生理课病例分析-

1、生理课病例分析-糖尿病组员：任聪颖 石婷婷 宋城欣苏秋雨 孙玉玲唐 节 田林巧病例一现年现年45岁的王先生就职于北京某研究机构，工作一番风顺，岁的王先生就职于北京某研究机构，工作一番风顺，家庭也和和美美。研究工作之余，带着妻子儿子开车兜兜家庭也和和美美。研究工作之余，带着妻子儿子开车兜兜风，购购物，要不就和研究所的其他老师游游泳，跑跑步，风，购购物，要不就和研究所的其他老师游游泳，跑跑步，生活中总是欢声笑语。生活中总是欢声笑语。 可就在两年前，王先生体型消瘦，可就在两年前，王先生体型消瘦，常感疲乏；尿频，烦渴，饮水量增加，饭量增大，餐后常感疲乏；尿频，烦渴，饮水量增加，饭量增大，餐后23小时即

2、感饥饿。小时即感饥饿。查：血压：查：血压：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心脏浊音界无扩大，心率性啰音，心脏浊音界无扩大，心率84次次/分，心音低钝，心分，心音低钝，心律整齐，未闻及杂音。肝、脾肋下触不及，双下肢无水肿。律整齐，未闻及杂音。肝、脾肋下触不及，双下肢无水肿。空腹血糖：空腹血糖：23.6mmol/L（正常值（正常值3.9-6.1mmol/L），餐后），餐后2小时血糖：小时血糖：29.5 mmol/L（正常值（正常值3.9-7.8mmol/L）。尿）。尿糖（糖（+）（正常尿糖为阴性）。）（正常尿糖为阴性）。诊断：糖尿病诊断：糖尿病1

3、.为何患者的血糖和尿糖会明显增高？为何患者的血糖和尿糖会明显增高？ （1）血糖增高的原因：糖尿病患者体内缺乏胰岛素或者胰）血糖增高的原因：糖尿病患者体内缺乏胰岛素或者胰岛素量不够或者活性偏低，导致血液中的葡萄糖无法为机岛素量不够或者活性偏低，导致血液中的葡萄糖无法为机体提供能量，遗留在血液里使血糖浓度升高。机体无法获体提供能量，遗留在血液里使血糖浓度升高。机体无法获取能量，细胞持续缺乏能量，产生饥饿感，糖尿病患者会取能量，细胞持续缺乏能量，产生饥饿感，糖尿病患者会出现多食的现象，也会导致血糖保持高浓度。出现多食的现象，也会导致血糖保持高浓度。 （2） 尿糖增高的原因：正常人肾小管可将肾小球滤液

4、中尿糖增高的原因：正常人肾小管可将肾小球滤液中的葡萄糖绝大部分重吸收回血液中，尿中只有极微量的葡的葡萄糖绝大部分重吸收回血液中，尿中只有极微量的葡萄糖，一般方法检查不出来，所以正常人尿糖检测是阴性萄糖，一般方法检查不出来，所以正常人尿糖检测是阴性的。但是肾小管对葡萄糖的吸收能力是有限的，当血糖浓的。但是肾小管对葡萄糖的吸收能力是有限的，当血糖浓度超过肾小管对葡萄糖重吸收最大能力时，就有一些葡萄度超过肾小管对葡萄糖重吸收最大能力时，就有一些葡萄糖不能再被吸收回来而随尿液排出，这样就出现了糖尿，糖不能再被吸收回来而随尿液排出，这样就出现了糖尿，也就是尿糖明显增高。血糖值越高，不能被重吸收的葡萄也就

5、是尿糖明显增高。血糖值越高，不能被重吸收的葡萄糖就越高，尿糖也就越高。糖就越高，尿糖也就越高。2.糖尿病的发病机制是什么？糖尿病的发病机制是什么？ 糖尿病（糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。质等一系列代谢紊乱综合征。 糖尿病主要分为糖尿病主要分为1型、型、2型糖尿

6、病。型糖尿病。1型糖尿病主要是由于患者自身型糖尿病主要是由于患者自身免疫系统的原因，使胰岛免疫系统的原因，使胰岛B细胞受到破坏，不能分泌胰岛素，导致血细胞受到破坏，不能分泌胰岛素，导致血液中胰岛素的水平极低甚至检测不到。液中胰岛素的水平极低甚至检测不到。2型糖尿病是最常见的糖尿病类型糖尿病是最常见的糖尿病类型，其主要发病机制不是胰岛素绝对缺乏，目前认为发病原因是胰岛型，其主要发病机制不是胰岛素绝对缺乏，目前认为发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在，其表现是不均一的，有的是以胰岛素抵

