5-吸入性肺炎的诊治

1、 吸入性肺炎吸入性肺炎 Aspiration Pneumonia科研指南教育内容内容1、吸入性肺炎的定义、吸入性肺炎的定义2、吸入性肺炎的流行病学、吸入性肺炎的流行病学3、危险因素、危险因素4、分类、分类5、吸入性肺炎的治疗要点、吸入性肺炎的治疗要点6、吸入性肺炎的预防、吸入性肺炎的预防科研指南教育定义定义 指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。吸道所导致肺部炎症。科研指南教育n误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程容物被吸入到呼吸道的过程n老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口老年人在睡

2、眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸咽分泌物的隐性误吸n正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能发生误吸的可能发生误吸n有意识障碍的患者在睡眠中有有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能的可能发生误吸发生误吸科研指南教育膈肌膈肌气管气管主动脉弓主动脉弓胃胃食管食管环咽肌环咽肌(上食道括约肌上食道括约肌)下咽括约肌下咽括约肌 气管、食道和胃气管、食道和胃科研指南教育吸入性肺炎吸入性肺炎(AP)的流行病学的流行病学n15%到到23%的的CAP是是APn病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3n是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因是神经疾病性吞

3、咽困难最常见的致死原因n老年人发病率高老年人发病率高n敬老院中敬老院中AP比例高比例高n值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671科研指南教育危险因素危险因素n吞咽困难吞咽困难n咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱n胃食管反流胃食管反流n口腔定植菌的负荷量大口腔定植菌的负荷量大n机体防御机制低下机体防御机制低下n气管插管拔出后气管插管拔出后n上气道塌陷上气道塌陷科研指南教育危险因素危险因素吞咽困难吞咽困难n10的的50岁以上的人主诉吞咽困难岁以上的人主诉吞咽困难n老年人口咽老年人口咽/食管功能紊乱食管功能紊乱-口咽部骨骼肌

4、强度和咀嚼功能下降-舌头对实物团块的控制作用减弱-上食管括约肌（UOS）压力减弱-咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加-吞咽起始的感觉阈值增加-吞咽后远端食管同步收缩显著增多n引起吞咽困难最常见的原因是中风引起吞咽困难最常见的原因是中风科研指南教育危险因素危险因素咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱n咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降n有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱n枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组

5、11. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7. 科研指南教育危险因素危险因素口咽定植菌的负荷量大口咽定植菌的负荷量大n唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要n抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因困难的常见原因n口腔或

6、牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性增加吸入性肺炎的危险性n严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）杆菌、金葡菌、酵母菌等）科研指南教育上呼吸道解剖及常见定植菌上呼吸道解剖及常见定植菌n草绿色链球菌草绿色链球菌n化脓性链球菌化脓性链球菌n肺炎链球菌肺炎链球菌n葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)n微球菌属微球菌属n奈瑟球菌属奈瑟球菌属n卡他莫拉菌卡他莫拉菌n嗜血杆菌属嗜血杆菌属n乳

7、酸杆菌属乳酸杆菌属n棒状杆菌属棒状杆菌属n专性厌氧菌专性厌氧菌n念珠菌属念珠菌属蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884科研指南教育危险因素危险因素机体防御机制下降机体防御机制下降n随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫

8、功能的下降n老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难道末端的病原微生物排除困难科研指南教育中风后吸入性肺炎中风后吸入性肺炎科研指南教育科研指南教育肺纤维化的硬皮病患者肺纤维化的硬皮病患者 64岁男性患者蜂房食管扩张科研指南教育外因性类脂质肺炎外因性类脂质肺炎 Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19科研指南教育误吸误吸(Aspiration)和吸入性肺炎和吸入性肺炎(AP)n误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道n吸入性吸入性(化学性化

9、学性)肺炎肺炎-Aspiration Pneumonitis (Mendelsons syndrome)-吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤n吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎-Aspiration Pneumonia-吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染n其他吸入综合症其他吸入综合症-肺脓肿-外源性类脂性肺炎-慢性间质纤维化-偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671科研指南教育吸入性肺炎当前的误区吸入性肺炎当前的误区n“不知道吸入性肺炎很常见不知道吸入性肺炎很常见”n不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎不

10、能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎n倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的n无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱n误解必须目睹误吸才能建立诊断误解必须目睹误吸才能建立诊断后后4条引自条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671科研指南教育疑有吞咽困难的临床征象疑有吞咽困难的临床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336n分泌物控制困难n流涎或食物从口中淌下n吞咽起始延迟n吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳n吞咽后嗓音湿润n执行吞

