸。 4.4.食管期异常：食管期异常：食物卡在食道：食物卡在食道：食道狭窄；躺卧后食道狭窄；躺卧后食物逆流至口腔；食道流动力减低或障碍等。食物逆流至口腔；食道流动力减低或障碍等。吞咽障碍危害吞咽障碍危害误吸危险性增加误吸危险性增加肺部感染肺部感染脱水和营养不良脱水和营养不良病死率增加病死率增加 吞咽障碍患者误吸危险因素：吞咽障碍患者误吸危险因素：

9、 意识水平下降意识水平下降 进饮进食相关呛咳、噎噻、喘息进饮进食相关呛咳、噎噻、喘息 自主自主咳嗽咳嗽减弱减弱 任何的喉功能降低表现任何的喉功能降低表现 其他：如咽部感觉降低其他：如咽部感觉降低吞咽障碍最常见并发症吞咽障碍最常见并发症误吸误吸二、吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的评估患者入院后进第一口水或食物前，必须有患者入院后进第一口水或食物前，必须有吞咽障碍的评估。吞咽障碍的评估。2006年吞咽障碍年吞咽障碍指南指南（一）评估前准备（一）评估前准备1 1、一般情况评价：、一般情况评价：基础疾病：基础疾病：全身状态：全身状态： 意识水平意识水平 高级脑功能高级脑功能2 2、急性期：患者病情相对稳定

10、（氧饱和度、急性期：患者病情相对稳定（氧饱和度90%)90%)，主管医师允许后进行。，主管医师允许后进行。3 3、检查时，、检查时，3 3天内发生过误吸或有吸入性肺炎患者时旁边应有吸痰器备天内发生过误吸或有吸入性肺炎患者时旁边应有吸痰器备用。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。用。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。4 4、评估之前，应向患者或家属说明目的及主要内容，包括：呛咳、吸入、评估之前，应向患者或家属说明目的及主要内容，包括：呛咳、吸入性肺炎、出血、疼痛等，以获得全面的理解和配合。性肺炎、出血、疼痛等，以获得全面的理解和配合。 吞咽障碍的筛选步骤吞咽障碍的筛选步骤意

11、识障碍意识障碍筛选阳性管饲清醒1.1.判断患者意识水平判断患者意识水平2. 观察姿势控制能力能坐：采取坐位，准备饮水实验能坐：采取坐位，准备饮水实验不能坐：选择侧卧位小心测验不能坐：选择侧卧位小心测验3.观察有无认知功能障碍4.4.询问吞咽困难病史询问吞咽困难病史（二）评估方法（二）评估方法 文献报道了许多相似的评估方法。所有评文献报道了许多相似的评估方法。所有评估方法都是由一组估方法都是由一组临床特征临床特征构成。构成。 重点介绍重点介绍3种评估方法种评估方法1.1.吞咽障碍最普便最快捷评估法吞咽障碍最普便最快捷评估法洼田饮水试验：洼田饮水试验：观察患者喝下观察患者喝下30ml30ml温开水

12、所需时间及呛咳等情况温开水所需时间及呛咳等情况 结果判断：结果判断：1 1分为正常；分为正常；2 2分为可疑有吞咽障碍；分为可疑有吞咽障碍；3 3分及以上则确定有吞咽障碍。分及以上则确定有吞咽障碍。2.2.吞咽能力评价方法吞咽能力评价方法 吞咽肌的临床评定吞咽肌的临床评定 日本的洼田提出日本的洼田提出以以肌力减弱的程度肌力减弱的程度分为分为4 4级，级，1 1级为正常肌力。级为正常肌力。舌肌：嘱舌头向上、左右运动舌肌：嘱舌头向上、左右运动 1级（正常）：可紧抵上腭及左右牙龈 2级（轻度）：可紧抵上腭但不能抵左右牙龈 3级（中度）：可上抬但不能达上腭 4级（重度）：不能上抬咀嚼肌及颊肌咀嚼肌及颊

13、肌：嘱咬牙、鼓气运动嘱咬牙、鼓气运动 1级（正常）：上下牙齿咬合有力；可左右充分偏口角，鼓气叩颊 不漏气。 2级（轻度）：上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱；鼓气叩颊漏气。 3级（中度）：有咬合动作，但力弱；鼓气漏气。 4级（重度）：咬合动作不能；鼓气完全不能。咽喉肌咽喉肌: :嘱发嘱发“啊啊”音音 1级（正常）：双软腭上举有力 2级（轻度）：一侧软腭上举有力 3级（中度）：软腭上举无力 4级（重度）：软腭不能上举 此评估标准可用于病情变化的观察及此评估标准可用于病情变化的观察及康复的评判康复的评判 完全恢复：吞咽功能达到完全恢复：吞咽功能达到1 1级；级；基本恢复：由基本恢复：由3 3级或级或4

14、4级提高到级提高到2 2级；级；有效：由有效：由4 4级提高到级提高到3 3级级3.3.吞咽障碍严重程度的分级吞咽障碍严重程度的分级 根据是否可经口进食及是否需辅助根据是否可经口进食及是否需辅助营养分正常、轻、中、重四级。营养分正常、轻、中、重四级。 重度重度: :不能经口进食不能经口进食 中度中度: :经口及辅助营养经口及辅助营养 轻度轻度: :可经口营养可经口营养 正常：正常：正常进食正常进食 此评估标准可用于病情变化的观察此评估标准可用于病情变化的观察及康复的评判及康复的评判 其他评估其他评估： 纤维光学内镜吞咽评估纤维光学内镜吞咽评估（FEESFEES） 颈部听诊（颈部听诊（CACA）

