医学交流课件：无创呼吸机的临床应用

1、无创呼吸机的临床应用 为什么要选择无创通气 It has the advantage that it can be applied intermittently, avoids the need for sedation, and allows the patient to eat, drink and talk. The incidence of nosocomial pneumonia during NIV is lower than in intubated patients. Non-invasive ventilation has the additional advantage t

2、hat it can be used with success outside the intensive care unit (ICU), thereby reducing the demand on ICU beds. 无创正压通气治疗成功的关键点 Keys to the success of NPPV and to improving clinical outcomes of patients with acute respiratory failure are careful patient selection and a well designed clinical protocol

3、 because failure of NPPV only delays potentially more definitive therapy with invasive ventilation. Thorax.2001;56:708-712 疾病疾病建议建议 哮喘持续状态虽然有研究显示NIV能减少呼吸功和改善 血气，但不推荐对该类患者试用无创通气 COPD急性加重期对于严重患者而言，无创与有创疗效相当 。早期试用无创失败不会增加患者死亡率 COPD稳定期有效减少加重的严重程度，改善生活质量 神经肌肉疾病不推荐在疾病的急性期使用无创通气，然 而在疾病的发展过程中无创能有效降低呼 吸负荷 阻塞

4、性呼吸睡眠暂停综合征无创通气的绝对指征 无创通气的适应症 无创通气的适应症 疾病疾病推荐意见推荐意见 免疫抑制状态无创通气能降低VAP的发生率，故首选 急性心源性肺水肿强烈推荐，然而，如果患者在经过一小 时治疗五改善后立即更换有创 重症肺炎虽然无创能降低呼吸功，但不利于痰液 引流和氧气弥散，不推荐首选 ARDS氧合指数小于150毫米功能者不推荐 ，如果双肺渗出不明显、氧和指数大于 200mmHg首选无创 外科术后首选无创 创伤首选无创，尽早使用 Protocol For NIV Use In Acute Respiratory Failure 步骤步骤1 患者选择患者选择 步骤2 初始评估并设

5、定治疗目标 病史、诊断、疾病的严重程度（SAPS II score greater than 34） 步骤3 3.1设置参数 OSA患者最初EPAP设定为呼吸肌能设定的最小值，其他患 者设置为5厘米水柱，如果患者低氧血症不能纠正可逐步增加。IPAP最初设定 为8厘米水柱，根据患者的耐受程度、呼吸频率等参数，逐渐调节以达到最大 同步化，满足SpO2between 88%-90% 。3.2. 对于对气流要求不严格或者轻 度低氧血症或者可以使用鼻罩，而如果患者不能自觉用鼻腔呼吸或者缺氧比较 严重者建议用面罩。甚至全面罩 步骤4 监测 4.1 患者甚至、呼吸节律、呼吸肌参与程度、有无出汗、自觉症状 情

6、况。4.2 血流动力学参数。4.3 血气分析 如果患者呼吸节律等明显改变，则 治疗一小时后复查血气，如有以下指标立即改为有创（pH7.2 GCS11分） 步骤5 调节 5-20分钟做一次调节，调节达到的目标为氧分压55毫米汞柱以上 ，二氧化碳分压逐步下降过程，但IPAP不要超过25厘米水柱。 问题及解决办法 患者不能耐受及幽闭恐惧综合征 患者能耐受，但不能达到治疗目标 1 潮气量尚可，但二氧化碳分压得不到改善 2 IPAP值已经设置较大，但潮气量不能满足需要，尤其对于COPD患者 撤离正压通气时无创通气的使用时机 如何撤离无创通气 患者不能耐受及幽闭恐惧综合征 爱与耐心是世界进步的希望-罗曼

7、罗兰 记住，记住，对这个世界要有耐心-魔兽世界 矮人语 患者不能耐受和幽闭恐惧综合征 依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使 机器计算的呼吸机器计算的呼吸基线基线严重飘移。当患者带机呼吸严重飘移。当患者带机呼吸 时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同不同 步步，使患者无法忍受，使患者无法忍受 正确正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间 ，然后开机接管路，然后开机接管路 10 患者不能耐受及幽闭恐惧综合征 压力上升时间（rise time），指施加于气道开口处的压力由

8、 EPAP上升至IPAP所需的时间，并不是指吸气时间，其与吸气时 间总和为吸气相时间。对于初始流速要求高的患者（如 COPD)建议将压力上升时间设定在100毫秒左右，而对于需要 气体在肺内重新分布的患者建议设定在200毫秒以上，但要注意 ，设定过高有导致早期空气饥饿可能。 无创呼吸机吸气相向呼气相的切换为流速切换 如果患者仍不能配合可以镇静吗？ 患者潮气量理想的情况下二氧化碳得不到改善 甚至恶化的原因分析 肺分钟通气量不等于肺泡分钟通气量 慢性阻塞性肺病患者解剖无效腔增大（肺泡扩大，导致包绕肺泡 周围的血管闭塞），对策：尽量延长呼气时间后增加呼吸频率。 面罩内二氧化碳被重复吸收 与有创机显著不

