直肠穿孔的护理查房

1、直肠穿孔的护理直肠穿孔的护理 时间：时间：20142014年年8 8月月2626日日 NursingonRectalperforation汇报内容汇报内容Outlines1 1、直肠穿孔概述、直肠穿孔概述summary of rectal perforation 2 2、病史汇报、病史汇报medical history report3 3、护理诊断、护理诊断nursing diagnosis4 4、健康教育、健康教育health education直肠的解剖直肠的解剖v直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门

2、而终。直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部；女性则有子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔。因此，临床指诊时，经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。直肠穿孔直肠穿孔的定义直肠穿孔的定义v指直肠由于不同的诱指直肠由于不同的诱因导致内容物外溢至因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜腔而引起化学性腹膜炎腹膜炎。直肠穿孔的原因直肠穿孔的原因 长期慢性便秘，被认为是最常见的因素。便秘患者肠内压长期慢性便秘，被认为是最常见的因素。便秘患者肠内压增高，使肠壁肌层明显变薄。增高，使肠壁肌层明显变薄。 大肠缺血性病变，如动脉粥样硬化或

3、缺血性肠炎。大肠缺血性病变，如动脉粥样硬化或缺血性肠炎。 自主神经平衡失调，产生急性假性肠梗阻，使肠管扩张、自主神经平衡失调，产生急性假性肠梗阻，使肠管扩张、缺血、坏死。缺血、坏死。 使用某些药物，如长期服用激素、抗酸剂、非甾体类抗炎使用某些药物，如长期服用激素、抗酸剂、非甾体类抗炎药物及三环类抗抑郁药等。药物及三环类抗抑郁药等。 少见病因：菜籽、鸡骨等异物压迫肠壁致穿孔。少见病因：菜籽、鸡骨等异物压迫肠壁致穿孔。直肠穿孔的分类直肠穿孔的分类v1 1急性穿孔：多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌急性穿孔：多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣强直，有明显压痛和

4、反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克音减弱或消失，部分病人出现休克v2 2亚急性穿孔：症状较急性穿孔轻且体征较局限亚急性穿孔：症状较急性穿孔轻且体征较局限v3 3慢性穿孔：症状较急性穿孔轻且体征较局限慢性穿孔：症状较急性穿孔轻且体征较局限直肠穿孔的治疗直肠穿孔的治疗v应常规作直肠指检，如诊断有怀疑时，可作直肠应常规作直肠指检，如诊断有怀疑时，可作直肠镜检查。腹膜反折以上破裂，应剖腹探查。破口镜检查。腹膜反折以上破裂，应剖腹探查。破口小，污染轻可行修补，近端乙状结肠造瘘或术后小，污染轻可行修补，近端乙状结肠造瘘或术后肛管排气肛管排气; ;破口大，行直肠切除吻合，同时行乙状破口

5、大，行直肠切除吻合，同时行乙状结肠造瘘为宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直结肠造瘘为宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造瘘，待结直肠伤口愈肠周围间隙，行乙状结肠造瘘，待结直肠伤口愈合后关瘘。合后关瘘。病史汇报 姓名：房玉龙姓名：房玉龙 性别：男性别：男 年龄：年龄：6262岁岁 职业：无职业：无一般资料一般资料 婚姻：已婚婚姻：已婚 民族：汉族民族：汉族 籍贯：安徽铜陵籍贯：安徽铜陵 文化程度：文盲文化程度：文盲现病史现病史 患者于患者于20142014年年8 8月月1616日日1010：2525因全腹部因全腹部疼痛不适疼痛不适4 4小时入院，生命体征：小时入院，生命体征：T

6、37T37、P78P78次次/ /分、分、R20R20次次/ /分、分、BP140/80mmhg, BP140/80mmhg, 步入病房，步入病房，来时神清，精神萎，痛苦貌，医嘱给予一级来时神清，精神萎，痛苦貌，医嘱给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，急诊手术治护理，禁食，吸氧，心电监护，急诊手术治疗。疗。既往史既往史v既往体健既往体健v否认食物药物过敏史否认食物药物过敏史v否认手术、外伤史否认手术、外伤史v否认传染病病史否认传染病病史病情介绍病情介绍8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出脓血性液体约3毫升。13：00遵医嘱予以胃肠减压。14：18在全麻下行远端部乙状结肠切除术+结肠造瘘术。17

