营养膳食调查表

1、。营养膳食调查表一、基本调查编号：姓名：性别：年龄：身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。联系电话：家庭住址：二：膳食调查、经常食用的主食是：A. 大米B. 面食C. 粗粮D. 薯类E. 其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A. 叶菜B. 根茎C. 瓜茄D. 鲜豆E. 菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量： A. 小于 200 克 B.300 克 C.400 克 D.500 克 E. 大于 500 克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A. 猪肉B. 牛肉C.羊肉D. 内脏E. 其它：较喜欢的畜产品：食用畜

2、产品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次。其他：（），（）次周，约（）克次；（），（）次周，约（）克次；5、经常食用的禽产品是：A. 鸡肉B. 鸭肉C.鹅肉D. 内脏E. 其它：较喜欢的禽产品：食用禽产品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次。6、经常食用的水产品是：A. 海鱼B. 河鱼C. 虾D. 贝壳类E. 其它：较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次。1。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次；其他：（），（ ）次周，约（）克次；（），（）次周，约（）克次；8、每天食用奶类的量：A. 鲜奶B. 酸奶C.低脂奶粉 D

3、. 全脂奶粉 E. 其它：食用奶类的频率（）次天，以（）为主，约（）毫升次；其他：（），（）次周，约（）毫升次；（），（）次周，约（）毫升次；9、每周食用蛋类的频率：（）次周，以（）为主 , 约（）克次；10、每天饮水量（250 毫升）： A. 杯B. 杯C. 杯D. 杯以上11. 每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A. 菜油B. 豆油 C. 花生色拉油 D. 大豆色拉油E. 调和油F. 葵花子油G. 其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排： A. 不吃B.在外面凑合吃 B. 在家中简单吃 C. 在家中吃得较丰盛早餐如何搭配：A. 稀饭B. 米饭C. 牛奶D.豆浆F. 水果E.

4、 鸡蛋F. 粗杂粮 G. 馒头 H. 面条 I.蔬菜 J. 其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A. 以荤为主B. 荤素各半C. 以素为主 D. 不吃素菜E. 全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A. 按时B. 基本按时C. 很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A. 早餐B. 中餐C. 晚餐19、经常加餐吗？是（），否（），（）次周。20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。21、是否饮酒？是（），否（）；（）次 / 周，（）毫升 / 次，（）酒。22、是否

5、经常食用如下食品：A. 油炸食品B. 烟熏食品C. 腌腊食品D. 饼干E. 膨化类食品F. 快餐G. 方便面H. 火腿肠I. 碳酸饮料23、经常使用的烹调方法：A. 煎炸 B. 烧煮 C. 炖煨 D. 滑炒 E. 熏烤 F. 其它：24、每餐就餐时间：A. 5 分钟B.5-10分钟C.10-20 分钟D.20-30 分钟E.30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。26、你如何调节自己的饮食A. 随心所欲B. 家人安排C. 自己合理控制D. 仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A. 全知道B. 基本知道C. 知道较少D. 不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A

6、. 听之任之B. 和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（）否（）。三、疾病调查。2。1、是否有高血压：是（）否（），（） mm Hg，是（）否（）服药，是（ ）否（）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（）否（），总胆固醇 T-CHOL ()mmol L，甘油三酯 TG（） mmol L，是（ ）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（）否（）， GLU葡萄糖（） mmoL/L，是（ ）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（）否（）， 是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理 。5、是否有痛风：是（）否（）， 是（）否（ ）服药，是（）否（）在饮食调理。6、是否有其它慢性病（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理 。7、每周运动几次：（）次 / 周，（）运动，（）时间。8、是否接受疾病饮食调理