15、；脉搏）；脉搏 血氧定量法血氧定量法吞咽障碍评估的金标准吞咽障碍评估的金标准改良的吞钡试验（改良的吞钡试验（MBSMBS）三、吞咽障碍护理三、吞咽障碍护理（一）分度护理（一）分度护理（二）（二） 1、饮食指导、饮食指导 2、安全进食、安全进食 3、功能训练、功能训练（三）心理护理（三）心理护理 正常：正常：完全口腔进食完全口腔进食 轻度：轻度：完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法 1级级 如为能吞咽的食物，如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；顿均可经口摄取； 2级级 除少数难吞咽的食物，除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；顿均可经口摄取； 3级级

16、可吞咽普通食物但需给予指导；可吞咽普通食物但需给予指导； （一）分度护理一）分度护理中度：中度：口腔和管饲混合进食口腔和管饲混合进食 1级级 作为兴趣进食可以，但营养摄作为兴趣进食可以，但营养摄 取仍需非口途径。取仍需非口途径。 2级级 仅仅1-2顿的营养摄取可经口。顿的营养摄取可经口。 3级级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养； 重度：重度：管饲饮食管饲饮食 1级级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练适合做吞咽基础训练

17、3级级 如做好准备可减少误吸，可进行如做好准备可减少误吸，可进行进食训练进食训练 （一）分度护理（一）分度护理（二）预防误吸（二）预防误吸有重度吞咽障碍的患者，根据病情有重度吞咽障碍的患者，根据病情需要宜尽早开始鼻饲饮食需要宜尽早开始鼻饲饮食1、饮食指导饮食指导不宜选择的食物不宜选择的食物易碎或松散或易碎或松散或含皮食物含皮食物碎肉或鱼肉碎肉或鱼肉米饭米饭 炒蛋饼干豌豆炒蛋饼干豌豆 玉米玉米 豆角豆角 葡萄葡萄 坚果坚果 瓜瓜子子 面包等面包等混合粘度的食混合粘度的食物物蔬菜汤蔬菜汤 含大块食物的汤含大块食物的汤 表面有膜的牛奶表面有膜的牛奶 柑橘类含水多的水果柑橘类含水多的水果 水果罐头水果

18、罐头 果冻果冻 果粒酸果粒酸奶等奶等粘性大的食物粘性大的食物干土豆泥干土豆泥 花生酱花生酱 新鲜白面包或精粉面包新鲜白面包或精粉面包 软糖或奶糖软糖或奶糖 面包圈面包圈硬的食物硬的食物干果、糖块、苹果干果、糖块、苹果富含纤维的食富含纤维的食物物芹菜芹菜 莴笋、菠萝、豆类、蔬菜等莴笋、菠萝、豆类、蔬菜等1、饮食指导饮食指导可选择食物可选择食物 特征：密度均一、有适当的粘性、不易松散、通过咽和食道时容易变形、不在黏膜上残留。 例如：蛋羹 、稠稀粥等 食物的选择：先易后难原则 流质羹流质羹 糊状食物糊状食物 蜂蜜样食物蜂蜜样食物 饮料质地饮料质地 白水白水 固体食物固体食物1、饮食指导饮食指导 吃饭

19、时每口为半勺吃饭时每口为半勺 每口要咽两次方可吃下一口每口要咽两次方可吃下一口 避免水分多的水果避免水分多的水果 不吃掉渣的食物不吃掉渣的食物2、改变姿势，安全进食、改变姿势，安全进食透视下所见异常透视下所见异常改良姿势改良姿势作用原理作用原理口内清除不彻底口内清除不彻底仰头仰头重力帮助口内清除食物重力帮助口内清除食物咽吞咽启动迟缓咽吞咽启动迟缓下颌回缩下颌回缩增宽会厌谷，狭窄气道，防增宽会厌谷，狭窄气道，防食团入气道食团入气道舌根运动减弱舌根运动减弱下颌回缩下颌回缩将舌根向后咽壁推将舌根向后咽壁推单侧喉功能障碍单侧喉功能障碍头转向损伤侧头转向损伤侧外力促使声门内收外力促使声门内收喉关闭不全喉

20、关闭不全下颌回缩下颌回缩保护会厌保护会厌喉入口狭窄喉入口狭窄头转向损伤侧头转向损伤侧外力增加声带闭合外力增加声带闭合咽肌收缩力弱咽肌收缩力弱侧卧侧卧减少重力对咽部的影响减少重力对咽部的影响单侧咽肌麻痹单侧咽肌麻痹头转向损伤侧头转向损伤侧减少食团从损伤侧经过减少食团从损伤侧经过单侧口腔或咽部力弱单侧口腔或咽部力弱头歪向健侧头歪向健侧使食团从健侧通过使食团从健侧通过环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍转头转头减少环咽肌静息状态压力减少环咽肌静息状态压力 （1 1）摄食训练：）摄食训练：也称直接训练法。也称直接训练法。 对象：对象：意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少 量误吸能通过随意咳嗽咳出。量误吸能通过随意咳嗽咳出。 进食体位： 30-45半坐卧位，头部前屈的姿势。偏 瘫患者健侧卧位，颈部稍前曲。 摄食训练进食器具：进食器具： 勺子或勺子或进食环境：进食环境： 安静安静 有急救设备有急救设备吸管？吸管？一口量一口量摄食训练调整进食的一口量和控制速度：调整进食的一口量和控制速度： 一口量：最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人一口量：最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为约为20 ml20 ml。过多过少一口量训练法可降低吞咽障碍进食