7、：40安返病房，术后予以心电血氧饱和度监测，吸氧，胃管，伤口引流管，导尿管，颈静脉各一根。8月18日3:10翻身时心率突然加快至149次/分，未诉心慌不适，床边心电图示：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏。予以速尿20mg静推。病情介绍病情介绍v8月18日4：00心率160次/分，速尿静推无改善，请内二科急会诊。予以5%GS20ml+胺碘酮15mg静推。4:15分心率138次/分。v8月18日9:00遵医嘱予以停尿管，记24小时尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵医嘱输A型血浆400ml。14:00心率98次/分。v8月19日遵医嘱予以输A型血浆400ml，停胃肠减压，停心电血氧饱

8、和度监测，改流质饮食，患者造瘘口开放。v8月22日遵医嘱拔出伤口引流管，停记24小时尿量。v8月25日10：00患者体温39，予以物理降温后体温波动在37.7-38.6 。辅助检查辅助检查l电解质血糖示电解质血糖示：葡萄糖（正常值）钾（正常值）l腹腔积液镜检腹腔积液镜检示：RBC+,脓球+。l电解质血糖示：电解质血糖示：葡萄糖，尿酸（正常值140.00-420.00 umol/L）, 钙1.95 (正常值2.03-2.80mmol/L)l超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白（正常值）l大生化示：大生化示：总胆红素（正常值）, ,葡萄糖，肌酸激酶（正常值20-190U/L） ，钾l血常规示血常规示:

9、:白细胞109/L,红细胞1012/Ll电解质示：电解质示：钾v超超示：腹腔积液。v示：1、提示消化道穿孔并腹腔内渗出及少量积液。2、左肾囊肿可能大。v床边心电图床边心电图示：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏，非特异性ST-T异常。v病理病理示：结肠慢性溃疡伴局部穿孔，切缘净。v片片示：肺纹理增粗。v示：1、直肠穿孔及左下腹造口术后病例：腹壁切口区部分脂肪层模糊；部分肠腔积气。2、左肾囊肿可能大。辅助检查辅助检查护理断诊术前护理诊断术前护理诊断v疼痛疼痛- -与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关有关v焦虑与恐惧焦虑与恐惧- -与病人对疾病的恐惧，担心

10、治疗效与病人对疾病的恐惧，担心治疗效果和预后有关果和预后有关疼痛疼痛- -与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关激有关(8月16日10：25)目标：病人疼痛得到缓解或消失措施：1 禁食水，持续胃肠减压 减少胃肠内容物流入腹腔 2 与人交谈、听音乐分散其注意力3 为病人创造良好的休息环境 ，保证病人充足的休息和睡眠 评价：患者急诊行手术治疗 （8月16日14：00）焦虑与恐惧焦虑与恐惧- -与病人对疾病的恐惧，担心治疗效果与病人对疾病的恐惧，担心治疗效果和预后有关和预后有关(8月16日10：25) 目标：患者焦虑与恐惧得到缓解 ，情绪基本稳定措施： 1 理解和

11、关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗 评价： 病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定 （8月16日14：00）术后护理诊断术后护理诊断v疼痛疼痛- -与手术创伤及麻醉作用消失有关与手术创伤及麻醉作用消失有关v体液不足体液不足- -与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关v舒适的改变舒适的改变- -与手术、疼痛、留置尿管有关与手术、疼痛、留置尿管有关v清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力、痰粘稠有关。清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力、痰粘稠