11、咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升n一口食物需多次吞咽n食物或液体从鼻中泄漏n口腔隐藏食物n进食频率缓慢或非常快n吃完饭的时间显著延长n吞咽时头颈部姿势异常n吞咽疼痛n口腔/咽喉感觉减弱科研指南教育医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查病原菌调查491612550102030405060G-肠杆菌肠杆菌厌氧菌厌氧菌金葡菌金葡菌混合感染混合感染病原菌比例病原菌比例(%)Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003科研指南教育厌氧菌在厌氧菌在VAP和和

12、AP中的作用中的作用n无作用论无作用论1-标本保护刷(PSB)取样-143例-仅1例小韦荣氏球菌(+)n有作用论有作用论2-标本保护刷(PSB)取样-130例-23%厌氧或厌氧+需氧菌-77%需氧菌-产黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭杆菌(17%), 和小韦荣氏球菌(12%).1. Marik PE,Careau P. Chest,1999, 178-832. Dore P, et al.Am J Respir Crit Care Med, 1996,153-1292-8科研指南教育抗生素对抗生素对550株临床厌氧菌株临床厌氧菌的体外敏感性的体外敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/

13、他唑巴坦放线菌属 9010010040100吉氏拟杆菌 8010010010085脆弱拟杆菌 84.695.396.910093.8卵形拟杆菌 8010093.3100100多形拟杆菌 77.51009510085单形拟杆菌 45959010085普通拟杆菌 76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌 78.394.810010089.1梭形杆菌属 701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemot

14、her, 2004, 48:10121016科研指南教育抗生素对抗生素对350株临床兼性厌氧菌株临床兼性厌氧菌的体外敏感性的体外敏感性环丙沙星 莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎肠球菌 3540302530粪肠球菌 7090806590弗劳地枸橼酸杆菌 90909010080产气肠杆菌 9010010010080阴沟肠杆菌 10010010010070大肠杆菌 10010010010090催产克雷白杆菌 10010010010090肺炎克雷伯杆菌 10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇异变形杆菌10010010010090Edmiston CE,

15、et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016科研指南教育化学性吸入性肺炎的诊断要点化学性吸入性肺炎的诊断要点（Aspiration Pneumonitis）n有较明显误吸病史有较明显误吸病史,如进餐时、饱餐后误吸，常有恶如进餐时、饱餐后误吸，常有恶心、呕吐症状心、呕吐症状n咳的痰中常有胃内容咳的痰中常有胃内容n呼吸困难严重呼吸困难严重n胸片中常有气道的浸润影胸片中常有气道的浸润影nBALF有异物有异物n抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好科研指南教育吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎的治疗肺炎的治疗

16、n肺灌洗肺灌洗: 全肺灌洗或肺段灌洗全肺灌洗或肺段灌洗n无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用科研指南教育吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎的治疗肺炎的治疗n皮质激素皮质激素-可减轻肺侵润-但延长住院时间-易于并发革兰阴性菌感染-不推荐用科研指南教育科研指南教育 科研指南教育感染性吸入性肺炎的诊断要点感染性吸入性肺炎的诊断要点（Aspiration Pneumonia）n多老年人、中风病史多老年人、中风病史n发热、咳嗽、咳脓痰发热、咳嗽、咳脓痰n胸片示弥漫性小结节阴影胸片示弥漫性小结节阴影nBALF无异物无异物n抗感染治疗有效抗感染治疗有效科研指南教育吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎的治疗肺炎的治疗n

17、青霉素和克林霉素不适于治疗青霉素和克林霉素不适于治疗APn建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西林等广谱抗生素林等广谱抗生素Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993;

18、19:279-84科研指南教育吸入性感染性肺炎的治疗吸入性感染性肺炎的治疗n严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案n按社区和院内感染指南治疗按社区和院内感染指南治疗n耐耐PG和克林霉素厌氧菌比例增加和克林霉素厌氧菌比例增加n新喹诺酮新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑用考虑用nBIPAP和和CPAP对神经病变导致上气道塌陷性吸对神经病变导致上气道塌陷性吸入性肺炎有效入性肺炎有效科研指南教育MAP 研究研究n一项多中心、前瞻性、随机非盲研究一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸

19、入性肺炎的疗效和安全性n莫西沙星组莫西沙星组 莫西沙星400 mg静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次n氨苄西林氨苄西林/舒巴坦组舒巴坦组 氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg， 口服每天两次BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld科研指南教育莫西沙星组对照组总计17/25（68%）16/26（62%）吸入性肺炎9/16（56%） 9/17（53%）肺脓肿7/8（88%）4/5（80%）吸入性肺炎合并肺脓肿1/1（100%） 3/4（75%）MAP 研究临床治愈率比较研究临床治愈率比较 （疗效评估人群）（疗效评估人群）BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld科研指南教育2003年年美国美国IDSA门诊起始治疗门诊起始治疗CAP患者参数建议选药既往身体健康既往身体健康最近未用抗生素最近未用抗生素一种大环酯或多西环素最近用过抗生素最近用过抗生素一