（优质课件）上消化道出血病例分析

1、 病例摘要病例摘要 患者患者*，男性，男性，38岁，已婚，干部，家住本市岁，已婚，干部，家住本市长阳路长阳路37弄弄8号号506室室, 因因“反复黑便反复黑便10余年，再发余年，再发伴呕血伴呕血3天天”，于，于2000年年7月月23日急诊入院。日急诊入院。 现病史：现病史： 患者缘于患者缘于10余年前，无明显诱因，感余年前，无明显诱因，感上腹部饥饿性疼痛，未予注意，上腹部饥饿性疼痛，未予注意，3 天后发现黑便，天后发现黑便，量中等，不成形，共量中等，不成形，共4次，无呕血，伴有心慌，出次，无呕血，伴有心慌，出冷汗，无昏厥。急诊曾显示：冷汗，无昏厥。急诊曾显示：“十二指肠球部前壁十二指肠球部前壁

2、溃疡，伴渗血。溃疡，伴渗血。”入院治疗后好转。在以后入院治疗后好转。在以后10年中，年中，共有共有6次类似发作，均能治愈。平时仍有上腹部疼次类似发作，均能治愈。平时仍有上腹部疼痛，饥饿时明显。间断服用洛塞克、法莫替丁等药痛，饥饿时明显。间断服用洛塞克、法莫替丁等药物物1 3天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出冷汗，呕出咖啡色液体约冷汗，呕出咖啡色液体约400ml，并出，并出现黑色稀便现黑色稀便2次，量约次，量约1000克，站起时头克，站起时头昏明显。即至本院急诊。当时测心率昏明显。即至本院急诊。当时测心率102次次/分，分，BP 90/70mmHg，Hb124克

3、克/L，给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡1.5x2.0cm，周围水肿，有血痂。行硬化，周围水肿，有血痂。行硬化剂治疗。于剂治疗。于2000年年7月月23日急诊入院。发日急诊入院。发病以来无发热，无腹痛，小便正常，体病以来无发热，无腹痛，小便正常，体重无减轻。重无减轻。 2 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术及药物过敏史，预防接种史随社会。手术及药物过敏史，预防接种史随社会。 个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认个人史：生于原籍，否认长期外地

4、居住史，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，爱人及子女均体健。疫区疫水接触史，适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病病史，父母均体健。家族史：否认家族性遗传病病史，父母均体健。 体格检查：发育正常，营养欠佳，贫血貌。全身体格检查：发育正常，营养欠佳，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，无血管蜘蛛痣及肝掌，全身淋巴结皮肤黏膜无黄染，无血管蜘蛛痣及肝掌，全身淋巴结未触及肿大。未触及肿大。 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。 唇唇稍苍白稍苍白 。颈对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈静。颈对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。脉无怒张。 心肺无异常体症。腹部平软，未见肠

5、型心肺无异常体症。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。Murphy（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常5次次/分。分。脊柱四肢无异常。肾区无叩击痛。病理反射未引出脊柱四肢无异常。肾区无叩击痛。病理反射未引出。3 上消化道出血的诊内镜治上消化道出血的诊内镜治疗疗（病例讨论）（病例讨论）4 定义定义 指屈氏指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道出血）韧带以上的消化道出血5 6 上消化道出血的病史书写要点上消化道出血的病史书写要点 主诉与现病史对应主诉与现病史对应 对以前发作的小结对以前发作

6、的小结 着重对症状和体征的描述着重对症状和体征的描述 体现鉴别诊断体现鉴别诊断7 临床表现临床表现 ( (一一) )呕血和黑便呕血和黑便 呕血和黑便的特点呕血和黑便的特点 ( (二二) )失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关。其程度与出血量和速度有关。 失血性休克有哪些症状和体征失血性休克有哪些症状和体征 ( (三三) )发热发热 多不超过多不超过 38.538.5，可，可 3 35 5 天天 ( (四四) )氮质血症氮质血症 血中尿素氮升高血中尿素氮升高8 实验室检查实验室检查失血性贫血、白分可升高失血性贫血、白分可升高血肌肝、尿素氮可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潜