7、抗为主伴泌不足的合并存在，其表现是不均一的，有的是以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。发病与遗传因素及环境因素（多食、肥胖、体力活动减少）有抵抗。发病与遗传因素及环境因素（多食、肥胖、体力活动减少）有关，而与自身免疫系统紊乱无直接联系。关，而与自身免疫系统紊乱无直接联系。3.糖尿病患者为什么会出现饭量增加，饮水量增加、糖尿病患者为什么会出现饭量增加，饮水量增加、小便增加和消瘦（三多一少：多食、多饮、多小便增加和消瘦（三多一少：多食、多饮、多尿、体重减轻）？尿、体重减轻）？ 由于血糖增高，

8、对肌体各组织危害极大，人体为了保护自己，不得由于血糖增高，对肌体各组织危害极大，人体为了保护自己，不得不通过尿液来排除多余的糖分，所以就会出现糖尿。一般来说，尿糖不通过尿液来排除多余的糖分，所以就会出现糖尿。一般来说，尿糖越高，尿量越多，特别是夜尿多。这就是多尿的原因。越高，尿量越多，特别是夜尿多。这就是多尿的原因。 而多饮是多尿的结果，而不是多尿的原因，即是因为多尿才多饮而多饮是多尿的结果，而不是多尿的原因，即是因为多尿才多饮的。糖尿病患者每日排尿，再加上出汗、呼吸等消耗大量水分，细胞的。糖尿病患者每日排尿，再加上出汗、呼吸等消耗大量水分，细胞发生脱水，口渴中枢受到刺激，口腔干燥，烦渴而多饮

9、。这就是多饮发生脱水，口渴中枢受到刺激，口腔干燥，烦渴而多饮。这就是多饮的原因。的原因。 大量糖随尿排出体外，而糖是供给能量最重要的物质，身体得不大量糖随尿排出体外，而糖是供给能量最重要的物质，身体得不到足够的能量，特别是饱食中枢到足够的能量，特别是饱食中枢下丘脑得不到足够的信号，所以下丘脑得不到足够的信号，所以感到饥饿，总想吃东西。这就是多食的原因。感到饥饿，总想吃东西。这就是多食的原因。 由于胰岛素的缺乏或者活性不够，身体得不到足够的糖，细胞熔由于胰岛素的缺乏或者活性不够，身体得不到足够的糖，细胞熔炉缺少燃料，就燃烧体内的脂肪来应急，脂肪分解代谢亢进，蛋白质炉缺少燃料，就燃烧体内的脂肪来应

10、急，脂肪分解代谢亢进，蛋白质代谢负平衡，肌肉日渐消瘦，体重减轻，疲乏无力。这就是体重减轻代谢负平衡，肌肉日渐消瘦，体重减轻，疲乏无力。这就是体重减轻的原因。的原因。4.糖尿病治疗的原则是什么？糖尿病治疗的原则是什么？ 糖尿病治疗的原则要进行严格的糖尿病控制，并且要做到早诊断、早治疗，延糖尿病治疗的原则要进行严格的糖尿病控制，并且要做到早诊断、早治疗，延缓和预防糖尿病并发症的发生和发展。糖尿病治疗内容包括糖尿病教育、饮食缓和预防糖尿病并发症的发生和发展。糖尿病治疗内容包括糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗以及糖尿病监测。疗法、运动疗法、药物治疗以及糖尿病监测。糖尿病教育：看书、听课糖尿病教

11、育：看书、听课运动疗法：以耗氧式为主，不主张等长时运动。每天坚持规律性运动！运动疗法：以耗氧式为主，不主张等长时运动。每天坚持规律性运动！药物治疗：运用适当的抗糖尿病药物，主要包括促胰岛分泌剂和抗高血糖药。药物治疗：运用适当的抗糖尿病药物，主要包括促胰岛分泌剂和抗高血糖药。糖尿病监测：包括症状监测、代谢控制指标检测、慢性并发症监测以及基本的糖尿病监测：包括症状监测、代谢控制指标检测、慢性并发症监测以及基本的血压、体重腰围臀围等监测！血压、体重腰围臀围等监测！饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必

12、不可少的措施。糖尿病饮食治疗原则：必不可少的措施。糖尿病饮食治疗原则：个体化，制定治疗计划时除了考虑个体化，制定治疗计划时除了考虑一般原则外还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、并一般原则外还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、并发症以及个人饮食的喜好。对于年轻的发症以及个人饮食的喜好。对于年轻的型糖尿病患者，供给合适的能量和营型糖尿病患者，供给合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，并使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。对养来确保正常的生长和发育，并使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。对于年轻的于年轻的型糖尿病患者，供给合适的能量和营养来确保正常的生长