9、同的是：无创机经过鼻与有创机显著不同的是：无创机经过鼻/面罩给患者供气。随压力的高低面罩给患者供气。随压力的高低 变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象，产生的空间收缩现象，产生的空间 差值没有进入患者肺内但会被机器计算到差值没有进入患者肺内但会被机器计算到“潮气量潮气量”里，所以机器显示的里，所以机器显示的 潮气量为潮气量为“假潮气量假潮气量”。另外面罩增加。另外面罩增加解剖死腔及重复呼吸解剖死腔及重复呼吸，能进行气体，能进行气体 交换的量比机器监测出的潮气量要小得多。交换的量比机器监测出的潮气量要小得多。 正确方法：目前缺乏对正确方法

10、：目前缺乏对“假潮气量假潮气量”的估算研究。使用无创时，可在机器的估算研究。使用无创时，可在机器 监测潮气量基础上增加一定水平为参照值，重点观察患者的改善情况。监测潮气量基础上增加一定水平为参照值，重点观察患者的改善情况。 16 二氧化碳降低不理想二氧化碳降低不理想重复吸收重复吸收 面罩/呼气端口设置： 设置合适的面罩和呼吸端口可以测定完整的漏气数据以及精确 的潮气量和分钟通气量 呼气口测试： 当呼气口选择PEV（平台漏气阀）或“其它”时，需进行呼气口 测试 增加面罩漏气能降增加面罩漏气能降CO2 吗？吗？ 控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（控制漏气对患者舒适度以及无

11、创通气疗效至关重要，除了有意漏气（ intended leak-排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减 少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气 通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而 不会发生重复呼吸不会发生重复呼吸 现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量 ，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏，甚至在面罩上人为开孔或者认为

12、漏气多少无关紧要，而任由大量漏 气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。 漏气有很多危害可以直接导致漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败无创通气治疗失败 面罩漏气阀漏气量和压力的关系面罩漏气阀漏气量和压力的关系 ：SOMMOplus (Weinmann, Hamburg, Germany)； ：Comfort Full (Respironics, Nantes, France)； ：Mirage Activa Large (ResMed, Saint Priest, France)；：IQ 50293 (Breas, Saint Priest,

13、 France)； ：Flexifit 407 (Fisher 35: 627636 22 多大有意漏气可以避免重复呼吸？多大有意漏气可以避免重复呼吸？ n 国外有专门研究证实只要漏气量超过国外有专门研究证实只要漏气量超过22升升/分就可以避免重复呼吸分就可以避免重复呼吸 n 实际上通过实际上通过推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。Vt除除 以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排 气量），气量）， 22升升/分相当于分相当于370 mL/s n 另外，由于无

14、创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面另外，由于无创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面 部之间的漏气）部之间的漏气） 都没有，实际漏气量通常都超过都没有，实际漏气量通常都超过22升升/分。从上图看分。从上图看 出在出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在压力时，大部分面罩漏气量都在20升升/分以上，所以根本分以上，所以根本 就不用担心会出现重复呼吸就不用担心会出现重复呼吸 氧气接入位置 氧气接入点对治疗的影响 氧气注入点离面罩较远，同一吸氧流量下，患者的血氧饱和度越高 ；达到相同的血氧饱和度所需的氧流量越低。如果氧气注入点置于 面罩之上，更利于排出二氧化碳，对高碳酸血

15、症和通气状况有一定 改善趋势。 原因 1.呼气阀在面罩上，如果氧气注入点也在面罩，无疑，氧气更易 被漏出；如果患者呼吸急促，意味着很多的氧气将被随呼出气 流漏出。 2.如果将氧气注入点置于管路上，则给空气氧气混合留下时间 ，注入点离呼气阀越远，也就是说离面罩越远，氧浓度显然越 高。所以，对于急性低氧型呼吸衰竭，尽量选取氧气注入点在 呼吸机出气口，远离面罩，更易纠正低氧血症。将氧气注入点 接在面罩上，无疑对高二氧化碳血症的患者有益，因为将对面 罩的死腔气体形成冲洗效应，避免co2重复呼吸！ 压力水平已经够大，但潮气量不理想 有效的有效的IPAP-EPAP的差值是决定有效潮气量的关键，的差值是决定

16、有效潮气量的关键，II型呼吸型呼吸 衰竭一般来说差值应在衰竭一般来说差值应在10cmH2O以上以上 患者因素：漏气、气管严重痉挛、静默肺、气道内分泌物太多患者因素：漏气、气管严重痉挛、静默肺、气道内分泌物太多 呼气触发灵敏度问题呼气触发灵敏度问题 呼吸呼吸机的性能问题：机的性能问题：触发延迟、无效触发触发延迟、无效触发 还可能有其他因素吗？ 1 COPD患者动态肺过度充气的存在导致功能残气量显著减少 ，此时试图维持正常潮气量是不准确的，对策：调高EPAP，延 长呼气时间前提下增加呼吸频率 2 合并有中枢性呼吸睡眠暂停的患者，当患者睡眠时无自主触发 ，仅靠压力作用强行将气体压力面罩内，此时面罩内气体形成 湍流，对策：唤醒、增加IPAP或者建立人工气道 AVAPS模式：平均容量保证压力支持模式，此模式可以设 置目标潮气量，呼吸机自动从设置的最大、最小压力之间 选择一个合适的值来达到预设潮气量。 同S/T模式一样，如果患者在频率设置确定的间隔内不能 触发呼吸，呼吸机将利用设置吸气时间触发强制呼吸 拔管后序贯无创的时机 程序化撤离无创 评估 1 呼吸频率小于30次每分 2 心率小于110次每分 3 代偿后ph值大于7.35 4 GCS大于13分 程