上消化道出血分享资料

1、1第七节上消化道大量出血第七节上消化道大量出血代海丽代海丽2主要内容主要内容 概述概述 病因病因 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 处理要点处理要点 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施3概概 述述 概念及临床特点概念及临床特点 常见病因常见病因4 上消化道出血：上消化道出血： 指指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道，包括食以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血变出血 。5 上消化道大出血：上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过一般指在数小时内出血量超过1000ml或循或

2、循环血容量的环血容量的20%，主要表现为，主要表现为呕血和（或呕血和（或）黑粪）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。围循环衰竭。67 上消化道出血上消化道出血常见的病因常见的病因:消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害胃癌胃癌 8胃溃疡并出血胃溃疡并出血9上消化道大出血病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤10食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血11食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲

3、张破裂出血12食管溃疡食管溃疡13食管癌食管癌14胃动脉出血胃动脉出血15临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化三、贫血和血相变化四、氮质血症四、氮质血症五、五、发热发热返回授课内容16临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化三、贫血和血相变化四、氮质血症四、氮质血症五、五、发热发热17临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化三、贫血和血相变化四、氮质血症四、氮质血症五、五、发热发热18临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑

4、便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化三、贫血和血相变化四、氮质血症四、氮质血症五、五、发热发热19临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化三、贫血和血相变化四、氮质血症四、氮质血症五、五、发热发热20临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热21辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估

5、计失血量及动态观察有无活动性出血，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。判断治疗效果及协助病因诊断。22 胃镜检查：胃镜检查： 首选首选 多在出血后多在出血后2448h内做急诊胃镜检内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。治疗。23 X线钡餐造影检查：线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。进行检查。对明确病因亦有价值。24诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?25诊诊 断断一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化

6、道以外的出血因素1、排除来自、排除来自呼吸道出血呼吸道出血: 大量咯血时大量咯血时, 可吞咽入消可吞咽入消化道化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部注意病史询问和局部检查检查3、排除、排除进食引起黑便进食引起黑便:如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、 含铁剂含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立诊断的确立26与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化

7、道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。 病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠, 欲排大便欲排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀多不成形稀多不成形 成形成形,无血块无血块. 大量出血时可有血块大量出血时可有血块27失血量估计28失血量估计失血量估计29治治 疗疗 30

8、301.1.一般抢救措施一般抢救措施2.2.积极补充血容量积极补充血容量3.3.止血措施止血措施食管胃底静脉食管胃底静脉破裂止血破裂止血消化性溃疡及其消化性溃疡及其他病因导致出血他病因导致出血治疗治疗31治治 疗疗一、补充血容量一、补充血容量二、止血措施二、止血措施（一）药物止血（一）药物止血（二）器械止血：（二）器械止血：三腔二囊管、内镜下止血三腔二囊管、内镜下止血32（一）补充血容量（一）补充血容量1、积极、积极补充血容量补充血容量 立即配血、大号针静脉输液立即配血、大号针静脉输液2、输液、输液开始宜快开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补

9、充血容量。糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应、应尽早输血尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于最好保持血红蛋白不低于90100g/l。4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；33（二）止血措施（二）止血措施1消化性溃疡及其他所致的出血的止血措施消化性溃疡及其他所致的出血的止血措施 （1）药物止血：抑制胃酸分泌的药物：）药物止血：抑制胃酸分泌的药物：适适用消化性溃用消化性溃疡疡或急性胃粘膜损害或急性胃粘膜损害等等引起的出引起的出血。血。（2）内镜治疗：在内镜直视下）内镜治疗：在内镜直视下对出血灶喷

10、洒对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。（3）手术治疗手术治疗 手术目的是控制出血，根据病手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。情对病变部位作彻底的手术治疗。（4）介入治疗）介入治疗34（二）止血措施（二）止血措施2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 （1）药物止血：垂体后叶素、）药物止血：垂体后叶素、生长抑素生长抑素等。等。1）垂体后叶素（血管加压素）：）垂体后叶素（血管加压素）：有冠心病者禁忌使用有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到

11、降低门静脉及侧枝循环压力的目的门静脉及侧枝循环压力的目的。2）生长抑素生长抑素：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用血病人。目前临床上常用14肽天然肽天然生长抑素生长抑素。 35（2）三（四）腔二）三（四）腔二囊管压迫止囊管压迫止血血（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。在内镜直视下段。在内镜直视下注射硬化剂至曲张的注射硬化剂至曲张的食管静脉食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血达到止血及防止再出血等及防止再出血等效果。效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方）手术治疗：当大量出血

12、经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。静脉断流术或分流术等。 36（2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺吸入性肺炎炎,窒息窒息,食管粘膜坏食管粘膜坏死死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施37 三腔二囊管的应用38 三腔二囊管的应用39三腔二囊管的应用40（3）内镜治疗：）内镜治疗：硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬

13、化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定41套扎治疗套扎治疗42 套扎治疗套扎治疗43 硬化治疗44 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的

14、患者 介入治疗45 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。 介入治疗46（4）手术治疗外科手术外科手术o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效o应尽量避免应尽量避免如门静脉断流术或分流术等。如门静脉断流术或分流术等。返回授课内容47护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 体液不足体液不足 与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。 活动无耐力活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。因素有关。 有受伤的危险有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底

15、与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。入气管有关。 恐惧恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。与呕血、黑粪等因素有关。 潜在并发症：潜在并发症：失血性休克。失血性休克。4848密切观密切观察病情察病情三腔管三腔管护理护理49（一）病情观察（一）病情观察检测生命体征，观察有无失血性休克检测生命体征，观察有无失血性休克的先兆。的先兆。50（二）判断继续出血或再出血的表现（二）判断继续出血或再出血的表现1、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色由咖啡色转为鲜红色。由咖啡色转为鲜红色。2、休克表现经输血后未见好转、休