12、有关。v有感染的危险有感染的危险 - -与腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎与腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎及留置导管有关及留置导管有关v自我形态的紊乱自我形态的紊乱- -与术后造瘘有关与术后造瘘有关v潜在并发症潜在并发症- -术后内出血，黏连性肠梗阻术后内出血，黏连性肠梗阻疼痛疼痛- -与手术创伤及麻醉作用消失有关与手术创伤及麻醉作用消失有关(8月16日17：40) 目标：病人疼痛得到缓解或消失措施：v创造安静休养环境调节光线，减少噪声，去除异味，注意保持适宜的温度和湿度。v保持良好的体位姿势根据手术伤口部位指导患者选择能降低切口张力的体位，定时更换卧位，尽量保持舒适。v分散注意

13、力：可通过躯体或精神上的活动如播放患者喜爱的音乐或戏曲或与亲近的家属、朋友进行轻松愉快的对话等，使患者转移对疼痛的注意力。v指导患者咳嗽时按压切口，减轻腹壁切口的张力。协助翻身、拍背。评价：患者主诉切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）体液不足体液不足- -与消化道穿孔后消化液大量丢与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关失以及术后禁食水有关(8月16日17：40)目标：病人主诉无心慌口干出冷汗现象、生命体征正常无电解质紊乱。措施： 1.迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液，立即配血，做好输血准备 2.监测血压、心率、呼吸、尿量情况 3.加强观察病人神志变化皮肤和甲床颜色、肢体是否温

14、暖。 4.准确记录尿量和黑便的量、次数。 5.提供舒适卧位评价：患者住院期间及时补充所需体液，主诉无心慌口干出冷汗现象、生命体征正常无电解质紊乱。 （8月19日9：00）舒适的改变舒适的改变- -与手术、疼痛、留置尿管有关与手术、疼痛、留置尿管有关(8月16日17：40)目标：患者自觉舒适感增加。措施：（1）向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。（2）保持病区环境安静整洁， 保持床单元整洁干燥。（3）指导患者全麻清醒后取舒适卧位，在床上主动活动翻身。 (4)保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱。评价：患者未诉明显疼痛，舒适感增加。 （

15、8月19日14：00）清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力、与伤口疼痛、咳嗽无力、痰粘稠有关。痰粘稠有关。 (8月18日10：00)目标：患者能够有效咳嗽排痰措施：（1）指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。（2）协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。（3）保持室温在18-22，湿度在50%-60%.（4）痰稠时遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。评价：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，

16、有效咳嗽排痰（8月25日14：00）有感染的危险有感染的危险 -与腹腔内残余脓肿于消化道穿与腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎及留置导管有关孔后并发腹膜炎及留置导管有关(8月16日17：40)目标：病人住院期间无感染发生措施：1体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流，同时也减少毒素的吸收。2遵医嘱应用抗生素，控制感染。3保持腹腔内引流通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上;引流管的长度要适宜。保持引流通畅:确保有效的负压吸引，要防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、色和性质，如发现异常情况，

17、应及时通知医生。严格无菌操作，定期更换引流袋，防止感染。评价：病人未发生感染（8月26日14：00）自我形态的紊乱自我形态的紊乱-与术后造瘘有关与术后造瘘有关(8月19日10：00)目标：患者能正确面对自身形象的改变. 措施：1给予患者心理支持，告知造瘘口的护理措施及注意事项.2鼓励患者积极参加社交活动，提高自信心。评价：患者能积极与人沟通，未见自卑心理（8月25日14：00）潜在并发症潜在并发症- -术后内出血，黏连性肠梗阻术后内出血，黏连性肠梗阻(8月16日17：40)目标：患者无并发症发生措施：1、严密观察病情变化，准确记录引流液的色、质、量。2、观察患者神志和腹部体征及实验室检查结果的变化。3、指导患者早期下床活动，促进肠蠕动，观察并记录患者造瘘袋内粪便的色、质、量。评价：患者未发生上述并发症（8月26日14：00）健康教育健康教育健康教育v1告知病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。v2消化道疾病的预防：少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物；规律饮食：研究表明，有规律的进餐，定时定量，可形成条件反射，有利于消化腺的分泌，更有利