13、和发育，型糖尿病患者，供给合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，减少胰岛素抵抗，助其养成良好地饮食习惯，并使饮食治疗和药物治疗、运动减少胰岛素抵抗，助其养成良好地饮食习惯，并使饮食治疗和药物治疗、运动得到配合。得到配合。控制每天的膳食总热量控制每天的膳食总热量鼓励患者多摄入复合碳水化合物（粮食）鼓励患者多摄入复合碳水化合物（粮食）及富含可溶性食物纤维素的食物。及富含可溶性食物纤维素的食物。蛋白质摄入不应超过其需要量，不多于总蛋白质摄入不应超过其需要量，不多于总量的量的15%限制饮酒以及限制食盐摄入量。食盐用量每天限制饮酒以及限制食盐摄入量。食盐用量每天6克以内克以内病例二王先生因王先生因“发

14、热发热2天伴神志不清天伴神志不清1小时小时”来急诊，原来急诊，原因是因为王先生自认为血糖控制得很好，而近因是因为王先生自认为血糖控制得很好，而近2周周未服用降糖药。查体：未服用降糖药。查体：T38.6，Bp85/50mmHg，R 36次次/分，分，HR90次次/分，神志不清，烦燥不安，脱分，神志不清，烦燥不安，脱水貌。急测血糖水貌。急测血糖39mmol/l，尿酮体，尿酮体+，血气：，血气：pH6.91（正常值：（正常值：pH7.357.45），），HCO3- 5mmol/L（正常值：（正常值：21 27mmol/L）电解质：血）电解质：血钾钾3.35mmol （3.55.5mmo1/L），），

15、Na+、Cl-、Ca2+ 正常。正常。5.上述表现，你考虑什么诊断？上述表现，你考虑什么诊断？ 立即开始补钾，头立即开始补钾，头24小时通过静脉输液每小时补钾约小时通过静脉输液每小时补钾约1320mmol/L；小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素；小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/(kgh)，血中浓度可达，血中浓度可达120U /ml，该浓度即可对酮体，该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血糖浓度。用生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血糖浓度。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显，尤其药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显，尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者

16、。是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。6.为什么糖尿病病人会产生酸中毒？为什么糖尿病病人会产生酸中毒？在生理状态下，体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物在生理状态下，体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物质的代谢处于神经内分泌系统的精确调控之下，保持着动质的代谢处于神经内分泌系统的精确调控之下，保持着动态平衡状态，胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促态平衡状态，胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。由于糖尿病病人的胰岛素分泌进合成、抑制分解的作用。由于糖尿病病人的胰岛素分泌不足，拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而促进了体内的不足，拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而促进了体内的

17、代谢分解，抑制合成，引起葡萄糖代谢紊乱，脂肪和蛋白代谢分解，抑制合成，引起葡萄糖代谢紊乱，脂肪和蛋白质的分解加速，合成受抑，脂肪动员增加，酮体生成增多，质的分解加速，合成受抑，脂肪动员增加，酮体生成增多，-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。7.糖尿病病人为何出现严重失水？糖尿病病人为何出现严重失水？ 糖尿病病人具有严重高血糖、高血酮并且各种酸性代谢产糖尿病病人具有严重高血糖、高血酮并且各种酸性代谢产物增加，由此引起渗透性利尿，丢失大量的水分。

18、而大量物增加，由此引起渗透性利尿，丢失大量的水分。而大量酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水胞内向细胞外转移引起细胞内失水8.出现电解质平衡紊乱出现电解质平衡紊乱-低血钾的原因？低血钾的原因？渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。胰岛恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用

19、不足，物质分解增加、合成减少，钾离子素作用不足，物质分解增加、合成减少，钾离子(K+)从细胞从细胞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时钾滞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时钾滞留以及钾从细胞内转移到细胞外，因此血钾浓度可正常甚或留以及钾从细胞内转移到细胞外，因此血钾浓度可正常甚或增高，掩盖体内严重缺钾。随着治疗过程中补充血容量增高，掩盖体内严重缺钾。随着治疗过程中补充血容量(稀释稀释作用作用)，尿量增加，钾排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛，尿量增加，钾排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使钾转入细胞内，可发生严重低血钾，诱发心律失常，甚素使钾转入细胞内，可发生严重低血钾，诱发心律失常，甚至心脏骤停至心脏骤停9、糖尿病病人为什么会出现中枢神经功能障糖尿病病人为什么会出现中枢神