16、克表现经输血后未见好转3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。续或再次增高。51（三）输液、输血护理（三）输液、输血护理迅速建立静脉通道，立即配血。快速迅速建立静脉通道，立即配血。快速补充血容量，输液速度开始是宜快补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。免出现肺水肿。52（四）卧床休息 休息与体位：休息与体位： 大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐者头偏肢略抬高，以保

17、证脑部供血。呕吐者头偏向一侧。向一侧。53（五）饮食护理：少量出血可适当进食温凉少量出血可适当进食温凉流质流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应，并应少量多餐少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。后限制蛋白质和钠的摄入。54（六）心理护理（六）心理护理 观察病人的心理变化。观察病人的心理变化。 解答病人或家属的提问。解答病人或家属的提问。 帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情

18、绪，更好地配合治疗及护理。情绪，更好地配合治疗及护理。55（七）三（四）腔双气囊管压迫止血的护理（七）三（四）腔双气囊管压迫止血的护理插管前、时的护理：插管前仔细检查，确保食管引流插管前、时的护理：插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。抽尽囊内气体，分别作好标记备用。56置管护理：置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。液的颜色、量。2、定时冲洗胃腔，以清除积血，、定时冲洗胃腔，以清除积血，减少诱发肝性脑病。减少诱发肝性脑病。3、观察导

19、管留置期间，压迫、观察导管留置期间，压迫1224h，放气，放气1530min，并放松牵引。避免食，并放松牵引。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。4、当充气、当充气不足或破裂时，食管囊可上移，阻塞喉部可引起不足或破裂时，食管囊可上移，阻塞喉部可引起窒息，一旦发生，立即通知医生。窒息，一旦发生，立即通知医生。5、保持插管侧、保持插管侧鼻腔湿润，每天向鼻腔内滴鼻腔湿润，每天向鼻腔内滴3次液体石蜡，以保护次液体石蜡，以保护鼻粘膜。鼻粘膜。57 拔管护理：出血停止拔管护理：出血停止24h后，放松牵引，后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察抽出囊内气体，保留管

20、道继续观察24h，无，无再出血即可拨管。拔管前口服石蜡油再出血即可拨管。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。气囊压迫、轻巧，防止造成管壁的损伤。气囊压迫一般以一般以3-4日为限，仍有出血者可适当延长日为限，仍有出血者可适当延长。58健康指导健康指导 1.疾病预防指导：疾病预防指导： 注意饮食卫生和饮食的规律；注意饮食卫生和饮食的规律；进食营养丰富、易消化的实物；进食营养丰富、易消化的实物；避免粗糙、刺激、产气多的食物和饮料；避免粗糙、刺激、产气多的食物和饮料；戒烟戒酒；戒烟戒酒；生活有规律；生活有规律；在医生指

21、导下用药在医生指导下用药59健康指导健康指导 2.疾病知识指导：疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。时就诊。60 3.病情检测指导病情检测指导 病人及家属应该学会早识别出血的征象及病人及家属应该学会早识别出血的征象及应急措施。持续出血或反复出血的主要相应急措施。持续出血或反复出血的主要相关因素为：关因素为：60y以上的老年

22、人；伴有严重疾以上的老年人；伴有严重疾患，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管患，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；内镜下管胃底静脉曲张破裂导致的出血；内镜下见暴漏血管或活动性出血的消化性溃疡。见暴漏血管或活动性出血的消化性溃疡。61628.患者，男性，患者，男性，65岁。肝硬化病史岁。肝硬化病史8年，晨起无明显年，晨起无明显诱因呕吐咖啡色液体诱因呕吐咖啡色液体3次，量约次，量约1200ml， 伴头晕、伴头晕、乏力、冷汗、口渴，查体：体温乏力、冷汗、口渴，查体：体温36.8，脉搏，脉搏120次次/分

23、，呼吸分，呼吸22次次/分，血压分，血压80/50mmHg。该患者首。该患者首要的治疗措施是（要的治疗措施是（2012）A.三腔管压迫止血三腔管压迫止血 B.补充血容量补充血容量C.手术治疗手术治疗D.生长抑素治疗生长抑素治疗 8上消化道大量出血的最常见病因是（上消化道大量出血的最常见病因是（2012）A食道、胃底静脉曲张破裂食道、胃底静脉曲张破裂B消化性溃疡消化性溃疡C急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害D胃癌胃癌638.上消化道出血病因诊断的首选检查方法为上消化道出血病因诊断的首选检查方法为A（2010）A.胃镜检查胃镜检查 B.X线钡餐造影线钡餐造影C.选择性动脉造影选择性动脉造影D.腹部腹部B

24、超超7患者，男性，患者，男性，40岁，肝硬化岁，肝硬化10余年，今晨呕吐大余年，今晨呕吐大量咖啡样物。下列抢救措施中错误的是量咖啡样物。下列抢救措施中错误的是B（2010）A立即开放静脉、配血立即开放静脉、配血B输入大量库存血输入大量库存血C监测生命体征监测生命体征D记录记录24小时出入量小时出入量648患者，男性，患者，男性，50岁，肝硬化岁，肝硬化5年，今晨排黑便一年，今晨排黑便一次。估计该患者消化道出血量约为次。估计该患者消化道出血量约为C（2010）A510mlB1530mlC5070mlD100150ml7.肝硬化食道、胃底静脉曲张破裂出血患者，放置三肝硬化食道、胃底静脉曲张破裂出血患者，放置三(四四)腔管后放气的间隔时间为腔管后放气的间隔时间为C（2011