7、血阳性大便潜血阳性9 诊断包括以下五个部分诊断包括以下五个部分 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上还是下消化道出血是上还是下消化道出血 原发病诊断原发病诊断 出血量估计出血量估计 是否还有活动性出血是否还有活动性出血10 是否有消化道出血是否有消化道出血1.1.所有黑便都是消化道出血？所有黑便都是消化道出血？2.2.没有黑便或呕血就一定没有消化道没有黑便或呕血就一定没有消化道 出血吗？出血吗？3.3.是呕血还是咯血？是呕血还是咯血？是上还是下消化道出血是上还是下消化道出血1.1. 呕血：一定是上消化道出血呕血：一定是上消化道出血2.2. 黑便：上消化道出血可能性大黑便：上消化道出血可能性大

8、3.3. 血便：下消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大11 原发病诊断原发病诊断 1. 1.病史、症状和体征病史、症状和体征 2. 2.内镜检查内镜检查 3. 3.X X 线钡餐检查线钡餐检查 4. 4.选择性动脉造影选择性动脉造影 5. 5.其他其他12 病因病因( (一一) )消化性溃疡消化性溃疡( (二二) )急性胃粘膜病变和应激性溃疡急性胃粘膜病变和应激性溃疡( (三三) )食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张( (四四) )肿瘤肿瘤( (五五) )其他上消化道和全身性疾病其他上消化道和全身性疾病13 14 15 16 17 18 出血量估计出血量估计： 出血量出血量 血压血压 脉

9、搏脉搏 症状症状 （mlml） （BPBP） （P P） 400 400 无变化无变化 乏力、头昏乏力、头昏400-800 P400-800 P 但但 100800-1200 P100 次次/ /分分 BP BP或或 体位性低血压体位性低血压 脉压差缩小脉压差缩小 12001200 BPBP 休克表现休克表现19 出血后症状和体征的改变与出血量、出血后症状和体征的改变与出血量、 速度均有关速度均有关大便潜血大便潜血（+ +） 出血量出血量5ml/5ml/天天柏油样便柏油样便 60ml/60ml/天天呕血、胃内积血呕血、胃内积血250-300ml250-300ml血红蛋白血红蛋白（HbHb）与出

10、血量的关系）与出血量的关系20 活动性出血征象活动性出血征象1.1.患者又有失血症状患者又有失血症状2.2.呕血或黑便变稀、次数增多呕血或黑便变稀、次数增多 3. 3.肠鸣音活跃肠鸣音活跃 4. 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5. 5.HbHb、HCTHCT 持续下降持续下降 6. 6.中心静脉压波动不稳定中心静脉压波动不稳定 7. 7.如不能确定，可插胃管观察，或行如不能确定，可插胃管观察，或行 急诊内镜检查急诊内镜检查21 治疗治疗( (一一) ) 一般急救措施一般急救措施( (二二) ) 积极补充血容量积极补充血容量( (三三) ) 止血措施止血措施 1.

11、 1.药物治疗药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血2.2.三腔二囊管压迫止血注意事项三腔二囊管压迫止血注意事项3.3.内镜下止血内镜下止血（四）手术指征（四）手术指征22 消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗 抑酸剂抑酸剂 首选首选 质子泵阻断剂质子泵阻断剂 H2受体阻断剂受体阻断剂 口服止血药口服止血药 其他止血药其他止血药23 食管静脉曲张破裂出血的食管静脉曲张破裂出血的药物治疗药物治疗 垂体后叶素垂体后叶素 生长抑素生长抑素 扩血管药扩血管药24 消化道出血的内镜治疗25 内镜治疗的方法（一）物理方法1. 压迫法2. 钳夹法3. 电凝法4. 微波法5. 热凝头法6. 激光法7. 套扎法26 内镜治疗的方法（二）化学方法1 硬化剂注射法2 酒精注射法3 盐水注射法4 喷洒凝血或缩血管药5 组织胶（Histoacryl）27 常见病因内镜治疗方法的选择（一） 食管静脉